NUM DE

NOMBRE: EXPEDIENTE:
EMPRESA
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MOTIVO DE LA EVALUACION

INGRESO POST INCAPACIDAD

PERIODICO REUBICACION

RETIRO OTROS CUAL_________________________

INDENTIFICACION DE LA EMPRESA
NOMBRE/ RAZON SOCIAL ACTIVIDAD ECONOMICA

REGISTRO PATRONAL

IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES

GÉNERO .FECHA DE EDAD LUGAR DE

F M NACIMEINTO NACIMIENTO

.RESIDENCIA .ESCOLARIDAD
ANALFABETA PRIMARIA SECUANDARIA TECNICO
UNIVERSITARIO COMPLETO INCOMPLETO

ESTADO CIVIL

SOLTERO CASADO U. LIBRE SEPARADO VIUDO

MOTIVO DE CONSULTA___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

HISTORIA LABORAL
ANTIGUIEDAD EN LA 26.NOMBRE DEL CARGO O A DESEMPEÑAR
EMPRESA ( AÑOS)

DEPENDENCIA TURNO

DIURNO NOCTURNO ROTATIVO

DESCRIPCION DEL CARGO

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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.LAS ACTIVIDADES LAS REALIZA ACCIONES QUE RALIZA

ALCANZAR HALAR
DE PIE
SENTADO EMPUJAR LEVANTAR
CAMINANDO
INCLINADO ARRASTRAR OTRO
ARRODILLADO
OTRA CUAL________________________________________
_____________________________________________
CUAL__________________________________ _____________________________________________
_______________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________

EQUIPOS O HERRAMIENTAS UTILIZADAS .MATERIAS PRIMAS O INSUMOS

ANTECEDENTES PERSONALES
S N HACE S N HACE S N HACE
CUANTO CUANTO CUANTO
CEFALEA BRONQUITIS .HERNIA
INGUINAL
.DEFECTO ASMA .HERNIA
VISUAL UMBILICAL
SORDERA TBC VARICOCELE
OTITIS MEDIA ENF. ACID. .DERMATITIS
PEPTICA
.SINUSITIS COLITIS ARTRITIS

TINITUS COLEALITIASIS .LUMBAGO

CRONICO
CONVULSIONES UROLITIASIS TUNEL DEL
CARPO
. HTA .INFECCION VARICES
URINARIA PIERNAS
.ENF. CARDIACA VENEREAS
HEPATITIS .COLESTEROL GOTA
ALTO
ENF. TIROIDES CANCER .ENF.
COLUMNA
OTROS

DESCRIPCION
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO NO PARENTESCO SI NO NO PARENTESCO
SABE SABE
.HTA ASMA
.INFARTO TBC
. ACV .ARTRITIS
.ALERGIAS ENF.
MENTAL
SI NO NO PARENTESCO SI NO NO PARENTESCO
SABE SABE
.ULCERA CANCER
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PEPTICA
DIABETES OTROS

EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO . ANTERIORES

EMPRESA FACTORES DE RIESGO TIPO DE CARGO TIEMPO EPP
RIESGO
F Q B ERG MEC PSC ELEC OT

. ACTUALES

EMPRESA FACTORES DE RIESGO TIPO DE CARGO TIEMPO EPP

RIESGO
F Q B ERG MEC PSC ELEC OT

F: FISICO Q: QUIMICO B: BIOLOGICO ERG: ERGONOMICO…MEC: MECANICO PSC: PSICOSOCIAL ELEC:

ELECTRICO OT: OTROS
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USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

.EN EL CARGO O ACTUAL

EMPRESA
SI NO CASCO BOTAS GAFAS TAPABOCA
ANTERIOR:
SI NO PROTECTORES AUDITIVOS R RESPIRADOR OVEROL GUANTES

OTROS CUAL_______________________________________

. ¿LOS CONSIDERA ADECUADOS? . ¿CUALES DEBERIA RECIBIR?

LE SON DE UTILIDAD?

