UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL

ENFERMERÍA

TEMA: PCE

CURSO: Enfermería en Materno Infantil II

CICLO: VI

DOCENTE: Lic. DIAZ VILLANUEVA, Edita

RESPONSABLE: GARCÍA SÁNCHEZ, Mayra Lisbeth

ALTAMIRANO AGUILAR, Katherine

SALDAÑA PEÑA, Juan

TAPIA PÉREZ, Luz Gisela

FARROÑAY AGUIRRE, Verania

MIRES VÁSQUEZ, Yoberlita.

CÓRDOVA GARCÍA, Yeimi Eunice.

SÁNCHEZ RAMOS, Elina Yoselin

 INTRODUCCIÓN

Como profesionales de enfermería, tenemos el deber de brindar un cuidado estandarizado

basado en evidencias científicas, tanto a la persona en sus diversas etapas, así como a las
familias y a la comunidad, para buscar el bienestar practicando en trato mable y
humanizado.
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la
práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados de una forma
estructurada, homogénea, lógica y sistemática, desarrollando cinco fases: valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
El presente proceso enfermero está orientado a brindar los cuidados de enfermería hacia
una gestante con tormenta tiroidea.

OBJETIVO

 Aplicación de un plan de cuidados de Enfermería para resolver los diagnósticos

medico de un Recién Nacido.
 CASO CLÍNICO

Producto del segundo embarazo de una mujer de 25 años de edad con antecedente de un
parto normal y un recién nacido sano; después de una gestación que cursó con control
prenatal adecuado, sin ninguna complicación, y de un parto a las cuarenta semanas a través
de una cesárea debido a una presentación de pelvis, se obtiene un recién nacido de sexo
femenino. El test de Apgar fue de 8/10 al minuto y 10/10 a los cinco minutos y el test de
Ballard correspondió a 38 semanas. La niña tuvo un peso de 3.700 gramos, una talla de 51
centímetros y un perímetro cefálico de 36 centímetros. Al ingreso en la Unidad de Recién
Nacidos se observó en el examen físico: fascies dismórfica con braquicefalia, hirsutismo,
implantación baja de cuero cabelludo, hipertelorismo, rotación posterior de los pabellones
auriculares, puente nasal amplio y paladar ojival. Por otra parte, en las extremidades se
apreciaron contracturas, camptodactilia y desviación en valgo del miembro inferior
izquierdo. En el examen neurológico se encontró motilidad disminuida e hipertonía
generalizada. Los reflejos de succión, búsqueda y prensión estaban ausentes; mientras que
el reflejo de Moro estaba disminuido, y sólo se apreciaba una contracción débil de los
deltoides. La paciente presenta dificultad respiratoria progresiva a expensas de tiraje
intercostal y quejido inconstante asociado con acidosis respiratoria, por lo que se realiza
intubación endotraqueal. Se observa, además, un gran componente hiper secretor con
abundantes secreciones mucopurulentas a través del tubo endotraqueal, por lo que se inicia
tratamiento antibiótico. Éste evoluciona lentamente hacia la mejoría, lo cual permite la
extubación al sexto día de vida. Sin embargo, tal evolución es tórpida y persisten las
secreciones seropurulentas y las desaturaciones frecuentes. Se realizan unos rayos X de
tórax y exámenes de sangre, que fueron compatibles con neumonía hospitalaria, por tal
razón se inicia nuevamente la antibioticoterapia, con mejoría parcial de la sintomatología.
Posteriormente, se encontraron episodios de bradicardia, cianosis e hipertonía generalizada,
asociados con nistagmus horizontal, los cuales fueron considerados como crisis
convulsivas. Un electroencefalograma mostró un trazado lento con algunos brotes de
aspecto paroxístico dentro de la gama alfa localizados en las regiones centro temporales del
hemisferio derecho. Se inicia manejo con fenobarbital. La paciente es valorada por
genética, que realiza un cariotipo cuyo resultado fue 46XX. Tiempo después presenta un
deterioro progresivo del estado general, con aumento de la dificultad respiratoria y mal
manejo de secreciones, episodios de apnea y desaturaciones frecuentes. La paciente fallece
a los 57 días de vida. No se puede realizar autopsia, por no ser autorizada por los padres.
I. VALORACIÓN

