MODULO V.

4: INFORMACION DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓNDEEXCRETAS

TANQUESEPTICoMEORADO UBSTSM (CON ARRASTREMIDRÁULco)
Cuántas UBS tlene la vivlenda? N de UBS
UBICACIÓN GEOGRÁRCA DATOS DE LAVIVIENDA
a)ONI b)C. Ext. c)Pasaporte djlibreta electoral
DEPARTAMENTO Tpo de documento del ttular:

PROVINGA N del documento del titular:

|DISTRITO CUNDURIRI Nombre delThulardelavviends:EOW/ PANTI CACER&

ENTRO POBLADO
QU-ULLA COTA CAA O C DATOS DE LA UB

CODIGO CENTRO POBLADO Ano de construcciónde la UBS 20/Z

UNILIPAUPAD
2como fue construlda la UBS7 ) Autoconstrucclón APtyecto
CoDIGO DE SSTEMA DE AGUA
Nvel de uso de la UBS Srsiempre b} Nunca c) Ocasionalmente
cooKEO DE PRESTADOR OE SERVo 2/OMPO O
BINFRAESTRUaTURA A 5028.
02 Descripcón
saz Caseta Tlene? sa

1. Ducha
daos
NO S O
S N
2. Urinario
3. Inodoro ND
4. Tapa y asiento del modoro
5. Lavatorio dentro de caseta
6. Paredes de la caseta

7.Techo dela caseta

8. Puerta de la caseta
.Ventana con malla mosqurtera
10. Lavadero multiusos fuera de caseta
h
Adobe lCalamina
e) Calamina
SuzC Material predominante de la caseta
PLadriio b) Madera C Preradncado )
amensual b} trimestral semestra o) anual
. e realia Mantenimlento? NO So2E. Con qué fecuenda se realiza mantenimiento ?

Pasa a pregunta S03

S02F. 2Quien realiza el mantenimiento? 3TPropietario b) JASS c) Entidad privada

****

s03 TANQUE SÉPTICO Tene resenta Descripción

daños?

.Tanque sSepuco
2. Caja de registro

3. Caja de lodos ulmesual C Semesua a anual

a) mensual
D
S03C. Se realiza Mantenimlento? S
NO SUSD. Con qué frecuenda se realiza mantenimiento?
asara pregu
Pasarapregunta 504
SO3E 2Quien realiza el mantenimiento? ) Propietano
c) Entidad privada d)oro.

MA

DescrlpcIon
TANQUE SÉPTICO MEJORADo (BIODIGESTOR
esem

asarapregunta 505
1 (blodigestor)
. Janque séptico mejorado
1. Cajade registro NO
2.Caja delodos a) mensual b) trimestral c) semestra d)anual
realba Mantenimientor . Con que mecUenda se realia mantenimientor
Ce
b) JASS c) Entidad prmvada
|SHE 2Qulen realzad mantendmiento?
)Propietario

S05Cuemta con un sstema complementario para la disposicón final de liquidos?

a) S b)S, comparlido No
Pasara pregunta 508
disposidón final de liquidos
* po de Sistema complementario para la
Humedales (8J)-
|Zona infiltracón (ZN).
L
Pozo de percolación.-****

507 EE slstema complementario para la dsposiclon inal de llquidos uncona coearmener

aS bNo
)
s08 La Unidad Bisica de Saneamiento se enaentra limptaf (perCepaon

uso
e u Onmente ene tem "C sobre el nived del
ocasionalmente
la aal no usa la UBS O Usa
S09Raron prindpal por
e) Construcclón inconclusa (en proyecto culminado)
a) No sé como usarla
9 Olor desagradable
de agua
|b) Poca disponibilidad g) Prefiero usar el campo abierto
reático alto
C Nvel espeaficar en observacones)

d) Problemas de infiltración en el suelo h} Otra razón

Observaciones

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CONDURRI

MUNICIENBUe5TRn

Quenta
Nerson FAlania QUSNIa son F Atana
YersoNI
RESPO 791569M
DEATM
DNIN°70155990
RESPONSABLE DE ATM

Responsable de recojo de infornación Persona que brindo Información

Responsable ATM NOmDre
Nombre
Nombre
NI