SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

 Definición: trastorno endocrino-metabólico, heterogéneo en su presentación

clínica , de probable origen genético, influenciado por factores ambientales
(nutrición, actividad física).

Síndrome de Stein y Criterios (NIH) Instituto Criterios de ROTTERDAM Sociedad de exceso de

Leventhal Nacional Salud (en 2003) andrógenos (SAE y PCO)
(en 1935 no se conocía (en 1990 NIH dio otra
como SOP si no como clasificación:)
sind de stein y
leventhal)
Características: Características Características Características
1. Diversos grados 1. Hiperandrogenismo o 1. Oligo o anovulación 1. Hiperandrogenism
de hiperandrogenemia 2. Signos clínicos y/o o:
agrandamiento 2. Anovulación bioquímicos de - hirsutimo y/o
de los ovarios 3. Descartar otras patologias hiperandrogenismo - hiperandrogenemia
2. Obesidad que alteran la secreción (ej: acné, alopecia, 2. Disfunción ovárica:
3. Hirsutismo de andrógenos como: obesidad) - oligo/anovulación
4. Anovulación  Hiperplasia 3. Ovarios poliquisticos y/o
crónica suprarrenal por eco - ovarios
congénita poliquísticos
 Neoplasia
secretora de
andrógenos
 hiperprolactinemia
 trastornos de la
tiroides
(+)Todos los  cushing
criterios (+)2/3 criterios (+)Todos los criterios
criterios
(+)Todos los
criterios

 Epidemiología:

- Patología endocrina mas común en pacientes en edad reproductiva

- 8-17% de la población
- Responsable de un 75% de los casos de anovulación
- Responsable del 80% de los casos de hirsutismo

 Fisiopatología:
-Sobre estimulación de los ovarios. Ciclos anovulatorios por falta de maduración
completa.

- En condiciones normales:

 En las células de la teca es donde se va a dar la síntesis de andrógenos, para que se

de esa síntesis: debe haber expresión del citocromo p450. A nivel de las células de la
granulosa el cit p450 no se expresa, y para que se de paso de andrógeno a estrógeno
debe haber un proceso de aromatización, Y este proceso de aromatización depende de
los niveles de FSH, si son normales se lleva a cabo este proceso y se da el paso de
andrógenos a estrógenos. al producir estrógenos, su aspecto fenotípico es normal y
ovulación normal.

- En SOP:

 Los pulsos de Gnrh son de amplitud corta y frecuente (la gnrh hace picos pulsátiles
muy seguidos), los niveles de LH están aumentados, y la FSH en SOP puede estar o
normal o disminuida (relación LH/FSH esta aumentada). La LH al estar aumentada, actua
sobre la cell de la teca donde se da el paso de colesterol hasta androstenediona.

 FSH puede estar disminuida porque: cuando la paciente cursa con anovulación los
niveles de progesterona están bajos, al estar bajos los niveles de progesterona hace que
se haga feeck back positivo y hay un aumento los niveles de lh y por tanto gnrh
aumentada ---> lleva a que la FSH disminuya, como no está la FSH que hace que se dé
el proceso de aromatización en la cell de la granulosa (que hace que haya paso de
andrógenos a estrógenos), los andrógenos van a estar aumentados llevando a
androgenizacion y virilizacion, llevando a los cambios fenotípicos tipicos de estas
pacientes y no hay estrógenos que induzcan la ovulación, por eso los ciclos de los
pacientes son anovulatorios.

- Resistencia a la insulina:

- 60% de pctes con SOP presentan resistencia a la insulina que empeora el cuadro
clínico de SOP. No es necesario que la paciente sea obesa para tener resistencia a
insulina, solo con la presencia de agentes sensibilizantes ej: alteración en el eje
HT-HF, hace que haga resistencia a insulina .

(+) Se va a manifestar como:

- Manifestaciones endocrinas: aumento de insulina va a hacer que haya resistencia

de órganos periféricos:
 - Mas que todo a nivel hepático: disminución síntesis de proteína transportadora de
hormonas esteroideas, por tanto, los andrógenos y act androgénica se va a
aumentar porque no va a haber quien trasporte los andrógenos. llevando a
androgenización (hirsutismo y alteraciones menstruales).

