Dermatomiositis y polimiositis /resumen

Apoorva Cheeti ; Sreelakshmi Panginikkod .

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Última actualización: 27 de octubre de 2018 .

Introducción

La miositis inflamatoria idiopática (IIM) se clasifica en 4 subtipos según características clínicas e histopatológicas. La
polimiositis y la dermatomiositis (PM / DM) son 2 de esos subtipos, además de la miopatía necrotizante inmunomediada y la
miositis por cuerpos de inclusión. La presencia de autoanticuerpos e infiltración inflamatoria en los músculos sugiere que la
miositis inflamatoria idiopática es una condición autoinmune, pero aún no se han identificado los autoantígenos
diana. Además de la debilidad muscular proximal simétrica, la polimiositis y la dermatomiositis tienen varias manifestaciones
clínicas en común en comparación con la miositis por cuerpos de inclusión y la miopatía necrotizante y pueden agruparse para
su discusión.

Los criterios más utilizados para PM / DM son los criterios de Peter / Bohan. [1]

1. Debilidad muscular proximal simétrica

2. Enzimas musculares séricas elevadas.

3. Cambios miopáticos en electromiografía (EMG)

4. Anomalías típicas de la biopsia muscular.

5. Erupción típica de la dermatomiositis por diabetes mellitus

Etiología

Las miopatías inflamatorias son procesos inmunomediados desencadenados por factores ambientales en personas
genéticamente susceptibles.

 Factores ambientales: los factores de riesgo ambientales más conocidos son los medicamentos, las infecciones, la luz
ultravioleta (UV), la deficiencia de vitamina D y el tabaquismo. Se han notificado pocos casos de miositis parecidos a
polimiositis y dermatomiositis (PM / DM) después del tratamiento con inhibidores de la penicilamina, interferón (IFN)
y factor de necrosis antitumoral (FNT). La detección de anticuerpos contra el virus Coxsackie, más frecuentemente en
pacientes con diabetes mellitus juvenil que en controles, apoya la hipótesis de un desencadenante infeccioso. Sin
embargo, faltan pruebas sólidas para cualquier papel de la continuación de la infección viral como causa de la
inflamación muscular crónica.

 Susceptibilidad genética: la aparición de miositis en gemelos monocigóticos y familiares de primer grado de

individuos afectados sugiere un papel para los factores genéticos en el desarrollo de IIM. Los factores genéticos son
complejos porque los genes del antígeno leucocitario humano ( HLA ) asociados con la IIM varían en diferentes
poblaciones de todo el mundo. Los factores de riesgo conocidos más fuertes son HLA DRB1 * 0301 y el DQA1 * 0501
vinculado.

Epidemiología

La prevalencia estimada de polimiositis y dermatomiositis (PM / DM) es de 5 a 22 por cada 100,000 personas, y la incidencia es
de aproximadamente 1.2 a 19 millones de personas en riesgo por año. La incidencia de miositis está aumentando con el
tiempo debido a un aumento en la tasa de detección. La dermatomiositis es de distribución bimodal por edades, con un pico
de 5 a 15 años y otro de 45 a 60 años. La polimiositis rara vez se presenta en el grupo de edad pediátrica, y la edad media es
de 50 a 60 años. La razón general de incidencia entre mujeres y hombres es de 2 a 3: 1. En los Estados Unidos, la proporción
de incidencia de afroamericanos a caucásicos es de 3 a 4: 1. En Europa, la prevalencia aumenta significativamente de norte a
sur, y esto puede deberse a razones genéticas o ambientales.
Fisiopatologia

Los siguientes son los mecanismos patogénicos propuestos:

 Efecto directo de infiltrados de células inflamatorias que incluye células T CD4 + y CD8 +, células B, macrófagos y
células dendríticas.

 Efectos indirectos de las citoquinas que incluyen interleucinas, factores de necrosis tumoral e interferones.

 La participación de la microvasculatura incluye un aumento del engrosamiento de las células endoteliales, tanto de
los capilares como de las vénulas, se observan en la miositis. Esto, junto con una mayor expresión de las moléculas de
adhesión, puede promover la infiltración celular inflamatoria del tejido muscular. La observación clínica de las astillas
de la uña y la observación histológica de la disminución de los capilares en el tejido muscular respalda este
mecanismo patógeno.