Para la valoración se aplicaron los métodos de observación, examen físico y análisis

documental de la historia clínica, transcribiendo esta información de la guía para
recolectar la información fue el formato de atención integral del adulto mayor,
elaborada, teniendo en cuenta los dominios propuestos por la NANDA 2018 -2020.

1.1. Historia de Salud de Enfermería

Datos Generales:

 Nombre : -----
 Fecha de nacimiento : 1994
 Edad : 27 años
 Sexo : Femenino
 Estado civil : Conviviente
 Ocupación : Sin ocupación
 Religión : Católica
 Procedencia : ---
 Cuidador principal :
II. DIAGNOSTICO

2.1. Priorización de diagnósticos de enfermería.

1. Patrón respiratorio ineficaz R/C expensas de tiraje intercostal E/P quejido

inconstante y acidosis respiratoria.
2. Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la Fc, ritmo o conducción
E/P bradicardia.
3. Deterioro del intercambio de gaseoso R/C perfusión, acumulo de secreciones
bronquiales E/P cianosis y/o disnea.

4. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de la vía aérea M/P
acumulación de abundantes secreciones.
5. Lactancia materna ineficaz R/C reflejo de succión débil del lactante E/P
incapacidad de coger el pecho materno.
6. Riesgo de aspiración R/C intubación endotraqueal.
 III. PLANIFICACIÓN

N DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS Y/O INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACIÓN

° ENFERMERÍA RESULTADOS ENFERMERÍA CIENTÍFICO
ESPERADOS
El manejo de la vía aérea,
entendido como la Paciente
realización de maniobras y mantendrá una
la utilización de
adecuada
Manejo de la vía aérea dispositivos que permiten
una ventilación adecuada y respiración.
segura para pacientes que
Patrón respiratorio Paciente lograra un estado lo necesitan, es uno de los
ineficaz R/C expensas respiratorio adecuado, desafíos más importantes
de tiraje intercostal luego de las al que puede verse
E/P quejido intervenciones de enfrentado un médico en
inconstante y acidosis enfermería. su práctica clínica.
1
respiratoria. La aspiración se usa para
obtener moco y otros
líquidos (secreciones) y
células de la tráquea y las
vías respiratorias grandes
Aspiración de las vías aérea (bronquios); se emplea por
lo general en pacientes
sometidos a ventilación
mecánica o pacientes que
tienen problemas en los
nervios o en los músculos
que provocan una menor
eficacia de la tos.
Un monitor de signos
vitales es un dispositivo
Monitorización de signos vitales. que permite detectar,
procesar y desplegar en

