Tuberculosis

Dr.
Alfredo Sanchez
Medicina Comunitaria
Tuberculosis
Definición
Social: Es una enfermedad social con implicaciones médicas,
que siempre ocurre desproporcionadamente entre
poblaciones en menoscabo, tales como mendigos, mal
nutridos, y en hacinamiento(1).
Médico - epidemiológica: Es una enfermedad infecto
contagiosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de
presentación clínica variable, producidas por micobacterias
del complejo Micobacterium tuberculosis(2).
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J
Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile.
2º Edición, 1992
Etiología
Micobacterias
Clasificación
No tuberculosas o Atípicas.
Complejo tuberculoso
Micobacterias Atípicas
Clasificación
Fotocromógenas: No Fotocromógenas:
 M. kansasii  M. xenopi
 M. marinum  M. avium
 M. simiae  M. intracellulare
 M. asiaciticum  M. gastri
Escotocromógenas: M. Crecimiento Lento:
 M. scrofulaceum  M. fortuitum
 M. aquae  M. chelonnae
 M. gordonae  M. abscessus
 M. smegmatis
Urrutia, Adolfo. Micobacterias Atípicas. Recopilaciones II. 1er. Curso Integral de TBC, 1eras.
Jornadas de Funcionalismo Pulmonar. Homenaje al Dr. Dimas Morales.
Micobacterias
Clasificación
Complejo Micobacterium tuberculoso:
M. tuberculosis
M. bovis
M. africanum
M. microti
M. canetti
ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir
Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
Micobacterium tuberculosis
Características
Bacilo delgado y algo curvado.
Tamaño variable: 0,2 – 0,6 micras.
Parásito estricto: Se trasmite de persona a persona.
No tiene toxinas: Persiste en bacteriostasis.
Aerobio estricto: Depende del oxígeno.
Multiplicación lenta: Condiciona cronicidad.
Virulencia variable.
Porta una variedad de antígenos
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º

Edición, 1992
Epidemiología
Tuberculosis
Epidemiología
Es una de las enfermedades mas mortíferas del mundo.
Es la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas
en el mundo.
Cada año ocurren 8 millones de casos nuevos y 3 millones de
personas mueren de la enfermedad.
95% de los casos ocurren en países en desarrollo.
Entre el 19 y 43% de la población mundial esta infectada con
Micobacterium tuberculosis.
World Health Organization. Group at Risk: WHO Report on Tuberculosis Epidemic. World Health
Organization, Geneva, Switzerland. 1996
Sudre, P el al. Tuberculosis: a global overview of the situation today. Bull World
Health Org. 70:149-159. 1992
Tuberculosis
Epidemiología
Hubo 8.3 millones de nuevos casos de TBC en el 2000, con
una Incidencia de 137 por 100.000 habitantes.
9% fue atribuible a infección por VIH (26% en USA).
1.8 millones de muertes por TBC, 12% atribuible a infección
por VIH.
La TBC fue la causa del 11% de las muertes por VIH (1).
Incidencia de TBC aumenta un 0.4% cada año(2).
(1) Corbatt el al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the
HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003
(2) World Health Organization. WHO Summary report of Tuberculosis. World Health
Organization, Geneva, Switzerland. 2003
Tuberculosis
Epidemiología
Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic.
Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021. 2003
Número estimado de casos de Tuberculosis por país en el 2000
Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003
Tuberculosis
Epidemiología
Número estimado de casos de Tuberculosis infectados con Virus de

Inmunodeficiencia Humana por 100.000 habitantes por país en el
2000
Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the HIV
Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003
Tuberculosis
Epidemiología
Quince países con la mas alta Tasa de Incidencia de Tuberculosis (TB) estimada
per capita y la Tasa de Incidencia de virus de inmunodeficiencia humana (HIV)–
infectado con TB. Los numeros sobre las barras son porcentajes de coinfección
Mycobacterium tuberculosis–HIV.
Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003
Transmisión
Tuberculosis
Transmisión
Inhalada: 95% de los casos.
Ingestión: Consumo de alimentos contaminados.
Contacto directo: Ocupacional.
Congénito: Poco conocido.

