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200

Medicina
Interna
Monografía

Polimiositis
Dermatomiositis
y Miositis con
cuerpos de
inclusión
POLIMIOSITIS, DERMATOMIOSITIS Y MIOSITIS CON CUERPOS DE
INCLUSIÓN

Las miopatías inflamatorias idiopáticas constituyen el principal grupo de López


Mireya Villalvazo causas
familiares o adquiridas potencialmente curables de debilidad muscular. Se
Código: 302548895

02/06/2008
clasifican en 3 grupos principales: Polimiositis (PM), Dermatomiositis (DM) y
Miositis de cuerpos de inclusión (IBM). (a)

Epidemiología
Polimiositis y Dermatomiositis tienen un pico de incidencia mayor en infantes
(7 a 15 años) y en la vida adulta (30 a 50 años), mientras que la miositis de
inclusión asociada a malignidad se presenta comúnmente después de los 50
años.
Se presenta en una proporción de 3:1 con predominio en el sexo femenino en
todas las formas excepto en la IBM donde la relación mujer: hombre está
invertida (aproximadamente 1:3) (b)

Patogenia
El origen autoinmunitario de las miopatías inflamatorias es reforzado
indirectamente por:
1.- El proceso inflamatorio
2.- La alta frecuencia con que se encuentran autoanticuerpos y otras
anormalidades del sistema inmune
3.- Su asociación con otras enfermedades autoinmunitarias o del tejido
conjuntivo como puede ser LES
4.- La respuesta a los agentes anti-inflamatorios e inmunomoduladores. (a)

Mecanismos inmunopatológicos
El cambio patológico en músculo, piel y otros tejidos afectados se caracteriza
por colección focal de células mononucleares. Los linfocitos son los más
comunes en los infiltrados, pero macrófagos, células plasmáticas, basófilos y
neutrófilos se presentan en algunas ocasiones. Existen algunas variantes en las
que eosinófilos (miositis eosinofílica) y granulomas (miositis granulomatosa)
predominan. (a)

Estudios inmunohistoquímicos implican diferentes patogénesis de las distintas


variantes de miopatías inflamatorias. En la PM e IBM, los cambios histo-
patológicos sugieren un proceso mediado por linfocitos T citotóxicos dado por
células T CD8+, mientras que en la DM intervienen mecanismos de inmunidad
humoral, de lo que resultan microangiopatía e isquemia muscular infiltrado que
está predominantemente compuesto por linfocitos B y células T helper CD4+.
Se piensa que la activación del complejo membranolítico C5b-9 del
complemento es un elemento temprano de máxima importancia que
desencadena la liberación de citocinas y quimocinas proinflamatorias,1 lo que
facilita la migración de células linfoides activadas a los espacios del perimisio y
endomisio. (a) (b)

En la DM activa se han encontrado porcentajes de linfocitos T (CD3+) y


linfocitos (CD8+) disminuidos, otro hallazgo importante fue la expresión
disminuida de IFNc de las células CD4+ and CD8+, pero una elevación de
células B y de IL4 producida por linfocitos T CD4+ frecuentemente. Estos
cambios, desaparecen en el proceso o etapa inactiva de la enfermedad
En la polimiositis, no se encontraron cambios significativos en los subtipos de
linfocitos o en la expresión de citocinas intracelulares en las etapas activa o
inactiva de la enfermedad
La frecuencia de IL4+/IFNc+ células T fue calculada y hubo un incremento
significativo en la frecuencia de células Th2/Th1 en la dermatomiositis activa, y
un decremento de la frecuencia en la DM inactiva, comparado con la población
en general.

Parece haber una diferencia entre la PM y DM en los niveles en sangre


periférica de linfocitos y sus citocinas intracelulares. Estos hallazgos
proporcionan una evidencia para determinar una patogénesis distinta en cada
una de estas entidades1

Autoanticuerpos e inmunogenética
La presencia de autoanticuerpos se comprueba en más del 90% de los
pacientes con PM y DM, aunque a pesar de ello que roll desempeñan éstos en
la patogénesis de la enfermedad. El más frecuente de estos Ac son los
autoanticuerpos contra antígenos nucleares (anticuerpos antinucleares) que se
detectan hasta en el 20% de los pacientes, pero otros que también se
presentan con frecuencia incluyen: factor reumatoide, anti-U1RNP, anti-La,
anti-Ro, anti-PM/Scl, anti-Ku y antígenos citoplasmáticos. Dentro de éstos
últimos tenemos los antígenos dirigidos contra las ribonucleoproteínas que
intervienen en la síntesis de proteínas (antisintasa anti-Jo-1 que constituye el
75%) o en el transporte transduccional.
La trascendencia de la detección de la antisintasa anti-Jo-1 es útil clínicamente
porque hasta 80% de las personas que presentan este autoanticuerpo tienen
neumopatía intersticial. Algunos enfermos con el anticuerpo anti-Jo-1 presentan
también fenómeno de Raynaud y artritis no erosiva. (a) (b)

