PERU

ACTA DE
NACIMIENTO
DEL
REPUBLICA
BEPUBLICA-PRIMER MINISTED
PRESIDERCIA DE LA ESTAD^TKA
DE
(STITDTO NCIPEAL CIVIL
ESTADO
REGISTRO DEL
Partida número becius oeheled(oscetbir en lotras)

APELLIDOS
aalie' del Distrito de
del dia
Provincia de
a las
de la de! mes de
NOMBRES
|manana tarde tochal

de mil novecientos setenta y dehe se presentó en esta Oficina de

Registro del Estado
lil
de Faeilineis años,Civilestado civil
de ocupación . Datural de
de nacionalidad domiciliado en calle
(lccalidad)
e identificado con . E.
de un
(varón o mu]erl)
el d i a e e del mes de S541490y
mat
manifestó l nacitientg de mil novecientos
setenta y aeo a las de la
tarde eu lauduris!
(manana, Tude cochg)

cate. teisdiucisa de asmoo a quien se le inscribe

con el nombre de.
hijofa) de
DON_uausuE
de ocupación
de nacionalidad
Batural de fuleheeil
domiciliado en
de
Zeiulezeia
(indtcar provincia, s1 es txton, pals)
ados

calle delul y de

|DORABgua
de ocupacin atsiaha, lohueeetiPens Lndicar provinrd3 s! es extrezarc. pale
aios,

heraa
de nacionalidad

octeskiecisaole
domiciliada en

Bn fe de lo cual suscriben:

EL,.DECIARANTE

EL ALCALDR EL REQISTRADOR