MODULO V.

4:INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

TANQUE SEPTIco MEJORADO-UaSTSM (CON ARRASTREHIDRAvuco)
Numeración de la vivienda
D3 D ntas UBS tene la vhwienda J UBS
UBICACION GEOGRARCA DATOS DE LA VIVIENDA
DEPARTAMENTO pUNO Ttpo de docaumento def titular: a )ONI bJC. Ext. c)Pasaporte djibreta electoral

PROVINCA EL COLLAQ |N° del documento del ttular:

O181318BT
DISTRATO CONDUPIRI Mombre del Tihular de la vivenda:FRAN CISCO CHAUEZ MOpTALICO
CENTRO POBLADO
CoUS WIUBwiA CA7CORA
DD PP DD CCPP
DATOS DE LA UBS

Afo de construcclón de la UBS

coDIGO CENTmo POBLADO
BUCPOJO_03 ulénconstruyoaUBS7 lUwICLPAUDAD
a) Autocostrucción royecto
CDDIGO DESSTEMA DE AGUA &Como fue construlda la UBS? PETempre b) Nunca c)Ocasionakmente
Nivel de uso de la UBS
coocO OEPRESTADORDESERVOO|PaloSOS OUUT Oj_
B. NFRASTRUGTURA
5028

s02 Caseta so2A Presenta

Descripción
Tene?
datos?
. Ducha NO

Unnano
3. Inodoro
4. Tapa yasiento del inodoro
5. Lavatorio dentro de caseta NO
|6. Paredes de la caseta
NO
la caseta
. Jecho de
8. Puerta de la caseta NO
9. Ventana con malla mosquitera XI
10. Lavadero multusosruerade casea Ladrillo bMadera c) Prefabricado d) AdoDe
e) Calamina

S02C. Material predominante de lacasetar

semestral d) anual
mensua b) trimestral c
SUZE Con que freavenca se realza mantenimiento?
S02D. ESe realiza Mantenimiento? NO
reguntà S03 d otro o *

b) JASS c) Entidad privada

opietanio
S0ZF. 2Quien reallza el mantenimientor
=

503A s038.
aTiene? Descripckón
503 TANQUE SÉPTICO Presenta
dañios?

rdsar

1. Tanque séptico
2. Caja de regisuro
3. Caja de lodos anual
Dtimessial Csemestral d)
mantenimiento? ) meisud
S
NO SU5D. Con que frecuencia se realiza
SU5 ESe realiza Mantenimiento?
DR C J Entaad prvada d) Otro
S03E 20uien realiza el mantenimieto? a) Propietano

Descripción
Tiene
TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) NO
Caost

Pasafa O
1anque séptico mejorado (biodigestor)
NOSNo
LCaja de registro
2. Caja de lodos a) mensual b) trmestral )semestral d) anual
frecuencia se realiza mantenimiento?
Mantenimiento? S
NO 504D. Con qué
504C. &Se realiza
Pasar a pregunta 505 b) JASS c) Entidad privada
Propietario
SOE2Qulen realine mantenimienor

disposición final de líquldos?

SOs2Cuentacon un sistema complementarlo para la NO
a b)Si, compartido
Pasar a prERunta 508

disposición final de llquidos

506Upo de sistema complementario para la

Humedales (8 *****************L

Zona infiltración (ZN)..

**************

Pozo de percolaclón.
corectamente?
disposdon final de lfquidos funciona
S072sistemacomplementano parala b) No
a) S
b) No
sasia de saneamiento se encuentra Umpla? (percepdón)
S08a Unldad
Responder sólo sl marco Nunar u ocsOnNnente ene e soceSna D O
la cual no usa la UES o usa ocasionalimente
509 Rarón prindpal por
e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
a) No sé cómo usarBa

de agua
Olor desagradable
Poca disponibilldad
b) g) Prefero usar el campo abierto
alto
c) Nlvel freático h} otra razon
peanar en observadones)

d) Problemas deinfitración en elsuelo_

Observado

MUNICIPALIDADDISTRITALDE CNEURIRI
MUNIRANPAAsTEtAL

R R I

Yerson F. Alania QLenta son FAlohla Quena

DNI N° 70158990 PESPOSARLEDEATM
RESPONSABLE D E W

RESPONSABLE DE AT\

Responsabe de recojo dé ínformacón Persona que brindo Información

Nesponsable ATM Nombre

Nomoie
Nomore
DMI 13 (