ENTREVISTA PSICOLÓGICA INICIAL

Datosgenerales

Fecha

Nombre y apellido

sexo m ( ) f ( )

Fecha de nacimiento

edad

Nombre de la escuela

Grado de escolaridad

teléfono

Motivo de la consulta

Constitucióndelnúcleofamiliar

Datos

Nombre

Edad

Estado civil

Ocupación

Escolaridad

Estado De salud
Antecedentesheredofamiliares
Algún miembro de la familia presenta o presento padecimientos de salud física o mental importantes

¿Qué tipo de padecimientos?

Parentesco

Actualmente el se encuentra bajo algún tipo de tratamientos

Si ( ) no ( ) que tratamiento

AntecedentesPre,PeriyPostnatales

Fue planeado el embarazo si ( ) no ( ) ¿por qué?

Tiempo de gestación

Enfermedades o accidentes durante el embarazo

Riñas, duelos o conflictos emocionales durante el embarazo

Ingirió algún tipo de medicamentos durante el embarazo si ( ) no ( ) ¿cuáles?

Existió control medico durante el embarazo

Tipo de parto Parto normal ( ) cesárea ( )

Lloro inmediatamente al nacer si ( ) no ( ) color de piel

Incubadora

Oxígeno
Complicaciones
Peso

Parto atendido en: casa ( ) hospital ( ) clínica ( ) otro ( )

Alimentación materna

de formula

Edad del Destete

Desarrollomotor

A que edad gateo

A que edad se puso de pie solo

A qué edad caminó

Como considera los movimientos de su hijo

Comportamiento del niño durante la primera infancia

Desarrollodellenguaje

A qué edad se le firmaron los primeros dientes

A que edad comenzó a decir sus primeras palabras

Las primeras frases

Presenta alguna dificultad para articular algún fonema

Tartamudez

Historiamédica

Enfermedades y accidentes importantes

Temperatura de 40º
Ha presentado cuadros convulsivos

Que tratamiento ha recibido

Cuales han sido los cambios en el comportamiento del niño ante las enfermedades y/o

accidentes

Desarrolloconductual

Como es el sueño del niño (a)

Con quien duerme el niño (a)

Ha necesitado algo para dormirse si ( ) no ( ) ¿por qué

Se mueve, habla, grita, llora o bruxismo mientras duerme

Presenta sonambulismo

Forma de alimentarse

Que hace usted cuando no quiere dormir

Hay algo que le cause miedo

Controldeesfínteres

A que edad comenzó a avisar

Que procedimiento siguió

A que edad controlo esfínteres

Como corrigió cuando no avisaba a tiempo

Que preparación se le ha dado al niño acerca de lo sexual

Historiaescolar

Asistió a guardería si ( ) no ( ) ¿por qué?

Cuánto tiempo

Curso (a) jardín de niños

rendimiento escolar

Edad de ingreso a primaria

Que actitud tomo el niño al ingreso de la escuela

Grados reprobados

Cambio de la escuela

Problemas disciplinarios
Quien se encarga de revisar las tareas del niño (a)

Que hace usted cuando el niño no quiere hacer la tarea

Difiere el comportamiento del niño en la casa al de la escuela

Relacionesinterpersonales

Se relaciona de manera adecuada con sus padres si ( ) no ( ) ¿por que?

Como se relaciona con sus hermanos

Como es la actitud de los padres hacia el niño

Cual es la opinión de los padres de su hijo

Cual es la actitud de su maestro

Como se relaciona con sus amigos

Juego

Cuales son los juegos favoritos del niño

En que lugar juega

Horario
quienes participan en el juego

Qué ve en televisión

Dinámicafamiliar

Como califica usted su relación de pareja

Que opina de su esposo

Que opina de su esposo como padre

Cómo se califica usted misma como madre

Que opina de su esposa

Que opina de su esposa como madre

Como se califica usted mismo como padre

Quien participa en las actividades que realiza en casa

Quien se ha hecho cargo del niño la mayor parte del tiempo

Quien toma las decisiones de reprender al niño cuando comete alguna travesura