MODULO V4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

TANOUE SEPTICO MEJORADO-UBS TSM (cON ARRASTRE HIDRÁUICO)

Numeración delavnenda 3 &Cuntas UBS tiene la vivienda? O N de UBS
UBICACIÓN GEDGRARCA DATOs DE LA VVIENDA
EPAKTAMENTD PUN O Tpo de documento del titular a)DNI b)C. Ext. cPsaporte djLibretaelectora
PROVINGA del documento del tular 0/673220
DISTRITO CONDURIRL Mombre del Tihulardeavhvlendat vCToRIA MAMANI 1ALLEA
CENTRO POBLADO 0UER UACOTA CATA cCPP
RA DATOS DE LA UDS

cdoxso CENTRO POBLADO DO D Ano deconstnucción de la DES

O3 2Qulén construyo la UBS? MUNIUPAUDAD
2Como fue construtda la UaS7 a) Autoconstrucción royecto
CODIGO DESSTEMA DEAGUA i0OJ O¢001 NIvel de uso de la UBS Slempre b) Nunca c) Ocasionalmente
choNGO DEPRESTADORDESERVco 2LASO O0Q
B. INFRAESTRUCTURA
5028.
so2 Caseta s02A Prese Descripciónn
Tee?

L Ducha

2.Urinario
3. Inodoro
4. 1apa ySento del modoro
NO
NO
5. Lavatoriodentro de caseta

. Paredesde la caseta
7. Techo de la caseta
. Puerta de la caseta
9. Ventanacon malla mosquitera
|10. Lavadero multiusos fuera de caseta
) Prefabricado d) Adobe e Calamina
cadnilo b) Madera
s02C. Matertal predominante de la caseta? trimestral csemestral anual
a mensual b)
realiza mantenimiento?
S02D. Se realiza Mantenimlento? NO s02E.
Con qué frecuenda se

c) Entidad privada d) otro-

D) JASS
ropieran0
S02F. 2Quien realiza el mantenimiento?

Ceer Presenta
Descripcióon
s03 TANQUE SÉPTICO
darios?
NO
Pasar apregshnta S04
1. Tanque séptico NO
2. Caja de registro
3. Caja de lodos realiza mantenimlento?
al mensual
d e
b) trimestral c)semestral d) anual
S S0BD. Con qué frecuenda se
S05C Se reallza Mantenimlento?
a) Propvetano
b) JASS c) Entidad privada
S03E 2Quien realiza el mantenimiemto?

cripcón
2ene rsena
so4 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR)
danosr

(blodigestor)
. Tanque septico mejorado
1. Caja de registro

2. Caja de odos trimestral

emest
CJ Semestral d) anual
a) mensual D
mantenimientor

2se realiza Mantenlmlento?

5040.
Con que recuenda se realza
SO4c
Pasar apregunta505 b) JASS
c) Entidad privada a ouo-.
a) Propietano
mantenimieto?
realbza el
SoHE 2Qulen
disposidion final de lquldos
S0520uentacon un Sistema complementario para la b) Si, compartido C No
Pasar apregunta 508-
lementaniopara la disposiaión final de llquldos
So6 po de sistema conpke
Humedales (8).. ******
.

Zona intiftracion (ZN. *

Pozo de percoladion.-
coTecamenter
uncona
para la disposicon inal de llquidos
S07|EI sIstema complementarno
aS b No
b) No

se encuentra mpia?
(peroepoon
Saneamlento
Undad Bsica de
sO8La
LResponder solo si marco una u ocSOninene ene iem s o e e e so
ocasonalmente
UES O Lsa
la aual no usa la
509 Raron prindipal par e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)

a) No sé cómo usarla 1) Olor desagradable

de agua
b) Poca dsponiblidad Prefiero usar el campo abierto

(espechcar en obseevadons3)
alto
c Nivel freático h) Otra razón
d)Problemas de inhlitración en el suelo Observaclones

CONDURRI
MUNKCIPALIDAD DISTRIJALDE
MUNICNBUR
Yerson Alania uuUSnta erson
7
FATanidQuenta
DN.70166990
RESPONSAGLE DE ATM
DNINC 70156990
RESPONSABLE DE ATI
Persona que brindo información
información

Responsable de recojo de Nombre

Neykesathie A\M
Nombre DNI
NDNDIE NI