- a nivel del ovario: capta insulina pero poca. esa resistencia a la insulina tambien va
a hacer que haya aumento de la producción de andrógenos por parte de cell de la
teca.
- a nivel adrenal: también va a haber mayor actividad androgénica

--> Órganos con mayor resistencia a la insulina:

- Musculo esquelético
- Tejido adiposo

 Manifestaciones metabólicas:

- Intolerancia a la glucosa por resistencia a insulina

- Dislipidemia: por producción baja de estrógenos no se usa el colesterol como
precursor (hdl disminuido, LDL y trigliceridos aumentados)
- Enfermedad vascular: debido a dislipidemia se genera enf vascular.

A TENER EN CUENTA: Paciente con SOP y tiene enfermedad vascular o factor de riesgo
para enfermedad cardiovascular, NO se deben dar acos hormonales combinados. La
intolerancia a la glucosa, dislipidemia no son contraindicación para tomar acos PERO la
enfermedad vascular si.

 Insulina - - - > por si sola puede actuar directamente sobre el ovario, y a nivel del
ovario aumenta mas la resistencia a insulina y aumenta tambien por si sola, la
producción de andrógenos. ( por tanto la producción de andrógenos se ve
aumentada no solo por el descenso de FSH si no tambien la insulina por si sola los
aumenta, por eso cuando se hacen cambios en estilo de vida como actividad
física, hacen que pctes mejoren.
 Clínica:

1. Disfunción menstrual y/o ovulatoria:

- 75-85% con SOP presenta disfunción menstrual evidente, consultan por:

 aumento de frecuencia de ciclos
 periodos prolongados de amenorrea
 - El resto, presentaran eumenorrea
pero con oligoanovulación.
- 20-50% de las mujeres con
hiperandrogenismo con
menstruaciones regulares tienen
anovulacion crónica y pueden tener
SOP

¿Cómo se sabe que la paciente

presenta anovulación crónica?

Medición de progesterona durante el dia 20-24 durante 2 ciclos seguidos, si los

valores están: < 3 ng/ml --> dx de anovulación.

Hiperandrogenismo clínico  se va a ver reflejado en la paciente como:

2- Hirsutismo:

o 72% de las pacientes con SOP tienen hirsutismo

o Método dx: examen físico por medio de “Escala de ferriman y gallwey
modificado “
evalua 9 áreas de cuerpo: labio superior, barbilla, pecho, espalda superior
e inferior, abdomen superior e inferior, brazos, muslo.

(+)Puntuación:
Va de 0 a 4 (dependiendo de la densidad del pelo)
- 0: Ausencia de pelo
- 4: Crecimiento extenso
- > 8: Hiperandrogenismo clínico
- > 16 Severo

3- Acné: 15-25 % de SOP cursa con acné, No existe puntuación establecida

claramente

Leve - microcomedones <2 mm o

- menos de 20 comedones de >
2mm
Moderado - mas de 20 comedones de >2 mm
con menos de 20 pustulas
Severo - > de 20 comedones de >2mm con
mas de 20 pustulas

Quístico - lesiones inflamatorias de >5mm en

numero variable.
4- Alopecia
o prevalencia puede variar de 5-50% en pctes con SOP
o puede asociarse con acné o hirsutismo
o la sensibilidad de la unidad pielocebacea varia y no hay correlacion con
niveles de andrógenos
o Otras causas de alopecia: genéticas, ambientales, deficiencias
nutricionales como baja ingesta de proteínas, anemia
o se requiere la pérdida del 25% del pelo antes de que la mujer lo note

5- Ovario poliquístico

- Ovario poliquístico se puede encontrar en >80% de las mujeres con SOP.

6- Resistencia a la insulina:

- 50-70% de pacientes con SOP tienen resistencia demostrable

- La mayoría son pacientes jóvenes con función pancreática adecuada, tienden a
desarrollar importante hiperinsulinemia (no es necesario ser obeso, sino tener
esos factores sensibilización como se dijo arriba)

7- Síndrome metabólico:

- Es mas frecuente en mujeres con síndrome de ovario poli quístico (33-50%), por el
riesgo de síndrome metabólico es importante hacer examen físico completo: medir
el índice cintura/cadera
- SOP afecta el 4-10% de pctes con SOP (también hay que hacer prueba de
tolerancia oral a la glucosa por el riesgo que tienen de hacer diabetes)

8- Dislipidemia:

- Alteración metabólica más común en SOP, 70% presentan al menos un valor

alterado
- Disminución de HDL, aumento de LDL y TAG.

