PERMISO DE TRABAJOS DE

DESCIPCION DE LA TAREA

Tarea a ejecutar: Fecha:

Ubicación: Área:
Participantes:
Supervisor:
1
Zona:
2
Dirección:
3
Hora Inicio:
5
Altura aproximada:
ORDEN DE TRABAJO NUMERO:

TRABAJOS EJECUTADOS

Identificación de peligros y valoración de riesgos:

Se debe identificar los peligros asociados a las tareas de altura, defina si el criterio aplica o no para la tarea evaluad
En caso afirmativo escriba SI
En caso negativo escriba NO.
Si no aplica escriba N/A.

FACTORES CRITICOS

PLANEACIÓN DE LA LABOR

ITEMS SI NO N/A

Se cuentan con sistemas de an

Personal cuenta con certificación vigente como trabajador el ascenso, posicionamiento y d
autorizado según resolución 4272 de 2021?
Se disponen de los elementos de protección personal de acuerdo
a los riesgos asociados y de la actividad? El sistema de acceso a utilizar e

Se cuenta con ayudante de seg

Personal autorizado se encuentra en optimas condiciones de desarrollar en caso de emergen
salud para el desarrollo de las actividades?
Se validan las condiciones de peligros y sus controles en sitio, y ¿Se cuentan con equipos y/o si
son consignados en el ATS? emergencias y diferentes escen

Las condiciones climáticas, biológicas, y publicas son favorables Se señaliza y delimita el área d
para el desarrollo de las actividades
Se cuenta con el control de área a través de las medidas de
prevención requeridas (ej. señalización - demarcación)?
 VERIFICACION DE EPP Y EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA

ITEMS SI NO N/A
Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los
EPP y el sistema de protección contra caídas.
Están todos los elementos de protección contra caídas en buen
estado.
Casco dieléctrico de seguridad con barbuquejo

Calzado dieléctrico
Gafas

Guantes
Arnés de cuerpo completo
Línea de vida Vertical
Anclaje portátil o Tie Off
Eslinga con amortiguador
Eslinga de posicionamiento
Mosquetón

ESCENARIOS DE TRABAJOS
POSTES SI NO N/A CUBIER

El Terreno presenta alteraciones alrededor que afecte la

estabilidad del poste?
Se puede ejecutar la labor sin a

El Poste se encuentra libre de fisuras o fracturas?

Superficie o estructura, fuerte g

El Poste se encuentra libre de corrosión o cizalladuras?

Presenta inclinación elevada, im

El techo, o cubierta cuenta con

ElPoste presenta inclinación con peligro de desplome? tuberías, etc.) en sus inmediaci
resbalosos sobre su estructura

El Poste presenta elementos o conductores eléctricos expuesto

con peligro de electrización? Presenta fragilidad o fracturas s
provoacar caida de alturas

El Poste cuenta con bajante puesta a tierra? Se presentan elementos bionat

desarrollo de las actividades (In
Presenta musgos o materiales
 TORRES DE TELECOMUNICACIÓN SI NO N/A

La Estructura localizada dentro del perímetro urbano?

La Estructura presenta alteraciones en el terreno o alrededor de

sus cimientos.?
Estructura en buenas condiciones, pintura, tornillos, tuercas,
arandelas libre de corrosión?
La Estructura cuenta con línea de vida en guaya fija en cable de
acero inoxidable de 9 mm?
La Escalera nse encuentra en buenas condiciones, sin
deformaciones o peldaños sueltos?
La línea de vida se encuentra en buenas condiciones, y sin
deformaciones?
¿La línea de vida se encuentra asegurada y prolongada sobre
plataforma o zona superior de la torre?
Se cuenta con plataformas intermedias o de descanso?

La plataforma cuentan con baranda alrededor e intermedias?

Se presentan elementos bionaturales que limiten el ascenso

(insectos, aves, reptiles, entre otros)?

Las condiciones climáticas favorables para el ascenso?

Se cuentan con sistemas eléctricos sobre estructura des

energizados o aislados?

La Estructura se encuentra aterrizada eléctricamente?

EQUIPO DE ACCESO A UTILIZAR - ASPECTOS TÉCNIC

ESCALERA PORTÁTIL SI NO N/A A

Son certificadas, y cuentan con etiquetas de fabrica legibles? Cuentan con etiquetas de fabric

La (s) escalera cuenta con todos sus componentes en buen

estado ( zapatas, largueros lieas de viento peldaños) sin Sus fechas de fabricación y/o o
deformidades o añadiduras artesanales?
¿Cuentan con sistemas de bloqueo y/o antideslizantes (Zapatas)? Hebillas y argollas en D sin defo

Cuenta con apolla poste y se encuentra en buenas condiciones? Reatas, se encuentran libres de

Se cuentan con sistemas de anclajes con resistencia de 5000

¿Sus costuras se encuentran e
LBF, para el ascenso, posicionamiento y detención?

El sistema de acceso a utilizar es acorde a la actividad a

¿Sus partes plásticas no presen
desarrollar, y esta asegurado contra volcamientos

CONECTORES Y ESLINGAS SI NO N/A

Cuentan con sus etiquetas de fabricación y/o certificación legibles

Sus fechas de fabricación y/o obsolescencia están vigentes?