Efecto de factores no inmunitarios en la IBM


En la IBM la presencia de vacuolas (casi siempre en fibras no invadidas por
células T) junto a los depósitos de material amiloide beta en algunas fibras
musculares con vacuolas, dentro de las mitocondrias musculares vacuoladas y
mitocondrias anormales con fibras negativas a la oxidasa de citocromo,
sugieren que además del componente autoinmunitario también existe un
proceso degenerativo. (b)

Asociación con infecciones víricas y efecto de retrovirus


Las formas aguda y crónica de la miositis se han asociado de manera indirecta
con varios virus, como el coxsackie, el virus de la gripe, los paramixovirus, los
virus de la parotiditis, los citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr.
El mejor indicio de una participación vírica en PM e IBM tiene que ver con
retrovirus. Algunas personas infectadas por VIH o por el virus I linfotrópico de
linfocitos T humanos (HTLV-1) desarrollan PM o DM. (b)

Manifestaciones Clínicas
La miositis se puede presentar de manera aguda, subaguda o insidiosa.
El cuadro evoluciona como cuadros de debilidad muscular progresiva y a
menudo simétrica, por lo general de los músculos proximales. Los movimientos
motores finos que dependen de la fuerza de los músculos distales, son
afectados en las fases tardías de la evolución de la PM y la DM, aunque en la
IBM lo son en fases iniciales (frecuentes las caídas, por fallo del cuádriceps). El
las miopatías inflamatorias los músculos oculares y faciales normalmente están
respetados.
En todas las formas de miopatía inflamatoria suelen estar alterados los
músculos faríngeos y flexores del cuello, ocasionando disfagia y dificultades
para levantar la cabeza (cabeza caída). En los casos avanzados también
pueden estar afectados los músculos respiratorios. En los casos no tratados, la
debilidad grave se asocia a atrofia muscular. La sensibilidad es normal. Los
reflejos tendinosos están preservados, aunque en los músculos con debilidad o
atrofia grave pueden desaparecer.
Mialgias y dolor de los músculos a la palpación son frecuentes, por lo común al
comienzo de la enfermedad y particularmente en DM. La debilidad en PM y DM
evoluciona de manera subaguda en un lapso de semanas o meses. (a) (b)
En la Tabla 1 se encuentran los Cx diagnósticos para PM y DM

Tabla 1
Criterios Diagnósticos de Polimiositis y Dermatomiositis después de
excluir otras causas de miopatías*
1.- Debilidad muscular proximal, simétrica en ocasiones progresiva
2.- Triada electromiográfica característica
-Potenciales polifásicos de pequeña amplitud, pequeños y de corta
duración
-Potenciales fibrilatorios, vistos incluso en reposo
-Descargas anormales, repetitivas, de alta frecuencia
3.- Elevación en suero de enzimas asociadas a miositis
- Creatine kinase
-Aldolasa
-Deshidrogenasa láctica
-Transaminasas (de alanina y aspartato)
4.- Evidencia de inflamación crónica en biopsia de músculo
-Necrosis tipo I y tipo II de las fibras musculares
-Degeneración y regeneración de miofribrillas con variación en su
tamaño
-Colección focal de células mononucleares intersticiales o perivasculares
5.- Rashes característicos de dermatomiositis
-Zona hipercrómica de color azul violáceo en los parpados superiores con
edema (eritema en heliotropo)
-Erupción palpable, escamosa, eritematosa en articulaciones
metacarpofalángicas o interfalángicas, rodillas, codos (pápulas de Gottron)
-Máculas escamosas, eritematosas sobre los nudillos, rodillas, codos
(signo de Gottron)
*Criterios originalmente propuestos por Bohan and Peter in 1975:
Enfermedad definitiva: para polimiositis (+) los primeros 4 Cx; para dermatomiositis (+) 3 de los 4 primeros
Cx + el rash
Enfermedad probable: para polimiositis (+) 3 de los primeros 4 Cx; para dermatomiositis (+) 2 de los
primeros 4 Cx + el rash
Enfermedad posible: para polimiositis (+) 2 de los primeros 4 Cx; para dermatomiositis (+) 1 de los 4
primeros Cx + el rash
(a)

Signos Específicos
Polimiositis Se parece a otras miopatías y es un diagnóstico de exclusión.
Es una miopatía inflamatoria subaguda que ataca a adultos y rara vez a niños y
que no presenta ninguna de las manifestaciones siguientes: erupción o
eritema, ataque de músculos extraoculares y de la cara, antecedente familiar
de una enfermedad neuromuscular, antecedente de exposición a fármacos (D-
penicilamina o zidovudina) o toxinas miotóxicos, endocrinopatías,
enfermedades neurógenas, distrofia muscular, trastornos musculares de tipo
bioquímico (deficiencia de una enzima muscular) o IBM (b)