9- Obesidad:

- 50% de pacientes con SOP --> son obesas

(principalmente en américa por factores
medioambientales)
- Riesgo de padecer sop aumenta con la obesidad

10- HTA

- Daño endotelial crónico

11- Asociación con cáncer:

- Predisposición a cáncer de endometrio e hiperplasia endometrial

- En caso de que presenten ciclos anovulatorios o alteraciones menstruales se
recomienda:
- Ecografía anual tv en pctes >40 años (porque la incidencia aumenta a mas
edad)
- Biopsia endometrial: endometrio engrosado, HUA, y factores de riesgo para
cáncer de endometrio

 Diagnóstico diferencial:

 Gestación: se debe descartar con prueba de embarazo (se parece por las
alteraciones menstruales que pueden presentar)
 Hipotiroidismo: tsh >5 mlu/ml
 Hiperprolactinemia: prolactina >25-28 ng/ml. si da por encima de 40 hay que
pensar en adenomas o microadenomas hipofisiarios.
 Tumor de ovario productores de andrógenos (tumores de cell de sertoli o leyding):
testosterona total >200 ng/dl sin embargo se prefiere medir testosterona libre.
 Tumor adrenal: DHEAS >800 mcg/dl
 Síndrome de Cushing: cortisol en orina de 24 horas
 Hiperplasia suprarrenal congénita: 17 hidroxiprogesterona >200 ng/dl
  Diagnóstico:

- Historia clínica:
(+) Preguntar sobre ciclos menstruales: si son de presentación infrecuente, de
periodos largos, si hay antecedente familiar de oligomenorrea, sop o DM.
- Examen físico:
(+) IMC (por posible sobrepeso), alopecia, acné, hirsutismo, acantosis niglicans
(personas que presentan resistencia a insulina o DM2 la presentan),
clitromegalia ( se presenta mas en pctes con tumores productores de
andrógenos), medir circunferencia abdominal
- Ecografía:

(+) 25% mujeres normales tienen ovarios poli quísticos:

o >= 12 folículos entre 2-9mm
o volumen ovárico >10 cm3
o uno o ambos ovarios
 - Criterios: según NIH (1990), SOCIEDAD DE EXCESO DE ANDROGENOS
(2006), SOCIEDAD DE EMBRIOLOGIA (2003) --> Los de la primera tabla
arriba.

 Otras ayudas diagnósticas:

- Testosterona total o t Libre (elevado 70% de sop) (se prefiere la libre porque la
total no es sensible para el diagnostico, aun asi la t libre es mas cara y es mas
difícil la eval de esta)
- Testosterona libre: se hace por diálisis de equilibrio o calcular tl por formula:

TT* 3.47/hormona trasportadora de proteínas esteroideas) * 100. valor normal: <4.5

 > 4.5 --> Hiperandrogenismo
- A4 (Androstenediona): no es clara para dx, puede estar elevado en algunas
pacientes
- dehidroepiandrosterona (DHEA): Se mide el metabolito activo (20-30% de sop
tienen dheas aumentadas) el estrés la aumenta, dependiendo del dia del ciclo
puede estar aumentado.
 Todas estas se toman como ayuda diagnostica mas no como dx, NO SE MIDEN
SIEMPRE, se miden en casos difíciles de tratar, no rta a tto, difícil dx. Dx de
hiperandrogenismo se hace clínico.

 Tratamiento:

1. Tratar oligomenorrea /amenorrea

2. Tratar hirsutimo
3. Tratar infertilidad
4. Disminuir o compensar el riesgo cardiovascular

 Manejo:

1. Cambios en el estilo de vida:

+Reducción de 5-15% de peso ayuda, asi

+Dieta
+Recomendación: 150 min a la semana y de estos, 90 min debe ser ejercicio
aerobico o cardiovascular y dieta hipocalórica o restricción calórica de 500
kilocalorías/dia.

2. Anticonceptivos hormonales se pueden usar:

- ACOS combinados tipo píldoras.
 - Tx de solo progestágenos

 El parche o anillo vaginal: NO esta indicado para el manejo de androgenizacion.

se pueden usar en pctes que solo tengan ciclos irregulares, periodos largos de
oligomenorrea.