Edición, 1992
Tuberculosis
Transmisión de M. tuberculosis
Se propaga de persona a persona a través del aire.
Se transmite al inhalar el núcleo de las gotas (droplet nuclei)
de Pflüger y llega a la parte mas periférica del pulmón(1).
Los núcleos miden entre 1 – 5 micras de diametro y contiene
dos o tres bacilos(1,2).
Se producen al toser, estornudar, cantar o hablar (2).
Puede mantenerse en el aire por largos períodos de
tiempo(3).
(1) Edwards et al. The inmunology of mycobacterial disease. Am Rev Respir Dis. 134:1062-71.
1986
2º Edición, 1992
(3) Riley, R. Airborne infection. Am J Med. 57:466-75. 1974
Tuberculosis
Transmisión
Factores que determinan la probabilidad de transmisión:
Número de organismos expelidos en el aire.
Concentración de organismos en el aire determinada por el
volumen del espacio y su ventilación.
El tiempo que un expuesto respira el aire contaminado.
Estado inmune de la persona expuesta.
Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
Patogénesis
Tuberculosis
Patogénesis
Bacilo se implanta en bronquiolo o alveolo.
Respuesta monocitaria a las 48 h por macrófagos alveolares.
Crece lentamente: cada 25 a 32 horas dentro del macrófago.
No hay respuesta inmediata del huésped por carecer de
endotoxinas.
Diseminación linfática a ganglios linfáticos hiliares, y luego
vía sanguínea a otros sitios.
2º Edición, 1992
Tuberculosis
Patogénesis
Macrófagos y Linfocitos T activados forman granulomas que
limitan la propagación. Liberación de mediadores.
Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12 semanas (10 3-104
bacilos), PPD detectable.
Bacilos en centro del granuloma (necrótico). Pequeño
número puede permanecer viable.
Presencia de complejo primario de Ghon o inaparente.
2º Edición, 1992
Tuberculosis
Prognosis

de la Infección
10% de las pacientes que adquieren infección tuberculosa
desarrollan tuberculosis activa.
El riesgo es mayor en los primeros 2 años.
En adolescente se desarrolla tuberculosis activa en mas del
20%.
Los pacientes con VIH que se infectan desarrollan
tuberculosis activa en un 50%.
2º Edición, 1992
Historia Natural
Tuberculosis
Historia Natural de la Enfermedad
Tuberculoso bacilífero.
Inhalación de bacilos.
Inflamación pulmonar inespecífica.
Fagocitosis de bacilos por macrófagos.
Transporte a ganglios hiliares.
Bacteriemia.
Siembras orgánicas posprimarias.

Edición, 1992
Tuberculosis
De la Infección a la Enfermedad
Factores dependientes del bacilo.
 Virulencia.
Factores dependientes del ambiente.
 Cantidad de bacilos.
Factores dependientes del huésped.
 Edad y sexo.
 Genéticos.
 Desnutrición, alcoholismo.
 Infecciones (VIH) y asociación con otras enfermedades.
 Tratamientos inmunosupresores.
Edición, 1992
Tuberculosis e Inmunidad
Historia

Natural de la Enfermedad
Fagocitosis por macrófagos alvolares.
Presentación de antígenos microbianos a linfocitos T.
Transformación blástica de linfocitos CD4.
Liberación de linfoquinas.
Activación de macrófagos alveolares.
Destrucción de bacilos intracelulares.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de

Chile. 2º Edición, 1992
Estados Clínicos
Tuberculosis
Estados Clínicos
Primoinfección.
Diseminaciones hematógenas.
Tuberculosis Latente.
Tuberculosis del adulto.
Tuberculosis posprimaria temprana.
Reinfecciones exógenas.
Reactivaciones endógenas
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición,
1992
Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina:
Neumonología. 5º Edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. 1998
Clasificación según la N.T.A
Tuberculosis Primaria
Neumonía y ganglios satélites
Niño de 2 años, aplanamiento de la curva pondoestatural, primo tosedor, apariencia delgada y no acorde
con su edad, fiebre, linfadenopatía cervical prominente, auscultación normal.
Tuberculosis del Adulto
Es la forma más prevalente y
mas contagiosa de la
enfermedad, aparece como
una manifestación de las
siembras hematógenas, de la
reactivación de un foco
tuberculoso, o por
reinfección exógena.