Dermatomiositis Se identifica por el eritema característico que acompaña


(más a menudo antecede) a la debilidad muscular. Las lesiones cutáneas
características de la dermatomiositis son el eritema en heliotropo, el signo y las
pápulas de Gottron. También puede haber erupción eritematosa en otras
superficies corporales como rodillas, codos, maléolos, cuello y cara anterior del
tórax (a menudo con un “signo en V”) o dorso y hombros (signo del chal) y
empeorar tras exposición a la luz solar. En algunos enfermos la erupción es
pruriginosa, especialmente en cuero cabelludo, tórax y dorso. También son
características las asas capilares dilatadas de las uñas de los dedos de la
mano. Las cutículas pueden ser irregulares, engrosadas o deformes, y las
zonas laterales y palmares de los dedos de la mano pueden tornarse ásperas y
agrietadas “manos de mecánico”. (b)

Miositis de cuerpos de inclusión En casi todos los casos se observan


debilidad y atrofia de los músculos distales, en especial los extensores del pie y
de los flexores profundos de los dedos de las manos. Algunos pacientes sufren
caídas al inicio de la enfermedad, esto a causa de la debilidad del cuadríceps,
otros pacientes presentan debilidad en los músculos pequeños de las manos.
En ocasiones la debilidad y la atrofia suelen ser asimétricas, es frecuente la
disfagia (60%) y la sensibilidad suele estar respetada. La enfermedad
evoluciona de manera lenta pero implacable.
En al menos 20% de los casos, la enfermedad se acompaña de enfermedades
autoinmunitarias generalizadas o conjuntivopatías y existen ciertas variantes
de IBM cuya etiología es genética.
(b)

La DM y PM se caracterizan por manifestarse típicamente como una debilidad


muscular proximal de tipo insidiosa y progresiva acompañada de mialgias. El
esófago puede estar afectado así como también el miocardio (la miositis puede
ir acompañada de miocarditis en las patologías autoinmunitarias) y en
ocasiones se puede presentar una enfermedad pulmonar intersticial. En la DM
la miopatía se acompaña de rash que incluye como ya se había comentado 3
tipos: el signo de Gottron, el eritema en heliotropo y el signo en V en dorso y
tronco. Como hallazgos laboratoriales, hay elevación de las enzimas
musculares, incluyendo la creatincinasa y la Aldolasa así como también las
transaminasas de aspartato y alanina. (a)
Una prueba positiva para anticuerpos antinucleares se encuentra en alrededor
del 70% de los pacientes mientras que una prueba positiva para el anticuerpo
anti–Jo-1 se observa en el 25% de los pacientes con miositis inflamatoria, este
hallazgo se asocia a la enfermedad pulmonar intersticial que ocurre en el 5 a
10% de los pacientes con DM y PM. 2
5-30% de los pacientes con DM/PM desarrollaron enfermedad pulmonar
intersticial. El anticuerpo Anti-Jo-1 y artralgia estuvieron asociados a ella,
mientras que la disfagia fue más frecuentemente encontrada en pacientes sin
afección pulmonar.3
En pacientes que presentan enfermedad pulmonar intersticial +PM/DM, la
presentación inicial fue más comúnmente manifestaciones musculo-
esqueléticas (artralgias, mialgias y debilidad) o pulmonares (tos, disnea y
fiebre), solo en el 24% de los pacientes se presentabas simultáneamente. La
enfermedad pulmonar usualmente es tomada como una neumonía adquirida
en la comunidad resistente a antibióticos, la radiografía de tórax y la CT
muestran comúnmente opacidades irregulares bilaterales que comprometen
las bases pulmonares; ocasionalmente puede presentarse consolidación.2

Las biopsias pulmonares pueden revelar un daño difuso alveolar, neumonía


intersticial usual, neumonía intersticial no específica o bronquiolitis
obliterante. Cerca del 40% de los pacientes con afección pulmonar mueren
(factores de riesgo: ser hombre, mayor, con una capacidad vital forzada <60)3

Con respecto al tratamiento, en muchos casos parece ser insuficiente por el


patrón de progresión rápida de la enfermedad, pero el tratamiento usual
incluye el uso de prednisona sumado a un agente inmunosupresor. La
sobrevivencia fue mayor en pacientes con un patrón de neumonía intersticial
no específica cuya descripción inicial comparte muchos aspectos de la fibrosis
pulmonar idiopática.3,4