Anticonceptivos orales combinados:

 Antes de usarlos, tener en cuenta criterios de elegibilidad:

1. No problemas vasculares
2. Problema metabólico crónico (dm no es contraindicación pero si es de larga data
(>20 años) si es contraindicación)

(+) Recomendación: iniciar con dosis baja de estrógenos (20 mcg de etinilestradiol) si no
logra la estabilidad endometrial aumenta hasta 35 mcg de etinilestradiol, no se debe subir
la dosis mas de 35 en SOP (ej: 50 mcg) porque hace que haya mas resistencia a la
insulina.

- Drospirenona: efecto mineralocorticoide: disminuye retención de líquidos y asi

ayuda a la estabilidad de peso de las pacientes
- Acetato de ciproterona
- Acetato de clormandiona
- Dienogest

 Pacientes que no deseen ACOS combinados por poca tolerancia a estrógenos, para
garantizar la protección endometrial se usa:

- Ciclos de progestágenos con: medroxiprogesterona 5-10 mg / dia por 10-14 dias al

mes en ciclos de 2 a 3 meses descansando 1.

- Los ttos no deben ser inferiores a 6 meses porque se necesita este tiempo, para
tener nuevamente estabilidad endometrial y función ovárica
- En dm o intolerancia a insulina no es una contraindicación.
Se debe dar aco que tenga
- El impacto de ACOS sobre el metabolismo de carbohidratos en de
cualquiera mujeres
estas con SOP
progestinas, unas
esta todavía en duda. son mejores que otras para efecto
- antiandrogénico.
Meta análisis de Cochrane: acos no tiene efecto significativo sobre la tolerancia a
la glucosa aunque esta conclusión se baso en pruebas limitadas y de baja calidad.

(+) Conclusión:

- Si se pueden dar acos en diabéticas sin complicaciones vasculares pero NO si es

de larga data.
- El uso de ACOS mejora: Signos de androgenizacion, Irregularidades menstruales,
Planificación .
- No se garantiza mejoría de perfil metabólico o resistencia a insulina (esto se
controla con la dieta y ejercicio)
- Este pilar de tto de primera línea (acos): es para pacientes SIN deseos de fertilidad
- ACOS y lípidos: No mejora el perfil lipídico.

3. Uso de Metformina:

- Dosis objetivo: 1.500 a 2.550 mg/dia, dosis por debajo de 1.000 mg de metformina
--> NO sirve para SOP.
- Primera línea de manejo: para manifestaciones cutáneas: hirsutismo, acantosis y
mejora la resistencia a la insulina
- Primera línea para la prevención de complicaciones en el embarazo, en pacientes
con deseo de gestación
- Se da en mujeres que tienen dm tipo 2 o intolerancia a la glucosa
- No va a mejorar la parte de las irregularidades menstruales como los
anticonceptivos
- Para mujeres con SOP con irregularidades menstruales que no pueden tomar o no
toleran los anticonceptivos. A largo plazo si mejora las irregularidades
menstruales porque la producción ovárica mejora, habrá menstruación normal
- Puede generar síntomas gastrointestinales: diarrea: reino unido recomendó dosis
ascendente para evitar los efectos gastrointestinales:

1 era sem: 500 mg de metformina

2 da sem 500 mg cada 12 hrs
3 era sem: 850 cada 12 hrs
4 sem: 850 mg cada 8 hrs
4. Manejo de infertilidad:
Aquí SOLO hay presentación de 850:
entonces se da 850 al dia la primera
semana, a la segunda semana 850
cada 12 hrs, asi se alcanza la dosis
requeridas mínimo 1000. Tratamiento
por 6 meses + dieta y ejercicio

Después de medición de progesterona dia 20-24, en 2 ciclos seguidos menores a

3 ng --> reporta anovulación crónica: se deben dar:

- Inductores de la ovulación :

- Citrato de clomifeno: primera línea de tto, debido a que es de bajo

costo, VO, fácil seguimiento, pocos efectos adversos en poca
frecuencia se presenta el síndrome de hiperestimulación ovarica.
presentación: omifin, zimaquin.