ACCIDENTES DE TRABAJO . HA SUFRIDO ACCIDENTES DE TRABAJO SI NO

FECHA EMPRESA CAUSA TIPO DE PARTE DIAS DE SECUELAS

LESION AFECTADA INCAPACIDAD
1
2
3

ENFERMEDAD PORFESIONAL HA SUFRIDO ENFERMEDAD PROFESIONAL SI NO

FECHA EMPRESA DIAGNOSTICO INDEMNIZACION REUBICACION

1
2
3

.ANTECEDENTES QUIRURJICOS FECHA .ANTECEDENTES TRAUMATICOS

_______________________________ ______ . LESION .CAUSA
_______________________________ ______ __________________________ _______
_______________________________ ______ __________________________ _______
_______________________________ ______ __________________________ _______
_______________________________ ______ __________________________ _______
_______________________________ ______ __________________________ _______

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FECHA SECUELAS

________________________________ ________ _________________________________________
________________________________ ________ _________________________________________
________________________________ ________
__________________________________________
________________________________ ________
__________________________________________
.INMUNIZACION HEPATITIS B TETANOS OTRAS___________
_____________________
FECHA _____________________
FECHA FECHA DOSIS CUAL________________
DOSIS DOSIS _____________________
_____________________
_____________________

GINECO-OBSTETRICOS

. MENARQUIA CICLOS FUM

DISMENORREA SI NO
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PARIDAD . FPP FUP .PLANIFICACION

SI NO
G P A C E M V

.METODO .CITOLOGIA .RESULTADO

_________________ RECIENTE __________________________________________________
SI NO __________________________________________________

HABITOS TOXICOS
NO FUMA .EX- .AÑOS DE AÑOS DE .No :DE
FUMADOR SUSPENSIÓN DEL FUMADOR FUMADOR CIGARRILLOS/
HABITO DIA

TOMA .AÑOS DE .FRECUENCIA .TIPO DE .A TENIDO .CUALES

HABITUALMENTE HABITO DIARIO LICOR PORBLEMAS
SEMANAL CON LA
SI NO QUINCENAL BEBIDA
MENSUAL SI NO

EXBEBEDOR No. DE AÑOS .OTROS HABITOS TIXICOS: TOMA ALGUN ¿CUAL?

DE MEDICAMENTO REGULARMENTE :
SI NO SUSPENCION
SI NO

REVISION POR SISTEMAS Y ENFERMEDAD ACTUAL

SISTEMA NERVIOSO___________________________________________________________________
INSOMNIO____________________________________________________________________________
DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE_____________________________________________________
TENSION MUSCULAR, CANSANCIO, MIEDO_______________________________________________
OJOS________________________________________________________________________________
ORL_________________________________________________________________________________
RSPIRATORIO ( DISNEA –HIPERVENTILACION ETC)_______________________________________
DIGESTIVO___________________________________________________________________________
PIEL Y FANERAS______________________________________________________________________
GENITO – URINARIO___________________________________________________________________

EXAMEN FISICO: . ASPECTO GENERAL________________ .CONSTITUCION________

.DIESTRO ç SURDO

TA mmhg .FC Xmin FR Xmin .PESO Kg TALLA m

ORGANO N AN HALLAZGO ORGANO N AN HALLAZGO

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DESCRIPCION AMPLIACION DE HALLAZGOS:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

EVALUACION DEL ESTADO MENTAL

PROCESOS NORMAL DISFUNCION HALLAZGO

ORIENTACION
ATENCION
CONCENTRACION
SENSOPERCEPCION
MEMORIA
PENSAMIENTO
LENGUAJE
CONCEPTO NORMAL ANORMAL

.AUDIOMETRIA FREC. HERZTS 250 500 1000 2000 4000 6000 8000 PERDIDA
dB OIDO DERECHO AUDITIVA
OIDO IZQUIERDO DER______
IZQ_______

RESULTADO:

. EXAMEN VISUAL CERCA LEJOS CON CORRECION

OD
OI
AO
OTROS HLLAZGOS

PARACLINICOS

NOMBRE DEL PARACLINICO FECHA RESULTADO

PARCIAL DE ORINA
SEROLOGIA
COPROLOGICO
HEMOCLASIFICACION
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DIAGNOSTICOS
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

APTO NO APTO APTO PARA EL CARGO CON RESTRICCIONES QUE NO INTERVIENEN EN SU

TRABAJO
APTO PARA EL CARGO A DESEMPEÑAR CON LIMITACIONES QUE INTERVIENEN CON SU TRABAJO
REQUIERE NUEVA VALORACION

EXAMEN DE EGRESO NORMAL SI NO 187. EXAMEN PERIODICO SATISFACTORIO SI NO

OBSERVACIONES______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

MANEJO (EVALUACION MEDICO LABORAL)

CALIFICACION PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL (%) ________________________________

TRATAMIENTO MEDICO ___________________________________________________________________

REUBICACION____________________________________________________________________________

REMISION_________________________________________________________________________________

190.CONCEPTO____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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NOTA: AUTORIZO PARA QUE ESTA INFORMACION SEA CONSULTADA POR EL AREA
DE SALUD OCUPACIONAL O LA OFICINA DE TALENTO HUMANO.

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FIRMA Y SELLO FIRMA DEL TRABAJADOR