Generalidades
Mayor incidencia en
hombres.
Tendencia a progresar.
Localización apical y
posterior del pulmón.
Gran simuladora.

Efectos Sistémicos
Fiebre: 37 – 80%.
Pérdida del apetito.
Fatigabilidad fácil.
Sudoración nocturna.
Pérdida de peso.
Irritabilidad.
Malestar general.
2º Edición, 1992
Hallazgos Respiratorios
Tos no productiva al inicio.
Expectoración mucopurulenta.
Hemoptisis.
Dolor torácico
Disnea.
2º Edición, 1992
Hallazgos Físicos
Caquéctico.
Coloración pardo azulada de piel.
Estertores inspiratorios.
Disnea progresiva.
Signos de pérdida de volumen.
Adenopatías periféricas.

Edición, 1992
Radiología
Localizada en partes altas del pulmón.
Infiltrados acino – nodosos.
Nódulos pequeños localizados.
Cavidades de paredes limpias.
Fibrosis y retracciones localizadas.
Calcificaciones.

Edición, 1992
Clasificación

Radiológica de NTA
Mínima.
 < ⅓ de un pulmón, lesiones pequeñas sin cavidad.
 Extensión en uno o ambos pulmones no debe exceder del espacio
comprendido entre la 2ª articulación condrocostal y el cuerpo de la 5ª
vértebra.
 Moderadamente avanzada.
 Tipo a) Lesiones diseminadas que no excedan mas de la superficie de un
pulmón o su equivalente en ambos.
 Tipo b) Lesiones Densas y Confluentes: < ⅓ del volumen de un pulmón, o su
equivalente en ambos.
 Excavadas: Diámetro no mayor de 4 cm.
 Avanzada.
 Lesiones mas extensas que las moderadamente avanzadas.

Edición, 1992
Clasificación de Expuestos o Infectados.
Clase 0: No expuesto, no infectado.
Clase 1: Expuesto, no infectado.
Clase 2: Infección latente, sin enfermedad.
Clase 3: Clínicamente activa.
Clase 4: Sin actividad clínica.
Clase 5: Sospechoso.
Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
Diagnóstico
Historia Clínica (Sensible).
Antecedente de exposición.
Antecedentes personales y familiares.
Examen clínico
Bacteriología (Específica).
Radiología (Más sensible).
Reacción de tuberculina (Poco sensible y poco específica).
Biopsia (En casos especiales).

Edición, 1992
Concepto de Actividad según NTA
Paciente inactivo:
Rx: Estabilidad de las lesiones o borramiento.
Clínica: Asintomático.
Bacteriológico: Negativo durante 6 meses, incluyendo cultivo.
Paciente Activo:
Rx: Lesiones que progresan o fibrotórax.
Clínica: Con sintomatología.
Bacteriología: BK positivo.
Diagnóstico

Diferencial
Cuadros sistémicos con compromiso del estado general.
Fiebre de origen desconocido.
Pérdida de peso inexplicada.
Tos y expectoración de causa no precisada.
 Bronquitis.
Expectoración con sangre o hemoptisis.
Densidades patológicas en radiografía de tórax.
 Neumopatías agudas.
 Cáncer broncogénico.
 Abscesos pulmonares.
 Micosis pulmonares.

Edición, 1992
Secuelas
Lesiones inactivas asintomáticas
Bronquiectasias residuales.
Estenosis bronquiales y atelectasias.
Hiperreactividad bronquial.
Amiloidosis secundaria.
Parasitación de cavidades (aspergiloma).
Insuficiencia cardiorespiratoria

Edición, 1992
Formas Especiales
Neumonía tuberculosa.
TBC bronquial.
Tuberculoma.
TBC de lóbulos inferiores.
Laringitis tuberculosa.
Silico – tuberculosis.
TBC del anciano.
Edición, 1992
Formas Especiales: Neumonía Tuberculosa
Forma mas destructiva y grave.
Infiltrado confluentes, aspecto neumónico, en
lóbulos superiores, con tendencia a necrosis
caseosa.
Diagnóstico bacteriológico.
Dejan importantes lesiones residuales.
Presentan trastornos hemodinámicos,
electrolíticos y de oxigenación.
Edición, 1992
Formas Especiales: TBC Bronquial
Asociada a tuberculosis cavitaria y
primoinfección progresiva (epituberculosis).
Puede presentarse sin lesiones radiológicas.
Se confunde con cáncer bronquial.
Diagnóstico bacteriológico y biopsia.
Puede ser hallazgo de broncoscopia.