Oxigenoterapia
Monitorización respiratoria
forma continua los
parámetros fisiológicos del
paciente. Consta además
de un sistema de alarmas
que alertan cuando existe
alguna situación adversa o
fuera de los límites
deseados.
La oxigenoterapia se
define como el aporte
artificial de oxígeno (O2)
en el aire inspirado; su
objetivo principal es la
oxigenación tisular, que se
consigue cuando la presión
parcial de O2 (pO2) en la
sangre arterial supera los
60mmHg, lo que se
corresponde,
aproximadamente, con una
saturación de hemoglobina
del 90%.
La monitorización
respiratoria supone la
monitorización de los
parámetros ventilatorios, el
seguimiento del
intercambio gaseoso y el
análisis de la mecánica
pulmonar. Requiere
además el seguimiento de
la patología pulmonar y la
prevención y corrección de
las posibles
complicaciones derivadas
de la VM.
 Manejo de la disritmia (4090). Todo esto nos debe llevar
a una serie de
Disminución del gasto Paciente mantendrá la Paciente
2  Aplicar los electrodos del ECG y consideraciones,
cardiaco R/C frecuencia respiratoria destacando la importancia mantendrá la
conectar al monitor cardiaco.
dentro de los rangos de intervenciones propias frecuencia
alteración de la Fc,  Facilitar la consecución de un
respiratoria dentro
normales, luego de las ECG de 12 electrodos, si procede. de enfermería, como el
ritmo o conducción intervenciones monitorizar el ritmo y la de los rangos
de  Tomar notas de actividades normales
enfermería. asociadas con la aparición de frecuencia cardiaca,
E/P bradicardia.
arritmias. básicas en su ejecución 12 -16 x´
 Determinar si el paciente sufre pero de una relevancia
Detección del riesgo
dolor torácico o síncope asociado incuestionable, pudiendo
con la disritmia. ayudar a evitar problemas
 Reconoce los signos y
 Canalizar y mantener una vía de colaboración, como que
síntomas que indican
venosa, si procede. una arritmia cardiaca
riesgo
derive en otra mayor,
Cuidados cardiacos (4040). como la parada
 Identifica los posibles
 Realizar una valoración cardiorrespiratoria, tras
riesgos para la salud
exhaustiva de la circulación una complicación
Control del riesgo: salud periférica. temprana.
cardiovascular.  Registrar disritmias cardiacas.
 Reconoce el riesgo  Controlar el funcionamiento del
de enfermedad marcapasos, si correspondiera. -
cardiovascular Evaluar la respuesta del paciente
a la ectopia o disritmia.
 Establecer una relación de
apoyo con el paciente y con la
familia.

Cuidados cardiacos agudos

 Monitorizar el ritmo y
frecuencia cardiaca.
 Controlar el estado neurológico.
3 Deterioro del La monitorización Paciente mantiene
intercambio de Paciente mejorara el respiratoria supone la la (SaO2) en los
gaseoso R/C perfusión, intercambio gaseoso, Monitorizar el patrón respiratorio monitorización de los rangos normales.
acumulo de luego de las parámetros ventilatorios, el  
secreciones intervenciones de seguimiento del (SaO2): 95%
bronquiales E/P enfermería. intercambio gaseoso y el -100%
cianosis y/o disnea. análisis de la mecánica
pulmonar. Requiere
Estado respiratorio: además el seguimiento de
 Cianosis la patología pulmonar y la
 Disnea prevención y corrección de
las posibles
complicaciones derivadas
de la VM.
La protección de la via
Mantener el soporte ventilatorio y aérea es de mucha
permeabilidad de la vía. importancia ya que
muchos tóxicos causan
depresión del impulso
respiratorio, hipoperfusión
del Sistema Nervioso
Central o efectos tóxicos
directos sobre el sistema
pulmonar.
Valorar si es necesaria la aspiración La aspiración de Paciente mantiene
4 oral y/o traqueal. secreciones se realiza para vía aérea
Limpieza ineficaz de Paciente mantendrá vía Auscultar al paciente antes y después eliminar las mucosidades permeable.
las vías aéreas R/C aérea permeable, luego de de las aspiraciones. que impiden la entrada de
obstrucción de la vía las intervenciones de aire de la boca a los
aérea M/P enfermería. pulmones .
acumulación de Es la succión de
Informar al paciente (si está secreciones a través de un
abundantes
consciente) y a la familia sobre la catéter conectado a una
secreciones. técnica y su necesidad. toma de succión. Mantener
la permeabilidad de las

