PERMISO DE TRABAJO / LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJOS EN ALTURA

TRABAJOS RUTINARIOS
APERTURA DE LA LISTA DE CHEQUEO
Fecha: Día Mes Año Hora Inicio: Hora Finalización: Altura a trabajar (m):
Unidad Operativa: Ubicación específica del sitio a realizar del trabajo
¿El trabajo es Rutinario?: SI__ NO__ ¿El trabajo está contemplado en el inventario de trabajos en alturas rutinarios?: SI__ NO__ ¿El trabajo cuenta con un análisis de riesgos?: SI __ NO __
¿La actividad cuenta con un procedimiento de seguridad para su realización?: SI__ NO__ ¿El método de trabajo para el trabajo rutinario fue aprobado por la gerencia de la Unidad Operativa? SI__ NO__
NOTA: En caso de que la respuesta a alguna de las anteriores preguntas sea “NO”, el trabajo NO se podrá realizar con la presente lista de chequeo. Se deberá seguir el procedimiento de trabajos en
alturas NO RUTINARIOS
A) AUTORIZACIÓN CONCEDIDA A: (si se requiere autorizar a más trabajadores, se debe diligenciar otra lista de chequeo)
Fecha certificado
CEDULA NOMBRE CARGO SENA o ente avalado ARL EPS AFP
por este

En los literales C, D, E, G, H, I, J diligenciar las casillas en blanco indicando “VC” verificado y cumple, “VN” verificado y no cumple y “NA” no aplica
B) ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Ropa de Trabajo Protección auditiva
Gafas de seguridad resistentes a impactos certificadas Casco con barbuquejo, certificado, libre de fisuras, con arnés de tres puntos.
Guantes de seguridad con la resistencia mecánica y el aislamiento definido para la Botas de seguridad antideslizantes definidos para la labor
labor y su estado es perfecto
C) SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS (Certificados / Supervisar su estado de conservación y funcionamiento)
Dispositivo de anclaje portátil o conectores de anclaje portátiles Línea de vida portátil horizontal
Línea de vida portátil vertical Línea de vida auto retráctil
Conectores para restricción de caídas Conectores de posicionamiento
Conectores para tránsito vertical (freno) Eslinga con absorbedor de emergía en Y
Eslinga con absorbedor de emergía Desendedores
Poleas Pretales
Mosquetones Bloqueadores
Arnés de cuerpo completo Se ha supervisado los puntos de anclaje
Otros (cual):