Los procesos pulmonares crónicos se han visto asociados con diversas


patologías del tejido conectivo, incluyendo la artritis reumatoide por ejemplo.
La evolución de la enfermedad pulmonar en los pacientes con conjuntivopatías
sigue los altibajos según la actividad de la patología subyacente.5

Los hallazgos electromiográficos anormales son frecuentes y la resonancia


magnética de los músculos afectados pueden mostrar señales anormales en el
musculo estriado y anormalidades del metabolismo muscular.6
La IBM se caracteriza por ser de un curso más indolente, con debilidad
progresiva proximal que puede ser asimétrica y que con el tiempo también
afectará los músculos distales.
Los cambios miopáticos y neuropáticos se pueden estudiar con una
electromiografía, el diagnostico se hace con biopsia y como se comentó
anteriormente la IBM tiene una respuesta muy pobre al tratamiento con
corticoides. (a) 6

En la Tabla 2 se resumen las manifestaciones extramusculares de la PM y DM.


General
Fatigue
Malaise
Weight loss
Raynaud's syndrome

Musculoskeletal
Arthralgias, usually symmetrical and involving the hand
joints
Nonerosive polyarthritis, usually symmetrical and
involving the hand joints
Deforming arthropathy of hand joints
Carpal tunnel syndrome
Osteopenia and osteoporosis

Cutaneous
Characteristic dermatomyositis rashes: Gottron's papules,
Gottron's sign, heliotrope rash
Other rashes: V-sign and shawl-sign rashes; linear
extensor erythema; roughening, scaling, and
erythematous fissuring of the palmar and lateral aspects
of the fingers (mechanic's hands)
Photosensitivity
Periungual abnormalities including telangiectasias and
cuticular overgrowth
Irregular indurated plaques over the fingers with mucin
accumulation in the dermis
Subcutaneous and intradermal calcification, which may
ulcerate with secondary infection
Vasculitis with infarcts and digital ulcers
Subcutaneous inflammation (panniculitis)
Alopecia

Gastrointestinal
Abnormal pharyngeal and cricopharyngeal function, often
leading to dysphonia
Esophageal dysphagia with occasional nasal regurgitation
or aspiration
Delayed gastric emptying and reflux
Dysmotility of the small and large intestines sometimes
leading to chronic abdominal pain
Malabsorption
Vasculitis with infarcts and necrosis of the bowel

Pulmonary
Ventilatory insufficiency due to respiratory muscle weakness
Atelectasis
Aspiration pneumonia
Interstitial lung disease (pulmonary fibrosis)
Pulmonary hypertension
Drug-related pneumonitis
Opportunistic infections in immunocompromised patients

Myocarditis with arrhythmias and congestive


Cardiac
failure
Cardiomyopathy
Cor pulmonale
Rare pericarditis and pericardial effusions

(a)
Tabla 2EXTRAMUSCULAR MANIFESTATIONS OF POLYMYOSITIS AND
DERMATOMYOSITIS

Vínculo con Cánceres

Todas las miopatías inflamatorias pueden vincularse aleatoriamente con


lesiones cancerosas, numerosos estudios han confirmado la asociación que
existe entre la miositis y el cáncer desde hace muchos años.7
Estudios en grandes poblaciones han demostrado que los pacientes con DM y
no PM ni IBM tienen un riesgo relativo de 2 a 3-6 veces mayor que la población
en general. 8
Los cánceres que con mayor frecuencia acompañan a DM son los de ovario,
cervicouterino, mama, colon, gástrico, pancreático, melanoma y linfoma no
hodgkin asociado comúnmente con la miositis. 9 (b)

La búsqueda generalizada de cáncer es ahora recomendada para todos los


pacientes con miositis inflamatoria, especialmente a aquellos con presencia de
factores de riesgo11 tales como edad avanzada, DM, síntomas, una rápida
evolución de la miopatía, fenómeno de Raynaud, velocidad de sedimentación
globular muy elevada, niveles de creatincinasa elevados a pesar del apego al
tratamiento. 10
Es importante realizar en los pacientes una TAC y buscar de manera minuciosa
una neoplasia subyacente. 11

Síndromes de Superposición
Tal calificativo se da a la asociación de miopatías inflamatorias con
conjuntivopatías. Un síndrome de superposición bien caracterizado es el que
presentan los pacientes con DM que muestran además manifestaciones
clínicas de esclerosis generalizada o de enfermedad mixta del tejido
conjuntivo, como engrosamiento esclerótico de la dermis, contracturas,
hipomotilidad esofágica, microangiopatía y depósitos de Ca. En estos pacientes
se puede detectar la presencia de un autoanticuerpo antinuclear específico, el
anti-PM/Scl, dirigido contra un complejo nucleólo-proteína. 12 (b)

Diagnóstico Diferencial
Importante por la debilidad muscular proximal sin afección cutánea ya que
ésta, puede deberse a otras muchas enfermedades además de PM e IBM.