 Se sugiere un mecanismo humoral basado en la presencia de autoanticuerpos en suero y complemento e

inmunoglobulina en la muestra de biopsia muscular.

Histopatología

Las características histopatológicas características de la polimiositis y la dermatomiositis (PM / DM) son la presencia de
infiltrados de células inflamatorias mononucleares y la degeneración y regeneración de las fibras musculares. La atrofia de las
fibras musculares de manera perifascicular es la característica distintiva de la dermatomiositis.

Inmunopatología: infiltrados de células inflamatorias en en su base compuestas principalmente por células T CD8 + y, además,
se observan células T CD4 +, macrófagos y células dendríticas en la polimiositis. La infiltración perivascular y perimisial de
células T CD4 +, macrófagos, células dendríticas y células B se observa en la dermatomiositis. La diferencia en las
características inmunohistopatológicas de estos 2 subconjuntos de miositis sugiere que diferentes mecanismos patogénicos
podrían estar involucrados en ellos, con daño muscular mediado por células T en la PM y un papel para los microvasos en la
DM.

El aumento de la expresión de las moléculas MHC de clase I y II está presente tanto en las fibras regenerativas como en las
fibras musculares de apariencia normal en pacientes con miositis. La expresión del antígeno MHC Clase I se observa con mayor
frecuencia que no se ha dilucidado el MHC Clase II y el mecanismo por el cual se induce la expresión MHC en el músculo.

Historia y física

La característica clínica distintiva de la IIM es la debilidad muscular proximal simétrica y se manifiesta como dificultad para
levantarse de la posición sentada, subir escaleras, levantar objetos pesados y abducción del brazo por encima de la cabeza.
Además de la debilidad muscular, a menudo hay pacientes con dermatomiositis (DM) Con una erupción cutánea
característica. La pápula de Gottron y la erupción con heliotropo son el hallazgo patognomónico en la piel de la DM.

La descripción de los principales hallazgos de la piel en la DM se da a continuación:

1. Erupción con heliotropo: erupción violacosa en los párpados a veces asociada con edema periorbital

2. Pápulas de Gottron: erupción eritematosa con pápulas variables en el aspecto extensor de los dedos
(metacarpofalángica, interfalángica proximal y articulaciones interfalángicas distales)

3. Signo de Gottron: pápulas, máculas o parches eritematosos en sitios que no sean las manos, especialmente las
superficies extensoras de codos, rodillas y tobillos.

4. Signo de mantón: erupción eritematosa en el tórax anterior (en un signo V) y en la parte superior de la espalda

5. Manos del mecánico: bucles capilares dilatados en la base de las uñas, cutículas irregulares y engrosadas, y dedos de
las manos palmares agrietados

6. Signo de la funda: Poikiloderma en los aspectos laterales del muslo (áreas protegidas de la luz solar)

Estas lesiones (excepto el signo de la funda) son fotosensibles y pueden agravarse con la radiación ultravioleta. Otras
manifestaciones incluyen cutículas distróficas; eritema peri-ungual; asas capilares anormales del lecho ungueal; eritema plano
difuso en la frente, la barbilla y las rodillas; fotosensibilidad signo de mantón; Signo V; paniculitis; y calcinosis cutis.

La dermatomiositis incluye varios fenotipos clínicamente distintos, y los autoanticuerpos específicos están asociados con cada
fenotipo único.
Los pacientes con dermatomiositis tienen poca o ninguna afectación muscular y se les conoce como dermatomiositis
hipomiopática o amiopática.

Las manifestaciones extramusculares de la IIM incluyen artritis, fenómeno de Raynaud, disfagia y enfermedad pulmonar
intersticial.