Son compatibles entre si, tamaño, diámetro, y material?

Partes sintéticas, se encuentran libres de cortes o quemaduras?

Compuertas y pestillos abren y cierran sin inconvenientes

Partes metálicas libres de deformaciones y corrosión

Plan de Rescate
SI NO N/A
Se conoce el plan de rescate

El trabajador en alturas es observado continuamente por el

auxiliar

TRABAJADORES AUTORIZADOS PARA EL TRABAJO EN ALTURAS (Nombres, A

Nombres y apellidos Cédula número
Nombres y apellidos Cédula número
 Nombres y apellidos Cédula número

Nombres y apellidos cargo

AYUDANTE DE SEGURIDAD

cargo cargo

VERIFICACIÓN, VALIDACIÓN Y AUTORIZAC

CARGOS NOMBRE Y APELLIDOS # IDENTIFICACIO

SUPERVISOR Y/O RESPONSABLE DE

AREA

COORDDINADOR TRABAJO EN ALTURAS

RESPONSABLE ACTIVAR PLAN DE

EMERGENCIAS

He (mos) inspeccionado y comprobado en el área de trabajo el cumplimiento de todos los requisitos de seguridad indicados
se cumplen todas las condiciones de seguridad preventivas y de proteccion contra caidas de alturas, previo al inicio y/o ejec

REVALIDACIÓN Y AUTORIZACIÓN

CARGOS NOMBRE Y APELLIDOS # IDENTIFICACIO

SUPERVISOR Y/O RESPONSABLE DE

AREA

COORDDINADOR TRABAJO EN ALTURAS

RESPONSABLE ACTIVAR PLAN DE

EMERGENCIAS

DD MM AAAA
Se contemplan los mecanismos de revalidación del permiso de trabajo (cuando hay cambios de turno, cambios de co
autoridade que validen el permiso, cambios de las condiciones iniciales del trabajo, entre otros), la cancelación, susp

CIERRE DEL PERMISO

Si NO ¿Se informa a supervisor, o responsable de area, la culminación de las
Si NO actividades?
¿El área queda ordenada, y se retiro la señalizacion y/o delimitacion
instalada?
Si NO ¿Responsable de área, y/o supervisor verifiica condiciones anteriormente
enunciadas?
 CODIGO: SI
O DE TRABAJOS DE ALTURA Versión: 04
Fecha:24/05
E LA TAREA

Fecha:
Área:
Supervisor:
Zona:
Dirección:
Hora Inicio: Hora finalizacion
Altura aproximada:

o no para la tarea evaluada

CRITICOS

E LA LABOR

ITEMS SI NO N/A

entan con sistemas de anclajes con resistencia de 5000 LBF, para

enso, posicionamiento y detención?

ema de acceso a utilizar es acorde a la actividad a desarrollar, y e

enta con ayudante de seguridad, y este conoce el procedimiento a

rollar en caso de emergencia?

uentan con equipos y/o sistemas para el rescate en caso de

gencias y diferentes escenarios?

ñaliza y delimita el área de trabajo tomando en cuenta perímetros con

 E PROTECCION CONTRA CAIDAS

OBSERVACIONES

DE TRABAJOS
CUBIERTAS O TEJADOS SI NO N/A

ede ejecutar la labor sin acceder a la cubierta o tejado

ficie o estructura, fuerte garantizando transito de personas?

nta inclinación elevada, impidiendo estabilidad del técnico?

ho, o cubierta cuenta con instalaciones (Líneas eléctricas, paneles,

as, etc.) en sus inmediaciones?Presenta musgos o materiales
losos sobre su estructura o laminas?

nta fragilidad o fracturas sobre su estructura o laminas?que puedan

acar caida de alturas

esentan elementos bionaturales sobre el techo que limite el

rollo de las actividades (Insectos, aves, reptiles, entre otros)?
nta musgos o materiales resbalosos sobre su estructura o laminas
 OBSERVACIONES

AR - ASPECTOS TÉCNICOS

ARNESES SI NO N/A

an con etiquetas de fabricación y/o certificación legibles

echas de fabricación y/o obsolescencia están vigentes

as y argollas en D sin deformación o corrosión excesiva

s, se encuentran libres de cortes o quemaduras

costuras se encuentran en buen estado, sin signos de impacto

partes plásticas no presentan rasgaduras o malformaciones

OBSERVACIONES

Rescate
OBSERVACIONES

ALTURAS (Nombres, Apellidos y Cédula de ciudadanía)

cargo Firma
cargo Firma
 cargo Firma

cargo Firma
SEGURIDAD

cargo Firma

CIÓN Y AUTORIZACIÓN
# IDENTIFICACION FIRMA

tos de seguridad indicados en cada uno de los ítem del permiso, por lo cual certificomos que
uras, previo al inicio y/o ejecución de las actividades indicadas.

AUTORIZACIÓN

# IDENTIFICACION FIRMA

s de turno, cambios de coordinador, cambios de trabajadores autorizados, cambios de

tros), la cancelación, suspensión y cierre del mismo.

NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

SUPERVISOR Y/O JEFE DE AREA