Debilidad muscular progresiva subaguda o crónica.


Puede deberse a cuadros de desnervación como la atrofia de músculos
espinales o la esclerosis lateral amiotrófica (diagnósticos que se descartan por
los datos de Sx. De Neurona motora superior en la esclerosis y los de
desnervación detectados por electromiografía).
Las distrofias musculares son otras patologías que hay que tener en
consideración, pero su desarrollo suele ser más crónico y rara vez se presentan
después de los 30 años de vida.
Algunas miopatías metabólicas, incluidas la enfermedad por depósito de
glucógeno debida a deficiencia de miofosforilasa o de maltasa ácida, las
miopatías por depósito de lípido a causa de deficiencia de carnitina y las
enfermedades mitocondriales producen debilidad y otros signos característicos
y su Dx se basa en estudios histoquímicos y bioquímicos de la biopsia de
músculo.
Las miopatías endocrinas como las causadas por hipercorticosteroidismo,
hipertiroidismo e hipotiroidismo, e hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo
merecen mención.
Las enfermedades de la unión neuromuscular, como la miastenia grave o el Sx.
miasténico de Lambert-Eaton causan fatiga y debilidad pero se descartan
porque en éstos hay afección primaria de los músculos extraoculares y por las
manifestaciones características en los estudios electromiográficos (b)

Debilidad muscular aguda.


Puede ser causada por neuropatías agudas como el Sx. de Guillain-Barré, la
mielitis transversa, una neurotoxina o una infección vírica como la poliomielitis
o la infección por virus del Nilo occidental.
Varios parásitos animales como protozoarios (toxoplasmas, tripanosomas),
cestodos (cisticercos) y nematodos (triquinas) pueden originar una polimiositis
parasitaria. Staphylococcus aureus, yersinia, streptococcus u otras bacterias
anaerobias pueden ocasionar miositis supurada conocida como polimiositis
tropical (a veces se identifica en sujetos con SIDA).
Los pacientes alcohólicos pueden padecer una miopatía dolorosa con
mioglobinuria después de una ingestión masiva de alcohol o presentar una
miopatía hipocaliémica aguda indolora.
La debilidad muscular también se puede deber a trastornos de los electrolitos
tales como hipokalemia, hipofostatemia e hipomagnesemia. (b)

Miofascitis por macrófagos.


Se presenta en la forma de mialgias difusas, fatiga y debilidad leve de
músculos. En la biopsia se observa infiltrado por macrófagos. El valor de
creatincinasa o la velocidad de eritrosedimentación aumentan de manera
variable. El ataque histológico es focal y se limita a sitios de vacunaciones
previas. (b)

Miopatías fármaco inducidas.


La D-penicilamina y la procainamida pueden producir una miositis verdadera
que asemeja la PM y un cuadro similar a DM se ha vinculado con preparados
contaminados de L-triptófano.
La azidotimidina origina una miopatía de tipo mitocondrial.
Entre otros fármacos se encuentran también los agentes
hipocolesterolemiantes como clofibrato, lovastatina, simvastatina o
provastatina en particular cuando se combinan con ciclosporina y gemfibrozil.
Algunos agente de bloqueo neuromuscular como el pancuronio, en
combinación con glucocorticoides, pueden ocasionar miopatía crítica aguda.
(b)
Dolor con el movimiento y sensibilidad dolorosa muscular a la
palpación.
Se deben incluir algunos trastornos como la polimialgia reumática y procesos
atípicos de las articulaciones adyacentes, aún teniendo en cuenta que No
producen miositis. Fibrositis, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, etc. (b)

Como diferencia fundamental en las diferentes formas de miopatías es que en


la DM encontramos los hallazgos dermatológicos –el eritema en heliotropo
(eritema de rojo a morado en el pliegue palpebral superior) y el signo de
Gottron (eritema atrófico, de rojo a morado o máculas en la superficie
extensora de los nudillos de los dedos)- antecediendo la debilidad y dolor
muscular lo cual nos sugiere mucho el diagnóstico de DM. 12

En la Tabla 3 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF IDIOPATHIC INFLAMMATORY


MYOPATHY se resumen los diagnósticos diferenciales de la miopatía
inflamatoria idiopática.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF IDIOPATHIC INFLAMMATORY