Edición, 1992
Formas Especiales: Tuberculoma
Nódulo único de 1 – 4 cm de diámetro.
Localización periférica, dorsal y subpleural.
Puede acompañarse de satélites.
Presenta calcificaciones centrales.
Diagnóstico diferencial con cáncer bronquial.

Edición, 1992
Formas Especiales: TBC de Lóbulo Inferior
5 – 10% de los casos.
Más frecuente en mujeres.
Consolidación con o sin excavación.
Unilobares, simuladora.
Se presenta en:
VIH y diabetes.
Ancianos y debilitados.
Edición, 1992
Formas Especiales: Laringitis Tuberculosa
Una de las formas mas penosas y contagiosas.
Se acompaña de TBC pulmonar cavitaria.
Laringitis grave: disfonía crónica progresiva, tos seca o poco
productiva muy martirizante, y dolor intolerable.
Odinofagia por afección aríteno – epiglóticos.
Diagnóstico bacteriológico y demostración laringoscópìca.

Edición, 1992
Formas Especiales: Silicotuberculosis
Los silicatos interfieren con la función del
macrófago.
Silicosis con nuevos infiltrados o rápida
confluencia de nódulos.
Eliminación bacilar escasa e intermitente.
Pronóstico mas desfavorable que las dos
enfermedades por separado.

Edición, 1992
Tuberculosis Extrapulmonar
Generalidades
Casi todas derivan de diseminación hematógena secundaria
a la primoinfección.
Constituyen el 20% de los casos de TBC.
Son más frecuentes en niños.
La frecuencia de las diversas formas varía según la raza y el
momento epidemiológico.
No es raro el compromiso simultaneo de varios órganos.
Pocos bacilos pueden causar una gran daño dada lo
inaccesible de los sitios involucrados.

Edición, 1992
Frecuencia de Patologías
Pleuresía tuberculosa.
Adenitis tuberculosa.
Tuberculosis genitourinaria.
Tuberculosis osteoarticular.
Tuberculosis miliar.
Meningitis tuberculosa.
Serositis tuberculosas.