Evaluación

Cuando el historial y la debilidad proximal de un paciente son compatibles, inicialmente deben evaluarse midiendo las enzimas
musculares, incluida la creatina fosfoquinasa (CPK), la aspartato aminotransferasa, la alanina aminotransferasa, la lactato
deshidrogenasa (LDH) y la adolasa. El nivel de CPK generalmente se correlaciona con la gravedad de la inflamación muscular
pero, rara vez, puede ser normal. Las mediciones de enzimas musculares seriales son útiles para seguir la actividad de la
miositis y se utilizan para complementar las pruebas de fuerza en serie Los marcadores inflamatorios como ESR y CRP también
pueden ser elevados. Se pueden usar autoanticuerpos, imágenes musculares, examen electrofisiológico y biopsia muscular
para confirmar el diagnóstico. Los autoanticuerpos están presentes en más del 80% de los pacientes con miositis
inflamatoria. Se clasifican como (1) anticuerpos específicos de miositis y (2) anticuerpos asociados a miositis.

1. Los anticuerpos específicos contra la miositis (MSA) tienen una especificidad del 90% y están asociados con fenotipos
distintos. Incluyen antisintetasas y anticuerpos asociados a dermatitis. Las antisintetasas son un grupo de anticuerpos
que se dirigen a las enzimas aminoacil-ARNt sintetasa citoplasmáticas (ARS). Anti Jo-1 es el anticuerpo antisintetasa
más estudiado y comúnmente detectado. Los anticuerpos asociados a la dermatomiositis son anti-Mi-2, anti-MDA5,
anti-TIF, anti-SAE y anti-NXP. [2]

2. Los anticuerpos asociados a la miositis (MAA) no son específicos de la enfermedad y se observan con frecuencia en
pacientes con síndrome de superposición. Los anticuerpos asociados a la miositis son anti-PM SCL, anti-Ro, anti-La,
anti-Ku y anti-U1 RNP.

Si las enzimas musculares son anormales, se realiza una evaluación objetiva de la inflamación muscular con EMG o MRI para
documentar la anomalía muscular e identificar un sitio para realizar una biopsia.

Los hallazgos anormales esperados en la EMG son de baja amplitud, corta duración y potencial polifásico; irritabilidad
aumentada de la membrana; fibrilaciones espontáneas; y el reclutamiento temprano. La EMG se debe realizar solo en un lado
para reservar el lado contralateral para la biopsia muscular para evitar artefactos de quemaduras eléctricas. La RM mediante
una secuencia de recuperación de inversión tau corta (STIR) detecta la inflamación focal como señales brillantes, y una
secuencia T1 es útil para detectar atrofia y cicatrización.

La biopsia muscular es útil para diferenciar la polimiositis y la dermatomiositis (PM / DM) en función de sus características
histopatológicas distintas. En pacientes con DM, una biopsia de piel mostrará una atrofia leve de la epidermis con cambios
vasculares en la capa basal e infiltrados inflamatorios perivasculares en la dermis.

Se debe realizar una radiografía de tórax en todos los pacientes con PM o DM para detectar la afectación pulmonar, como la
enfermedad pulmonar intersticial. La prueba de función pulmonar y la TC de tórax se pueden realizar según los síntomas del
paciente y en los casos de radiografía de tórax anormal. Se describe una mayor prevalencia de neoplasia maligna en pacientes
con miositis inflamatoria, particularmente dermatomiositis. [3] Por lo tanto, en estos pacientes se deben realizar exámenes de
detección apropiados para la edad con colonoscopia, tomografía computarizada de TC de dosis baja, prueba de Papanicolaou
y mamografía, además del hemograma de rutina, la química y el análisis de orina. Los pacientes con dermatomiositis que
tienen anticuerpos anti-NXP2 o anti-TIF 1 positivos tienen un mayor riesgo de cáncer dentro de los 3 años de su
diagnóstico; por lo tanto, también deben considerarse las tomografías PET / TC.

Tratamiento / Manejo

Los corticosteroides son la terapia inicial y la piedra angular en el manejo de la polimiositis y la dermatomiositis (PM /
DM). [4]La práctica común es comenzar con prednisona de 1 a 2 mg / kg / día. En pacientes con debilidad severa y aquellos
con afectación extramuscular, puede usarse metilprednisolona intravenosa 1 mg / día durante 3 días consecutivos. Se debe
seguir de cerca a los pacientes, y la dosis de esteroides puede reducirse lentamente según la respuesta clínica. No hay una
guía disponible para la dosificación inicial o la reducción gradual de los esteroides, por lo que el tratamiento debe ser realizado
por un médico experimentado y basado en el criterio clínico. El paciente y su familia deben ser educados sobre la enfermedad
y el tratamiento. Se debe vigilar a los pacientes para detectar efectos adversos relacionados con los esteroides, en particular
osteoporosis, miopatía inducida por esteroides, hipertensión, hiperglucemia y aumento de peso.