Tabla 3
MYOPATHY

Drug- and toxin-induced myopathies


Corticosteroids
Ethanol
Lipid-lowering agents (HMG-CoA reductase
inhibitors and fibrates)
D-Penicillamine Neurologic disorders
Colchicine Amyotrophic lateral sclerosis
Cocaine Myasthenia gravis
Cyclosporine Eaton-Lambert syndrome
Ipecac Multiple sclerosis
Chloroquine, hydroxychloroquine Guillain-Barré syndrome
Zidovudine (AZT) Motor neuron disease
L-Tryptophan (eosinophilia-myalgia syndrome)
Other immunologic or connective tissue
Endocrine diseases diseases
Hypothyroidism Hypereosinophilic syndrome
Hyperthyroidism Polyarteritis nodosa and other forms of
Acromegaly vasculitis
Diabetes mellitus Polymyalgia rheumatica
Still's disease
Acquired metabolic abnormalities Rheumatoid arthritis
Hypokalemia Systemic lupus erythematosus
Hypercalcemia Systemic sclerosis
Hypocalcemia Tendinitis and overuse syndromes

Inherited metabolic myopathies


Acid maltase deficiency
Phosphorylase deficiency (McArdle's disease)
Lipid metabolic defects (primary and secondary carnitine
deficiency)
Palmityltransferase deficiency
Phosphofructokinase deficiency

Mitochondrial myopathies
Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke
(MELAS)
Neuropathy ataxia, retinitis pigmentosa (NARP)
Myoclonic epilepsy, ragged red fibers (MERRFs)
Kearns-Sayre syndrome

Inherited muscle structural protein defects (muscular dystrophies)


Duchenne's and Becker's dystrophies
Fascioscapulohumeral dystrophy
Dysferlinopathies and other limb girdle dystrophies
Myotonic dystrophy
Other dystrophies

Infectious myopathies
Bacterial (pyomyositis, gangrene, Lyme disease)
Parasitic (trichinosis, toxoplasmosis, sarcosporidiosis, trypanosomiasis)
Fungal (candidiasis, cryptococcosis, sporotrichosis, actinomycosis, histoplasmosis)
Viral (influenza, adenovirus, coxsackievirus, echovirus, Epstein-Barr virus, retroviruses including human
immunodeficiency virus and human T-lymphotropic viruses 1 and 2, hepatitis B and C viruses)

(a)
Diagnóstico
El diagnóstico clínico de sospecha de DM, PM e IBM se comprueba mediante la
determinación de los valores séricos de las enzimas musculares, los datos del
EMG y la biopsia muscular.
La enzima más sensible es la creatincinasa, la cual en la enfermedad activa
puede aumentar incluso 50 veces.
La resonancia magnética no se utiliza de manera sistemática para el
diagnóstico de PM, DM o IBM. Sin embargo permite guiar la localización de la
biopsia muscular en ciertos contextos clínicos ya que permite visualizar el
edema intramuscular y perimuscular que acompaña a las miopatías
inflamatorias idiopáticas.13

La biopsia muscular en la prueba definitiva para establecer el diagnóstico. La


inflamación es la característica histológica típica de estas enfermedades. Pero
existen alteraciones específicas en cada subtipo:
 En la polimiositis la inflamación es primaria, término usado para indicar
que los infiltrados a base de células T, se sitúan más bien dentro de los
fascículos musculares (endomisio) rodean fibras musculares sanas e
individuales y ocasionan fagocitosis y necrosis. Lesión mediada por cel.
CD8+
 En la dermatomiositis, la inflamación endomisial es predominantemente
perivascular o se localiza en los tabiques interfasciculares y alrededor de
los fascículos musculares, más que en su interior. Los vasos sanguíneos
intramusculares presentan hiperplasia endotelial. Las fibras musculares
sufren necrosis, degeneración y fagocitosis, todo ello da lugar a atrofia
perifascicular.
 En la IBM hay inflamación del endomisio con invasión de las fibras
musculares no vacuoladas que expresan MHC-1 por Linfocitos T,
vacuolas con reborde, perdida de fibras y su sustitución por grasa y
tejido conjuntivo, fibras hipertróficas y fibras anguladas o redondas,
depósitos de amiloide en el interior de las vacuolas.
(a) (b)
Tratamiento
Con el tratamiento se busca mejorar la potencia muscular y con ello también la
función de los músculos en actividades de la vida diaria y aplacar las
manifestaciones extramusculares (erupciones, disfagia, disnea, fiebre). Los
fármacos utilizados en el Tx de la PM y DM son:
1. Glucocorticoides:
Dosis: Prednisona por vía oral es el tratamiento inicial de
elección, lo antes posible se deben administrar dosis
elevadas, al menos 1mg/kg/día.14 Luego de 3 a 4 semanas,
se reduce lentamente la dosis en un periodo de 10
semanas, hasta 1 mg/kg/día en días alternos.
Si existen indicios de eficacia y no han aparecido efectos
adversos graves, la dosis se vuelve a disminuir 5 o 10 mg
cada tres o cuatro semanas, hasta la dosis menor que
permita controlar la enfermedad.
⇒ El incremento objetivo de la fuerza muscular y de la
capacidad de realizar actividades cotidianas ocurre
cerca del 3 mes de Tx.

