FICHA DE EVALUACIÓN

TERAPEUTICA
DATOS PERSONALES
APELLIDOS
NOMBRES
DNI CARNET DE EXTRANJERIA
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD SEXO TALLA PESO
ESTADO CIVIL TELEFONO
OCUPACIÓN
HORAS DE TRABAJO RIESGOSO SEDESTACIÓN OTRO
TIPO

DATOS ADICIONALES
ESPECIFIQUE
TABAQUISMO SI NO
ETILISMO SI NO
ALERGIAS SI NO
USO DE MEDICAMENTOS SI NO
DIABETES SI NO
ENFERMEDADES
SI NO
CORONARIAS
TRANSFUSIONES SI NO
CIRUGIAS SI NO
FRACTURAS SI NO
CANCER SI NO
HIPERTENSION ARTERIAL SI NO
TRATAMIENTOS
SI NO
ANTERIORES
ELEMENTOS DE
SI NO
OSTEOSÍNTESIS

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
EMBARAZO SI NO N° DE HIJOS
EUTÓCICO DISTÓCICO COMPLICACIONES
TIPO

ANTICONCEPTIVOS SI NO
MENSTRUACIÓN SI NO REGULAR IRREGULAR
PATOLOGIA MAMARIA SI NO
PATOLOGIA UTERINA SI NO
ÚLTIMA FECHA DE MENSTRUACIÓN
ÚLTIMA FECHA DE ENCUENTRO SEXUAL CON O SIN PROTECCIÓN
ÚLTIMA PRUEBA DE EMBARAZO REALIZADA
SITUACIÓN ACTUAL
✓ Motivo de consulta
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✓ Causa del problema e inicio del mismo
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✓ Síntomas y su duración
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✓ Tratamientos previos a este
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✓ Uso de medicamentos para el problema
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✓ Desde su inicio, este a empeorado o se mantiene
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✓ Localización
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✓ Intensidad
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✓ Características
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✓ En que momento se presenta
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✓ Durante que periodo se hace presente
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✓ En que número de la siguiente escala se percibe el dolor, considerando a 0 como leve
o nulo y 10 como intenso.
 EXPLORACIÓN FÍSICA
NORMAL ALTERADA
PIEL

NORMAL ALTERADA
SENSIBILIDAD

HIPOTONIA HPERTONIA NORMAL

TONO MUSCULAR

COORDINACION Y NORMAL ALTERADA

EQUILIBRIO
NORMAL ALTERADA
MARCHA

NORMAL ALTERADA
POSTURA

✓ Es dependiente para realizar actividades cotidianas (baño, alimentación, etc.)

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✓ Recibe tratamiento psicológico
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✓ Recibe tratamiento psiquiátrico
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✓ Evaluaciones complementarias
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✓ Consideraciones que se deben tomar en cuanta antes, durante y después de la sesión
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✓ Observaciones
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✓ Otros
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