LCERA GSTRODUODENAL

Dr. SERGIO SANTOS NASH UPV MEDICINA INTERNA 2012

DEFINICION DE ULCERA
Defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a travs de la muscular y/o de la mucosa y que persiste en funcin de la actividad cidopptica

FACTORES CONDICIONANTES
DAO DE LA MUCOSA

ESTRS TABAQUISMO AINEs H. Pylori

LCERA
AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE CIDO Y PEPSINA

ZE

LCERAS POR ESTRS

Frecuentemente son mltiples Se localizan en el cuerpo gstrico Aparecen en pacientes sometidos a estrs extremo o padecimientos graves (< 72 h) La correccin de la hipotensin, estado de choque y/o acidosis, es de primordial importancia

...
Solamente del 15-20% de los pacientes con lceras por estrs tienen hemorragias Solamente el 5% de ellas sangrar de manera masiva La mortalidad promedio en operaciones de urgencia por una lcera gstrica sangrante es del 15% y de la lcera duodenal del 10%

LCERAS RELACIONADAS AL TABAQUISMO

Es un factor de riesgo asociado con la presencia, persistencia, recurrencia y complicaciones de la UP El riesgo puede ser proporcional con la cantidad (riesgo moderado <10 cigarrillos) La tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa est aumentada en fumadores Los efectos adversos son reversibles al suspender el cigarro

LCERA DE ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA Hipersecrecin cida secundaria a un tumor secretor de gastrina (Gastrinoma) Incidencia 0.1 1% en los pacientes con UP La mayora de los casos se diagnostica entre un 30-50% La relacin hombre : mujer (2:1) Pueden ser espordicos o relacionados con neoplasia endcrina multiple (MEN-I)

LCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA Ms del 80% de los gastrinomas se encuentran en una ubicacin especfica La gastrina tiene potentes efectos: Sobre la secrecin cida gstrica Efectos trficos sobre las clulas parietales Aumenta la multiplicacin celular y liberacin de histamina De 3-6 v mas que en los pacientes sanos De 2-3 v ms grande que en los pacientes con lcera duodenal

LCERAS DE ZOLLINGER-ELLISON - GASTRINOMA Determinacin de la secrecin cida:

El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 15-150 mEq/h.

Estudios radiolgicos:
Pliegues gstricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno) prominentes

Gran cantidad de lquido en la luz intestinal Determinacin de gastrina srica en ayunas: En los pacientes sanos y en pacientes con lcera duodenal comn los valores de gastrina son de < 5060 pg/ml Los pacientes con gastrinoma tienen determinaciones de >1000 pg/ml

OTROS FORMAS DE LCERAS

ETIOLOGAS
Virales (VHS-I / CMV) Obstruccin duodenal Uso de drogas (cocana / crack) Inducida por radiacin Inducida por quimioterapia

LCERA PPTICA
Los padecimientos pertenecientes a esta entidad son: lcera duodenal lcera gstrica Sndrome de Zollinger-Ellison Enfermedad comn, crnica y recurrente Involucra mltiples factores etiolgicosa y fisiopatolgicos, que comprometen la secrecin, el movimiento y la respuesta hormonal local

LCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL
CIDO + PEPSINA

FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LNEA DE DEFENSA: BARRERA APICAL EXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS MECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUNEO DE LA MUCOSA

LESIN

LCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL
CIDO + PEPSINA

FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

LCERA PPTICA: Mecanismos de Reparacin de la Mucosa

LESIN
PRIMERA LNEA DE REPARACIN: RESTITUCIN
SEGUNDA LNEA DE REPARACIN: PROLIFERACIN

TERCERA LNEA DE REPARACIN: FORMACIN DE TEJIDO DE GRANULACIN ANGIOGNESIS REMODELAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL

LCERA

LCERA PPTICA: Epidemiologa

Hay 500 000 casos nuevos al ao Cuatro millones de recurrencias anuales La prevalencia es de 1.8% en pacientes con H.p (+) Hay mayor incidencia de UP en pacientes con grupo sanguneo O La presencia de gastritis por H.p aumenta el riesgo de UP La prevalencia est aumetada en los familiares de pacientes con UP hasta en un 50%

LCERA PPTICA: Fisiopatologia

Interviene para la formacin de la UP: Infeccin por Helicobacter pylori Consumo de AINEs lcera Duodenal Diversas anormalidades: Secrecin gastroduodenal aumentada: cido y pepsina La secrecin de gastrina basal aumentada Vaciamiento gstrico aumentado Secrecin de HCO3 disminuida Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Duodenal (UD)
Precipitacin de la sales biliares Aumento de cido Aumento de cido Duodenitis + Metaplasia gstrica

Adhesin del H.p

Disminuye el HCO3 Aumenta la Gastrina

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Duodenal (UD)