Para el tratamiento de la PM/DM resistente al tratamiento


con prednisona se suele utilizar metilprednisolona IV, en
estudios aleatorizados se comprobó que el numero de
macrófagos, cel. T CD8+ y linfocitos B disminuían en los
infiltrados inflamatorios con este régimen. Hubo también
reducción en la expresión de moléculas de adhesión
intracelular y de los complejos antigénicos mediados por el
complejo mayor de histocompatibilidad en las células
endoteliales.14

Si la prednisona u otro corticoide no consigue un efecto


beneficioso objetivo al cabo del lapso de 3 meses, tal vez la
enfermedad no responderá a este fármaco y se debe
acelerar la disminución progresiva de la dosis al tiempo que
se inicia la administración de un nuevo inmunodepresor
más potente, cabe mencionar que casi todos los pacientes
con PM y DM verdaderas responden a los glucocorticoides
en cierto grado y durante cierto periodo. En general la DM
responde mejor que la PM.

Efectos adversos: En los pacientes que han respondido


previamente a las dosis elevadas de prednisona, la
aparición reciente de debilidad muscular puede estar
relacionada con la miopatía esteroidea o con un aumento de
la actividad de la enfermedad.

2. Otros fármacos inmunosupresores


75% de los pacientes terminan por requerir tratamiento
adicional, tan situación se observa cuando:
 La persona no reacciona adecuadamente a los
glucocorticoides
 El paciente se torna resistente a tales productos
 Aparecen reacciones adversas a la corticoterapia
 Los intentos de disminuir repetidamente la dosis de
prednisona ocasiona recidivas
 Surge enfermedad de evolución rápida que en curso
de semanas evoluciona con debilidad intensa e
insuficiencia respiratoria.

Se pueden utilizar los siguientes fármacos:


1. Azatioprina es bien tolerada, presenta pocos
efectos adversos y parece ser tan eficaz a largo plazo
como otros medicamentos. Dosis llega hasta 3
mg/kg/día
(Estudios comprobaron que la terapia con azatioprina
+ corticoides daba mejores resultados a largo plazo
(tras 3 años) que los corticoides de manera sola)14
2. Metrotexato inicio de acción más rápido que la
azatioprina. Vía oral comenzando con 7.5 mg a la
semana durante las 3 primeras semanas (2.5mg c/12
hr, en 3 dosis), con aumento gradual de la dosis en
2.5mg a la semana, hasta un total de 25 mg
semanales.
Reacción adversa: Neumonitis por metrotexato (raro)
Contraindicación: Falla Renal en este caso se cambia
por azatioprina11
(En dos estudios se comprobó que el metrotexato en
la DM, mejora de manera considerable la enfermedad
cutánea y permitió el descenso en la dosis de
corticoides, sin embargo los efectos adversos de éste
son comunes)14
3. Ciclofosfamida 0.5 a 1g IV mensualmente
por 6 meses. Tiene escasos resultados satisfactorios y
conlleva efectos tóxicos importantes, su uso se debe
restringir a los pacientes que presentan resistencia al
tratamiento con corticoides y otros
15
inmunosupresores14,
4. Clorambucilo La experiencia clínica con el
Resultados variables, clorambucilo en las miopatías inflamatorias es muy
inconstantes limitada. Existen muy pocos estudios que aseguran
que una dosis de 4 mg/día garantiza efectos
benéficos14
5. Ciclosporina A inmunosupresor de células T que
se ha utilizado extensamente en la prevención y
tratamiento de los tejidos trasplantados, la dosis que
se utiliza en las miopatías inflamatorias suele ser alta
(3-10mg/kg/día)14
6. Mofetil de micofenolato

Para el tratamiento de la PM y la DM se ha propuesto el siguiente enfoque


empírico secuencial:
Paso 1: prednisona en dosis elevadas
Paso 2: azatioprina o metrotexato
Paso 3: IVIg
Paso 4: un ciclo con alguno de los siguientes fármacos, elegidos según la edad
del paciente, su grado de discapacidad, su tolerancia, la experiencia del
médico con el fármaco y el estado de salud general del enfermo: ciclosporina,
clorambucilo, ciclofosfamida y microfenolato. (a) (b)

Ciclosporina A más metrotexato parece ser una combinación benéfica en la DM


resistente juvenil y en la AR juvenil. En los pacientes con DM, la fuerza
muscular aumenta y los niveles de creatincinasa disminuyen a la par del
tratamiento. 14