La terapia de conservación de esteroides como metotrexato y azatioprina (en pacientes con actividad normal de la tiopurina
metiltransferasa (TPMT)) se puede usar en pacientes que desarrollan efectos adversos a los esteroides o que tienen problemas
para reducirlos. También se utilizan en pacientes con respuesta inadecuada a los esteroides. El metotrexato es eficaz en el
tratamiento de los síntomas musculares y articulares, pero debe utilizarse con precaución en pacientes con afectación
pulmonar debido a su potencial toxicidad pulmonar. Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) son efectivos
en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas y, junto con el micofenolato mofetilo, se recomiendan para el tratamiento
de la enfermedad pulmonar intersticial. La ciclofosfamida se puede usar en la enfermedad pulmonar intersticial grave y
rápidamente progresiva. El tratamiento con ciclofosfamida conlleva el riesgo de infertilidad.[5]

Productos biologicos

Rituximab, el anticuerpo monoclonal anti-CD 20 es eficaz en el tratamiento de la miositis y la enfermedad pulmonar intersticial
relacionada con la miositis. El rituximab es preferido a la ciclofosfamida por muchos clínicos debido a su mejor tolerancia y
perfil de efectos adversos. Aunque algunos pacientes pueden responder a los agentes anti-TNF, los estudios sobre etanercept
e infliximab han mostrado resultados contradictorios. Pocos casos reportan tocilizumab (anticuerpo anti-IL-6), anakinra
(anticuerpo anti-IL 1), alemtuzumab (anti-CD-52), tofacitinib y ruxolitinib (inhibidores de JAK) como agentes efectivos en el
tratamiento de la miositis autoinmune. Sin embargo, no hay estudios confirmatorios, y estos medicamentos se usan solo en
casos resistentes.

Se ha demostrado que los programas de ejercicio físico adaptados y la rehabilitación bajo un fisiatra o fisioterapeuta mejoran
la fuerza muscular y disminuyen la discapacidad incluso en pacientes con miopatía inflamatoria aguda. El tratamiento de
apoyo para la PM / DM incluye evitar la luz solar, el uso de filtros solares en la DM y las precauciones de aspiración en
pacientes con miopatía orofaríngea.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de polimiositis y dermatomiositis (PM / DM) incluye:

 Otras miopatías inflamatorias idiopáticas (miositis por cuerpos de inclusión y miopatía necrotizante inmunomediada)

 Miopatía inducida por drogas

 Enfermedad de la neuronas motoras

 Miastenia gravis

 Síndrome de Lambert-Eaton

 Hipotiroidismo

 Distrofia muscular

 Distrofia miotónica

 La esclerosis lateral amiotrófica

 Miopatía amiloide

 Miopatía sarcoide

 Amiotrofia diabetica

Preguntas

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Referencias
1. Bohan A, Peter JB. Polimiositis y dermatomiositis (primero de dos partes). N. Engl. J. Med. 1975 13 de febrero; 292 (7):
344-7. [ PubMed ]
2. Pipitone N, Salvarani C. Tratamiento de las miopatías inflamatorias. Experto Rev Clin Immunol. Julio de 2018; 14 (7): 607-
621. [ PubMed ]
3. Dalakas MC. Enfermedades musculares inflamatorias. N. Engl. J. Med. 2015 23 de julio; 373 (4): 393-4. [ PubMed ]
4. Ghirardello A, Borella E, Beggio M, Franceschini F, Fredi M, Doria A. Miositis autoanticuerpos y fenotipos clínicos. Lo
mejor de Auto Immun. Diciembre 2014; 5 (3): 69-75. [ Artículo libre de PMC ] [ PubMed ]
5. Cox NH, Lawrence CM, Langtry JA, Ive FA. Dermatomiositis. Asociaciones de enfermedades y una evaluación de las
investigaciones de detección de malignidad. Arco Dermatol. 1990 enero; 126 (1): 61-5. [ PubMed ]
Copyright © 2018, StatPearls Publishing LLC.

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