Edición, 1992
Tuberculosis Pleural
Cuadro sistémico con fiebre y dolor pleural.
Matidez hídrica, abolición de vibraciones vocales y del
murmullo vesicular.
Radiología: Opacidad por derrame pleural.
Líquido pleural: Exudado serofibrinoso con linfocitosis.
Reacción a tuberculina frecuentemente negativa.
Bacteriología frecuentemente negativa.
Biopsia pleural: Reacción granulomatosa.
Adenosin deaminasa (ADA) elevada.
2º Edición, 1992
Tuberculosis Pleural: Empiema
Vaciamiento en la cavidad pleural de una caverna o un foco
caseoso pulmonar o ganglionar.
Evolución más indolente, aspecto quiloso.
Frecuente asociación con tuberculosis pulmonar.
Empiema simple responde bien a quimioterapia.
Se acompaña de fístulas broncopleurales de prolongada y
difícil curación.
Curación con extensa fibrosis y calcificaciones.
Diagnóstico: Clínico, toracocentesis y biopsia.
2º Edición, 1992
Adenitis Tuberculosa
Adenomegalia no dolorosa, frecuentemente cervical
(Escrofulosis).
Adenopatías intratorácicas pueden comprimir bronquios.
Pocos síntomas sistémicos.
Evolución crónica (meses a años).
Tendencia a la fistulización, de lenta y difícil cicatrización.
Diagnóstico por punción biopsia o resección.
2º Edición, 1992
Tuberculosis Miliar
Una de las manifestaciones mas graves de la diseminación
hematógena posprimaria precoces o tardías.
Siembra de pequeños granulomas 1-2 mm, comparados a los
granos de mijo (Milled seeds), en todo el cuerpo.
Manifestaciones sistémicas y pulmonares variables.
 Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, anorexia y debilidad.
 Agotamiento, hepatomegalia, hallazgos pulmonares, adenitis,
esplenomegalia, tubérculo coroidal.
2º Edición, 1992
Tuberculosis Miliar
Reacción de tuberculina frecuentemente negativa.
Bacteriología frecuentemente negativa.
Radiografía de tórax:
 50-90% presenta patrón miliar.
 Infiltrados en los lóbulos superiores con o sin cavitaciones, derrame
pleural y pericárdico.
 En VIH se presenta como un patrón difuso.
Confirmación diagnóstica por técnicas invasivas.
2º Edición, 1992
Tuberculosis SNC: Meníngea
Forma mas grave, letalidad elevada.
Puede resultar de:
 Siembra directa y proliferación durante la bacilemia.
 En el momento de una infección inicial.
 Ruptura de un foco para meníngeo antiguo con irrupción al espacio
subaracnoideo.
Meningitis difusa o arterirtis localizada.
Proceso localizado principalmente en la base del cráneo.
Síntomas generales:
 Decaimiento, apatía, cambios de carácter y fiebre.
2º Edición, 1992
Tuberculosis SNC: Meníngea
Síntomas inespecíficos.
 Relacionados con el nervio craneal afectado (VI Par).
 Cefalea, rigidez de nuca, y alteración del estado de conciencia.
 Manifestaciones de hipertensión endocraneana.
 Compromiso del sensorio en etapas tardías.
LCR claro.
TAC de cráneo: Edema difuso e hidrocefalia obstructiva
50% presenta alteraciones en Rx de Tórax.
Diagnóstico bacteriológico generalmente tardío.
Adenosin deaminasa elevada en LCR.
2º Edición, 1992
Tuberculosis SNC: Tuberculoma
Cuadro clínico mas incidioso.
Lesión focal de crecimiento lento.
Síntomas focales de LOE.
Signos de hipertensión endocraneana.
TAC Cráneo: Masa rodeada por densidad en anillo.
Diagnóstico por aspiración, biopsia o resección quirúrgica.
Regresan con quimioterapia.
Esteroides en hipertensión endocraneana.
2º Edición, 1992
Tuberculosis Genitourinaria: Renal
Manifestación posprimaria mas tardía.
Cuadro clínico crónico e indolente.
Hematurias a repetición o piurias asépticas en orinas ácidas,
disurias y poliaquirias prolongadas y dolor en flancos.
PPD frecuentemente positivo.
Pielografía orienta el diagnóstico.
Cultivo seriado de orina.
2º Edición, 1992
Tuberculosis Genitourinaria: Masculina
Masa escrotal sin dolor o poco dolorosa.
Prostatitis, orquitis, epididimitis.
Frecuente asociación a TBC renal.
Tendencia a la fistulización.
Uroanálisis anormal.
Diagnóstico por biopsia.
Quimioterápia es curativa.
2º Edición, 1992
Tuberculosis Genitourinaria: Femenina
Deriva de siembras hematógenas, poco asociado a vía renal
(TBC renal).
Dolor pelviano.
Irregularidades menstruales.
Esterilidad Primaria.
75% presenta anormalidad en Rx de Tórax.
Biopsia de endometrio y cultivo de flujo menstrual.
2º Edición, 1992
Tuberculosis Osteoarticular
Compromiso monoarticular.
Mal de Pott: Afección vertebral.
Compresión medualr y paraplejia.
Signos inflamatorios articulares.
Frecuentes abscesos fríos.
Sospecha diagnóstica por radiología.
Confirmación por cultivo o biopsia.
2º Edición, 1992
Serositis Tuberculosa: Pericarditis
Fiebre, disnea y dolor torácico.
Taponamiento cardíaco: PVC elevada.
Radiografía: Aumento de silueta cardiaca.
ECOKG: Derrame pericárdico.
Punción Pericárdica: Exudado con linfocitosis y ADA
positiva.
Diagnóstico: Bacteriología y biopsia.
Tendencia a la pericarditis constrictiva.
2º Edición, 1992
Tratamiento
Tratamiento de la Tuberculosis
Principios
Asociación de drogas
bactericidas y esterilizantes.
Primera fase intensiva y
diaria con 3 o 4 drogas.
Segunda fase diaria o
intermitente con 2 drogas.
Tratamientos supervisados.
Tiempo de terapia
suficiente.
2º Edición, 1992
Tratamiento

Tuberculosis

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