Otros:
Inmunoglobulina IVHace dos décadas que se comprobó la
efectividad del uso de la inmunoglobulina intravenosa en un desorden de
tipo inmunológico-púrpura trombocitopénica idiopática-, desde entonces
se ha comprobado en múltiples ensayos clínicossu efecto beneficioso y
su eficacia en el tratamiento de la dermatomiositis resistente a
corticoides, esto gracias a su potente actividad antiinflamatoria. 16
Existen varias vías por las que la inmunoglobulina intravenosa reduce la
inflamación. Una de ellas es que previene la generación del complejo de
ataque a membrana (C5b–C9) [implicado en la patogenia de la DM y PM]
y el subsecuente daño tisular mediado por la activación del
complemento principalmente por los componentes C3b y C4b ya que la
inmunoglobulina se une a ellos con lo que reduce su depósito en los
capilares del endomisio. 13

La administración de inmunoglobulina intravenosa se ha comprobado


que también resulta efectiva en el tratamiento de la PM/DM asociado a
sclerosis sistémica y otros síndromes de superposición. En estos casos
otras alternativas terapéuticas son la ciclofosfamida, metrotexato y
azatioprina.12
Dosis: 1 gr/kg/día por dos días cada 4 semanas. Este tratamiento
incrementa la fuerza muscular y reduce los niveles de creatincinasa en
suero. Las biopsias de musculo de estos pacientes muestran a su vez
mejorías, ya que hay aumento en el diámetro de las fibras musculares,
disminuye el diámetro de los capilares y los depósitos de complemento,
especialmente de C3b y el complejo de ataque a la membrana situado
en los capilares.14

Plasmaféresis Se utiliza en el tratamiento de enfermedades


autoinmunes refractarias/resistentes al tratamiento convencional, esto
para remover de la circulación autoanticuerpos y complejos inmunes.
Dada la poca eficacia, el costo y las probables complicaciones, hay pocas
justificaciones para que se utilice en las miopatías inflamatorias, con la
posible excepción de aquellos pacientes que se acompañen de
gammapatía monoclonal.14
Para el tratamiento del Rash en la DM, se puede utilizar un corticoide tópico,
como es hidrocloroquina y bloqueador solar. Otros aspectos del manejo,
incluyen el uso apropiado de fisioterapia, terapia ocupacional y ocasionalmente
cirugía.14

Pronóstico:
El índice de supervivencia quinquenal de personas tratadas con PM y DM es de
alrededor de 95%, y la supervivencia decenal de 84%. (a)
Los pacientes que tienen un peor pronóstico son aquellos con afección grave al
inicio o tratados con mucho retraso, los enfermos con disfagia grave o
dificultades respiratorias, los pacientes de edad avanzada y los sujetos con un
tumor maligno asociado, el compromiso o envolvimiento bulbar, resistencia al
tratamiento y enfermedad pulmonar y cardiovascular. De manera interesante,
las concentraciones de creatincinasa y el grado de debilidad no repercuten de
manera considerable en el probable pronóstico.15

La DM responde mejor al tratamiento que la PM y por tanto su pronóstico


también es mejor. Hasta 30% de los pacientes puede quedar con cierta
debilidad residual.
En el caso de la IBM, es la miopatía inflamatoria que tiene peor pronóstico, ya
que por lo común es resistente a los tratamientos inmunosupresores, (b) los
corticoides proporcionan un beneficio muy modesto. En algunos ensayos, la
azatioprina y el metrotexato han demostrado ser más efectivos, pero se
requieren más estudios.17

Según estadísticas de diversos estudios, las muertes relacionadas con la


enfermedad ocurrieron en al menos 10% de los pacientes, la mayoría por
complicaciones de trastornos asociados (cáncer, enfermedad Pulmonar), 20%
de los pacientes tendrán una remisión sin necesidad de drogas a los 5 años
tras iniciado el padecimiento y después de un periodo de tratamiento de 2
años mientras que el 80% tendrá un curso policíclico o crónico de la
enfermedad.17
El riesgo de padecer otra enfermedad del tejido conjuntivo/autoinmune es los
pacientes con miopatía inflamatoria es significativamente alto.
65% de los pacientes tendrán una fuerza normal conservada, 34% no tendrán
ningún tipo de incapacidad y 16% tendrán puntuaciones altas en la escala de
calidad de vida con la enfermedad. La debilidad muscular estuvo asociada con
edad mayor. Las discapacidades se asociaron al sexo masculino. 41% de los
pacientes con desarrollo clínico favorable continuaban con su medicación,
especialmente aquellos pacientes con autoanticuerpo anti Jo-1 +16

La DM y la PM son enfermedades graves con una mortalidad asociada de cerca


del 10%. A largo plazo, la miositis tiene un efecto negativo mayor provocando
incapacidad, reducción de la calidad de vida y disminuyendo la fuerza
muscular.
A pesar de ello, la PM y la DM son considerados como desordenes tratables,
cuyo pronóstico no es bien conocido aun, ya que en múltiples fuentes la
recuperación a largo plazo y factores pronósticos varían ampliamente.17
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a ELSEVIER
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