Valorar sedación si fuese necesario.
Administrar oxígeno al 100%
mientras se utiliza el ventilador o el
ambú.
Se deberá dejar al paciente conectado
al respirador mientras se realiza la
aspiración
Manejo de las vías aéreas.
Lactancia materna La madre podrá darle de Asesoramiento en la lactancia.
ineficaz R/C reflejo de
vías aéreas. ... Prevenir las
infecciones y atelectacias
ocasionadas por el
acumulo de secreciones.
La sedación es un aspecto
fundamental dentro del
manejo de los pacientes
ingresados en una unidad
de cuidados intensivos. Se
emplea con el fin de
proporcionar cierto confort
al paciente, disminuir la
ansiedad, el miedo y la
desorientación, facilitarle
un sueño lo más
fisiológico posible del que
pueda ser despertado ante
estímulos externos
moderados, y mejorar su
adaptación a la ventilación
mecánica
En este tipo de
oxigenoterapia el oxígeno
se administra siempre al
cien por cien de
concentración. Para
incorporarlo utiliza un
casco u una mascarilla. La
administración se realiza
mientras que el paciente
está en el interior de una
cámara hiperbárica.
La lactancia materna La madre refiere
ofrece a todos los niños el
5 succión débil del lactar al lactante sin
lactante E/P ningún problema, luego
incapacidad de coger de las intervenciones de
el pecho materno.
enfermería.
Conocimiento: lactancia
materna.
Establecimiento de la
lactancia materna: madre
Paciente evitara el riesgo
6 de aspiración, luego de
Riesgo de aspiración las intervenciones de
R/C intubación enfermería.
endotraqueal  Prevención de la
aspiración.
 Control de
aspiración
 Estado de deglución
 Ventilación
Ayuda en la lactancia materna.
 Precauciones para evitar la
aspiración.
 Aspiración de las vías aéreas.
 Vigilancia.
 Cambio de posición.
 Manejo de las vías aéreas.
la  Manejo nutricional.
 Enseñanza régimen
terapéutico
mejor comienzo posible en que ya puede
la vida, ya que aporta darle de lactar al
beneficios de salud, así lactante sin
como nutricionales y
ningún problema.
emocionales tanto a los
niños como a las madres.
Además, forma parte de un
sistema alimentario
sostenible.
Pídele ayuda a tu médico o
enfermero para encontrar
una madre capacitada en
lactancia materna. Esto
significa que haya
amamantado a su propio
bebé y pueda ayudar a
otras madres a amamantar.
Muchos programas
estatales para mujeres,
bebés y niños (WIC)
ofrecen orientación de
madres consejeras.
La aspiración ocurre Paciente evita el
cuando un bebé se estresa riesgo de
y boquea cuando aún está aspiración.
dentro del vientre materno,
o poco después de nacer,
al hacer sus primeras
inspiraciones. Al boquear,
el bebé puede inhalar
líquido amniótico y el
meconio que este contiene.
la aspiración
oral/nasofaríngea de las
vías respiratorias durante
el parto ha sido un
procedimiento de rutina
utilizado para eliminar
rápidamente el líquido de
la orofaringe y la
nasofaringe en neonatos
vigorosos y no vigorosos
en el momento del parto.
IV. EJECUCIÓN:

S: Producto del segundo embarazo de una mujer de 25 años de edad con

antecedente de un parto normal y un recién nacido sano; después de una
gestación que cursó con control prenatal adecuado, sin ninguna
complicación, y de un parto a las cuarenta semanas a través de una
cesárea debido a una presentación de pelvis, se obtiene un recién nacido
de sexo femenino.

O: A la observación el paciente presenta quejido inconstante, acidosis

respiratoria, alteración de la Fc, ritmo o conducción, cianosis y/o disnea,
acumulación de abundantes secreciones, incapacidad de coger el pecho
materno, intubación endotraqueal.

A:
1. Patrón respiratorio ineficaz R/C expensas de tiraje intercostal E/P
quejido inconstante y acidosis respiratoria.
2. Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la Fc, ritmo o
conducción E/P bradicardia.
3. Deterioro del intercambio de gaseoso R/C perfusión, acumulo de
secreciones bronquiales E/P cianosis y/o disnea.

4. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de la vía aérea

M/P acumulación de abundantes secreciones.
5. Lactancia materna ineficaz R/C reflejo de succión débil del lactante
E/P incapacidad de coger el pecho materno.
6. Riesgo de aspiración R/C intubación endotraqueal.

P:

1. Paciente lograra un estado respiratorio adecuado, luego de las

intervenciones de enfermería.
2. Paciente mantendrá la frecuencia respiratoria dentro de los rangos
normales, luego de las intervenciones de enfermería.
3. Paciente mejorara el intercambio gaseoso, luego de las intervenciones
de enfermería.

4. Paciente mantendrá vía aérea permeable, luego de las intervenciones

 de enfermería.
5. La madre podrá darle de lactar al lactante sin ningún problema, luego
de las intervenciones de enfermería.
6. Paciente evitara el riesgo de aspiración, luego de las intervenciones de
enfermería.
I:

1. Paciente mantendrá una adecuada respiración.

2. Paciente mantendrá la frecuencia respiratoria dentro de los rangos
normales 12 -16 x´
3. Paciente mantiene la (SaO2) en los rangos normales: (SaO2): 95%
-100%
4. Paciente mantiene vía aérea permeable.
5. La madre refiere que ya puede darle de lactar al lactante sin ningún
problema.
6. Paciente evita el riesgo de aspiración.

E: Paciente queda en su unidad, despierto, estable, refiriendo la madre tener

cuidados adecuados ante su bebe.

V. EVALUACIÓN
Evaluación del proceso enfermero:

 Valoración, se realizó aplicando los métodos de la observación, el examen físico

y el análisis documental y de la entrevista directa, teniendo en cuenta los
dominios presentados por la NANDA.

 Diagnóstico, se establecieron 3 diagnósticos priorizándolos por el riesgo a

complicaciones en órganos nobles: corazón, cerebro, pulmones, riñones, dada la
condición crítica de la persona en estudio. Se contó con la bibliografía necesaria
para su planteamiento.

 Planificación, se realizó un plan de cuidados para cada diagnóstico,

planteándose los objetivos en función a la persona cuidada y se seleccionaron
intervenciones factibles de realizar en nuestro medio teniendo el respaldo de los
principios científicos respectivos.

 Ejecución, las intervenciones fueron desarrolladas de acuerdo a lo planificado,

los resultados de estas se muestran en la evaluación de las respuestas humanas,
las mismas que quedan plasmadas en las notas de evolución de la persona
cuidada, que en este caso fue narrativas.

 Evaluación, permitió replantear algunas intervenciones de enfermería,

contribuyendo con el objetivo planteado, evidenciado en la verificación de los
criterios de resultados que se plantearon para cada diagnóstico de enfermería.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 NANDA Internacional: Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y
Clasificación: 2018 - 2020. España; Elsevier España.S.A.

 Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados

en Salud (5°Edición). España; 2014; Elsevier España.S.A.

 Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 6° Edición; España:

2014; Elsevier España.S.A.

 Fundamentos de enfermería: 8° Edición: Patricia A. Potter, Anne Griffin

Perry. Barcelona: Elsevier Mosby,2014

 Pérez-Vico Pozo F, Valle Racero JI. Papel de enfermería en la consulta de

seguimiento. En: Rodríguez Morales M, Alsina Restoy X. Editores. Manual
de Enfermería en Estimulación Cardiaca y Dispositivos Implantables.
Barcelona: Asociación Española de Enfermería en Cardiología; 2010. p.
111-21.
 Limpieza ineficaz de la vía aérea por obstrucción: Disponible en:
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/limpieza-ineficaz-
via-aerea-obstruccion-cuidados-enfermeria/;
http://www.areasaludplasencia.es/wasp/pdfs/7/711082.pdf;
https://www.uninet.edu/tratado/c120203.html
 Permeabilidad de la Vía Aérea, Función Ventilatoria y Oxigenación:
Disponible en: https://encolombia.com/medicina/guiasmed/guia-
hospitalaria/intoxicaciones2/