MODULO V.

A: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

TANQUESÉPTIco MEJORADO-UASTSM (CON ARRASTREHIDRÁULICO)
Numeradón de la vivenda 21 3 0 untas UBS tlene la vhvenda? o de UBS

UEICACIÓN GEOGRARCA B DATOS DELA VIVIENDA

Ttpo de documento del titular: alDNI b)C.Ext. c]Pasaporte djLbreta electoral
DEPARTAMEO
PROVWOAA
E CoLLA O N del documento del ttular:
o0 19677H
DISTRITO
Nombre del Titular delavilenda:|MARUA Y UTRA NONTALICO
CENTRO POBLADO
IPZ012 QU5 CCPP
S DAJOS DE LA UES

Aho de construccdón de la UBS

DD P DD
cooIGO CENTO POBLADO

cooNGO DESSTEMA DEAGUA

Z
15
oSlo|se|5|H|10uién
CSOS
construyoaUBS?
LComo fue construida la UBS?
0 O2 e | |
DIaDALDO )
a) Autoconstruccion
Slempre
POyecto
b} Nunca c)Ocaslonalmente
Nivel de uso de la UBS
odoweo DEPRESTAOR DESERICO 2210SOSo e z e
B. NRRAETRUGTURA
S02A. S028.

sz Caseta Descripcion
Thene?
dos
1. Ducha
|2. Urinario
NO
3. Inodoro
8. lapa yasiento del inodoro
5. Lavatorio dentro de caseta
6. Paredes de la caseta

7.Techo dela caseta

8.Puerta debcaseta
9.ventana con malamosqutera NO

0. Lavedero murusoSuerade cased e) Calamtna

Sozc. a t e r a l predominante de la casetaar Ladnilo b) Maderaa c)Prefabricado d) Adobe

S7E Cone
Con qué frecuencda se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c)semestral dahual
S0ZD.se realiza Mantenimlento? No
so25. 2Quien realn el mantenimiento? b) JASS c) Entidad privada
TOpietario
S05A SO5

s03 TANQUE SÉPTICO ener

Presenta Descripclón
daños7
rasard p
: Janque septco
2. Caja de registro

3. Caja de kodos a) mensual b) trimestral C) semestral d) anual

realiza mantenimiento?
|503CSe realiza Mantenlmiento?
S
MO S03D. Con qué frecuenda se

S03E 2Quten realiza el mantenimiento? a) Propreano b) JASS

cEntidad pva0a
04A S
Tene reent Descrlpclón
s04 TANQUE SÈPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR)
dafos?
NO
Pasara s
1. Tanque séptico mejorado (blodigestor)
1 Cajade registro NO
Cala
2. Caja de
de kodos mensua 0trimestral C semestral d) anual
realin mantenimlentor
S04C ESe reallza
Mantenimiento? NO S4D.Con que imecuenca se
Pasar a pregunia 505 c)Entidad privada d) Otro -
a) Propletano b) JASS
SOE20ulen reaiin e mantenimientor

final de liquidos?
2eia con u SSEma complementario parn a disposidón
b) S, compartido G No
Pasar aprezunta 508
s06 Tpo de slstema complementarlo para la disposldón final de lkquidos
Humedales (EJ) o
Zona intitracion (drN *"
Pozo de percolacion

funcona correctamenter
S07 sistema complementaro para la disposickón final de ifquidos
a)S b) No
se encuentra Lmpia? (percepclón)
S0sUnkdad de Saneamlento
sia

Respondersdlo sl maroó"Nuncauocslonalmente en el temC sobre e ne de uso

cuál no usa la UBS o Usa ocaslonalmente
509Raron prindjpal par a
e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
a) No sé cómo usarBa
9 olor desagradable
b) Poca disponlbildad de agua
a) Prefero usar el campo ablerto
Nivel freátco alto
c (espedicar en observadones)
d) Problemas de lnlikració en el suelo h otra razôn
Observaciones

MUNYR
MUNIC R
Terspn unia oehE
ONIy701se39 UrsonAanla-quenta
RESPOSAE DEATM NINe 70156990
RESPONSABLE DE ATM

Responsable de recojo de Informackón

e Persona que brindo Información
Responsable ATM
Nombre
NOmore Oo998/77
Nombre
DNI
DNI