D) CUMPLIMIENTO MEDIDAS DE SEGURIDAD
1 Avisar a supervisor o jefe de área
2 Diligenciamiento de formato de planeación de trabajo
3 Procedimiento de aseguramiento de equipos (candados y avisos). Si la labor lo requiere
4 Verificación Sistemas de elevación (PH o torres grúa, Plumas, Plataformas Eléctricas)
5 Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de éstos
6 La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la labor
E) EN USO DE PLATAFORMAS ELEVADORAS
1 El Operador del equipo se encuentra certificado por una entidad competente.
2 Estado Interruptor freno de emergencia
3 Es funcional la alarma de todo movimiento
4 Las llantas se encuentran en buen estado (Sin golpes, abolladuras y con la presión indicada en el manual)
5 Instrumentos e indicadores en buen estado
6 Mangueras y acoples hidráulicos en buen estado (Sin goteos ni fugas)
7 Plataforma de operación en buen estado (Sin golpes ni abolladuras)
F) EN USO DE ANDAMIOS
1 En buen estado de conservación
2 Armado correctamente; con soportes horizontales y diagonales completos
3 Desde tres o más secciones de andamio está asegurado con vientos
4 El terreno donde se armará el andamio está firme y nivelado
5 La base del andamio cuenta con sistema de seguridad o bloqueo; están operando los frenos de las ruedas de los andamios
6 Cuenta con plataforma que cubra toda el área del andamio, está a asegurada y con barandas de seguridad
7 Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender las herramientas y otros elementos
Se cuenta con línea de vida vertical anclada a un punto de anclaje independiente del andamio; o en su defecto se utilizara una línea de vida auto retráctil o una eslinga en Y , para
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ascender o descender de este (solo si el andamio esta diseñado y certificado para hacerlo)
G) USO DE ESCALERAS
1 Las escaleras cumplen con la función para la labor a desempeñar (tijera, uno o dos cuerpos, etc.) y son certificadas
2 Las escaleras son de un material resisten
3 Las escaleras están limpias y en buen estado de conservación
4 Las escaleras cuentan con zapatas antideslizantes
5 La superficie donde apoyarán las escaleras es un terreno firme y nivelado
6 Para realizar trabajos eléctricos o cerca de líneas eléctricas se usan escaleras dieléctricas
7 Las escaleras están ancladas a la estructura o en su defecto están sostenidas por una persona
H) LUGAR SEGURO DE TRABAJO
1 El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente (señalizado y demarcado)
2 Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo
3 Se cuenta con iluminación adecuada
4 Todas las fuentes de energía fueron desconectadas o el circuito abierto (si se requiere)
5 Las tuberías fueron purgadas, tapadas o desconectadas
6 El lugar donde realizará la labor tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse
7 ¿El sistema de elevación se encuentra cerca a redes eléctricas? Si lo está guarda una distancia mínima de 3 m
8 El equipo de elevación o levantamiento cuenta con sistemas de bloqueo para evitar que se ruede
9 Se inspecciono el equipo de levantamiento y todos los controles funcionan apropiadamente.
I) EMERGENCIAS
1 Conoce los procedimientos del Plan de Emergencia de la empresa
2 Se cuenta con un procedimiento para rescate durante la ejecución de la labor
3 Se cuenta con personal capacitado para el rescate y atención de la emergencia
AUTORIZACIÓN DE INICIO DE TRABAJO
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO DE CEDULA FIRMA
Autorización: Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.
RESPONSABLE DEL TRABAJO DESIGNADO POR LA COMPAÑÍA
COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS
Informado: Manifiesto que he sido informado de la presente lista de chequeo y he validado su información:
JEFE O SUPERVISOR DEL AREA
Certifico que conozco la labor a desarrollar, los riesgos de la misma, que participe en el diligenciamiento de la presente lista de chequeo y que cuento con un estado de salud que me permite realizar este
trabajo en alturas.
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO DE CEDULA FIRMA
TRABAJADOR AUTORIZADO
TRABAJADOR AUTORIZADO
TRABAJADOR AUTORIZADO
TRABAJADOR AUTORIZADO
Esta lista de chequeo soló es válida para el lugar, tiempo y actividad rutinaria contemplada en el inventario de trabajos en alturas con aprobación del método de trabajo por le gerencia de la Unidad
Operativa. Al terminar el trabajo, el ejecutante del trabajo, le avisará al Supervisor del área y procederá a hacer el cierre de la lista de chequeo que se muestra en la parte inferior. Esta lista de chequeo
NO puede exceder de un turno de trabajo.
VALIDACIÓN ANTE INTERRUPCIONES
¿Se presentó alguna interrupción en el desarrollo de la labor superiores a 15 mins? SI __ NO __ En caso afirmativo, el COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS debe revalidar las condiciones
descritas en toda la lista de chequeo antes de retomar actividades y debe dejar constancia con su firma en el siguiente espacio:
DESCRIPCIÓN INTERRUPCIÓN # 1 INTERRUPCIÓN # 2 INTERRUPCIÓN # 3
MOTIVO
DURACIÓN
FIRMA DE REVALIDACIÓN DEL
COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS
CIERRE DE LISTA DE CHEQUEO
Hora de cierre: Motivo del cierre:
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO DE CEDULA FIRMA
RESPONSABLE DEL TRABAJO DESIGNADO POR LA COMPAÑÍA
JEFE O SUPERVISOR DEL ÁREA
COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS