HOJA DE DATOS

DATOS PERSONALES

Fecha: ________________________

Nombre: _______________________________________ Edad: ____________________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________________ ocupación: ________________________

Tel.: ________________________________________ Hora de localización: __________________

e-mail:________________________________________ Estado civil: ________________________

¿Padece de alguna enfermedad?:_____________________________________________________

¿Lleva algún tratamiento médico?:____________________________________________________

SALUD EN GENERAL

Medicamentos (si) (no) ¿Cuáles?:_____________________________________________________

Menstruación: Regular ( ) irregular ( ) _______________________________________________

Reacciones especificas a algún medicamento: ___________________________________________

Alergias: _________________________________________________________________________

Cirugías recientes: _________________________________________________________________

Horas de sueño: __________________________________________________________________

Ejercicio practicado o deporte habitual: ________________________________________________

Presenta alguna placa metálica o marcapasos: __________________________________________

TIPO DE ALIMENTACIÓN

Pollo:____ Cerdo:____ Pescado:____ Carnes rojas:____ Tortilla:____ Embutidos:____

Verduras:____ Leguminosas:____ Harinas:____ Leche:____ Queso:____ Mantequilla:____
Huevo:____ Cereales:____ Grasa:____ Tabaco:____ Agua:____ Sal:____ Café:____ Alcohol:____
Azucares o substitutos:____ Infusiones:____ Alcohol:____ Drogas:____
RUTINA DIARIA

¿Qué tratamientos o productos ha utilizado? ___________________________________________

¿Con qué frecuencia lo usa?: ________________________________________________________

¿Presenta irritación al tacto?: ________________________________________________________

EVALUACIÓN DE LA PIEL

GROSO TIPO ESTADO A.P A.S PATOLOGÍAS

R
NORMA DESHIDRATADA PECAS ESCORIACIÓN ACNÉ
L
PIEL SENSIBLE COMEDONE MANCHAS ENVEJECIMIENTO
FINA S
GRASA ASFÍCTICA PAPULAS CICATRIZ COUPEROSIS
SEBORREICA PÚSTULAS COSTRAS HIPERQUERATOSI
S
ALÍPICA DESVITALIZADA QUISTES LIQUENIFICACIÓ PIGMENTACIONES
N
PIEL QUERÓTICA RONCHAS ESCAMAS FLACIDEZ
GRUESA
MIXTA ATRÓFICA LUNARES CALLOSIDADES
HIPERSUDORAL VESÍCULAS TATUAJE
DISMETÁBOLIC MÁCULAS
A

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO RECOMENDADO A REALIZAR:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

APOYO EN CASA:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

RESPONSABILIDAD

Hago constar que estoy enterado(a) del diagnóstico de las características de mi piel, así como del
tratamiento(s) sobre el(los) cuidados(s) que debo tener para disfrutar del beneficio de dicho(s)
tratamiento (s); por otro lado deslindo a la clínica, en su condición clínica escuela, y al personal de
cosmetología de cualquier alteración o efecto adverso que pudiese presentarse por dicho(s)
tratamiento(s).

Nombre: ______________________________________________________Firma:_____________

Cosmetóloga: __________________________________________________Firma:_____________

CONTROL

Fecha de inicio:____________________________________________________________________

Tratamiento: _____________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

Segunda cita: _____________________________________________________________________

Tratamiento: _____________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

Tercera cita: _____________________________________________________________________

Tratamiento: _____________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

Cuarta cita: ______________________________________________________________________

Tratamiento: _____________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

Quinta cita: ______________________________________________________________________

Tratamiento: _____________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________

Sexta cita: _______________________________________________________________________

Tratamiento: _____________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________