La secrecin de cido
Aumento de la produccin cida mxima Aumento de la secrecin cida basal y nocturna

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Gstrica (UG)

La secrecin gstrica:
Disminucin de la produccin cida (UG-Tipo I) La formacin de pepsina va de la mano con la produccin cida El aumento del pepsingeno II aumenta 3 veces el riesgo de UG

Hipo-motilidad gstrica (antral) ?, con estasis antral y reflujo duodenal aumentado

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Gstrica lcera Duodenal

Edad
Clulas parietales S. cida basal nocturna S. cida Mxima Defensa de la mucosa H.p. Gastrina srica posprandial

Avanzada
Normal / disminuida Normal / disminuida Normal / disminuida Disminuida > 80%

Media
Aumenta 10-20 veces Aumentada Aumentada

60-70% Aumentada

Vaciamiento gstrico
Pepsingeno Aumentado (II)

Aumentado
Aumentado (I)

Factores de riesgo?

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos
Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos
Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

AINES Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos
Secrecin cida Tipo de personalidad
Factores de riesgo para el desarrollo de lceras inducidas por AINEs
AINEs Anticoagulante Edad >60 aos Tratamiento con esteroides

Antecedentes ulcerosos

LCERA

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico

SNTOMA DOLOR Epigstrico Frecuencia Relacin con los alimentos Presencia por la noche Aumento apetito Anorexia LCERA GSTRICA 100% 67% severo inmediatamente .+++ .+ .+++ LCERA DUODENAL 100% 86% .+ mediatamente .+ .++ .+

Prdida de peso
Pirosis Nuseas Vmitos

.+++
.+ .+++ .+++

.+
.+++ .+ .+

LCERA PPTICA: Tratamiento

La mayora de los pacientes haban tenido sntomas clnicos por lo <2 aos antes El tratamiento con placebo cura el 40% UD y el 30% de las UG en 4 semanas Hay una alta recurrencia de hasta del 75% al ao

Hay que eliminar la causa subyacente (H.p o uso de AINEs

Qu tratamiento indicar?

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Antagonistas de los H2 (ARH2) Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Anticidos Sucralfato Bismuto Prostaglandinas

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Antagonistas de los H2 (ARH2)

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Omeprazol (representante) acta a un pH de >6, la concentracin media pico es de 1-3 hrs. Bloquea de manera irreversible a la ATPasa de H+/K+ La farmacocintica de los IBP es similar Se metabolizan el hgado y se excreta a travs de la orina Tienen muy pocos efectos adversos: secundarios a su efecto antisecretor

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Anticidos Actan como buffer Tienen acciones citoprotectoras Promueven la angiognesis en la mucosa daada Fijan cidos biliares e inhiben la actividad de la pepsina Tienen mayor nmero de efectos adversos, dependientes de la dosis y el tiempo de consumo: diarrea y alteraciones electrolticas

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Sucralfato Polisacrido sulfatado, el cual forma complejos con el H y el aluminio Previene dao agudo de la mucosa, curando las lceras sin alterar la secrecin de cido o pepsina, actuando como buffer Estimula la angiognesis y formacin de tejido de granulacin (fijacin de factores de crecimiento) Su actividad se ve favorecida con un pH <3.5 (por lo que se recomienda tomarlo 30 min antes de los alimentos) Suprime al H.p e inhibe la secrecin cida

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Recommended H. pylori antibiotic regimens
Antimicrobial Regimens** Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol) 525 mg (2 tabs) q.i.d. + metronidazole 250 mg q.i.d + tetracycline 500 mg q.i.d + H2 receptor antagonist* Lansoprazole 30 mg or Omeprazole 20 mg b.i.d. + Clarithromycin 500 mg b.i.d. + Metronidazole 500 mg b.i.d. Lansoprazole 30 mg or Omeprazole 20 mg b.i.d. + Clarithromycin 500 mg b.i.d. + Amoxicillin 1 gm b.i.d. Bismuth subsalicylate (Pepto Bismol) 525 mg (2 tabs) q.i.d, Metronidazole 500 mg q.i.d, Tetracycline 500 mg q.i.d + Omeprazole 20 mg or Lansoprazole 30 mg q. AM Duration Antibiotics for 2 weeks H2 antagonist for 4 weeks 2 Weeks

2 Weeks

2 Weeks

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Causas de lceras refractarias y recurrentes Infeccin persistente por H.p Mal cumplimiento del tratamiento Microorganismo resistente Rgimen de tratamiento inadecuado lcera con H.p (-) Falsas (-) para H.p Uso concomitente de AINEs Tabaquismo importante lcera gigante Inhibicin inadecuada de la secrecin cida Cncer / Enfermedad de Crohn Sntomas persistentes sin lcera Otro diagnstico TFD

LCERA PPTICA: Tratamiento Endoscpico