 Citrato de clomifeno: inicio los primeros 5 días posmenstruación

 Dosis: 50 mg vo por 5 dias (es decir dia 2 a 7 del ciclo)
 Dmáximo: 150 mg/dia.
recomiendan hacer 2 ciclos y descansar 1, luego otros 2 ciclos pero si no funciona -
+Pasar a otro esquema de tto como inductores IM
- Es necesario dar metformina como tto coadyuvante en las dosis ya mencionadas.
- La mayoría responden con dosis bajas de 50 mg/d
o 52% de las pacientes ovulan con 50 mg
o 22% ovulan con 100 mg
o 12%ovulan con 150 mg
o 7% ovulan con 200 mg
o 5% ovulan con 250 mg
- Responden mas a menor dosis debido a que si se esta usando menos dosis es
porque el problema de fertilidad es menos grave.

 Resúmen:

- Control del IMC: se debe garantizar perdida de 5-10% de peso para reanudar la
ovulación y se logra el embarazo en 40% de la pacientes, la mayoria de las
pacientes mejoran solo con la disminución del peso. en el otro 60% ahí si se dan
los inductores de la ovulación.
- Resistencia a la insulina: medición del índice glucosa-insulina que debe estar por
debajo de 4 para decir que no hay resistencia--> dosis de metformina
recomendadas 850 mg/12hrs por lo menos 6 meses para inductor de los ciclos
- Citrato de clomifeno: se usa como inductor de ovulación en pacientes que
tengan deseo de fertilidad, con previo diagnostico de anovulación crónica
- Manejo cosmético de hirsutismo: eléctrico o quimico
- Espironolactona 50-200 mg/dia por 6 meses: en pctes con acos combinados
durante 6 meses y no logra regularse sus ciclos, no se mejoran los efectos de
androgenizacion, persisten en los problemas en la eco de ovarios, hay que
adicionar espironolactona ya que hace una inhibición competitiva y hace que se
regulen los andrógenos séricos.
- en caso de que la paciente se llegue a embarazar porque no le funciono el método
anticonceptivo, garantiza que el feto no tenga efectos de virilización sobre los
genitales
- Se inicia espironolactona despues de 6 meses de tratamiento con anticonceptivos
combinados y no responda
- Drilling ovárico: quema folículos del ovario y hace que haya menor producción
de andrógenos a nivel de las cell de la teca.
- Otros: glucocorticoides, bromocriptica: para manejo de hiperprolactinemia en
caso de que esa sea la patología y no SOP
 Síntomas varían en cada mujer con SOP, dependiendo de lo que quiera la paciente por
ejemplo si tiene solo problemas de fertilidad, se le trata la infertilidad, pero hay que tener
en cuenta los 4 pilares.

Sea de peso normal o sobrepeso: chekiar

si:
-Prueba de tolerancia a la glucosa (asi
tenga peso normal) con curva de 75 g
- Perfil lipídico
- insulina: síndrome de resistencia a
la insulina
- historia familiar de diabetes tipo 2
Diagnostico de SOP:
según los criterios de Rotterdam o
con la sociedad de exceso de Independientemente del peso
andrógenos siempre hay que mirar:
- perfil lipídico
Sobrepeso y obesidad - prueba de tolerancia
Peso normal
oral a la glucosa

Meta: disminuir peso 5-10% --> eso nos va Luego, revisar

a garantizar reanudación de la función sintomatología:
ovulatoria - Irregularidades
- Ejercicio regular menstruales con o sin
deseo de fertilidad
- Cambios de estilo de vida
- Hirsutismo, acné,
- Características nutricionales: dieta con
acantosis
restricción de 500 kcal /dia
- Intolerancia a la
glucosa, obesidad,
historia familiar de dm tipo 2, hiperinsulinismo

HIPERINSULINEMIA, IRREGULARIDADES MENSTRUALES HIRSUTISMO Y/O ACNÉ

ACANTOSIS(alteraciones
cutáneas),
INTOLERANCIA A LA
GLUCOSA, OBESIDAD,
DM
metformina No desea embarazo y tiene - acos combinados
OLIGOMENORREA: acos combinados o con acción
progestinas y/o metformina antiandrogenica
Deseo de fertilidad y tiene potente
OLIGOMENORREA: se pueden dar solo - antiandrogenicos
metformina tópicos
- medidas
 DISFUNCION UTERINA O SUA: cosméticas:
acos combinados o progestinas electrolisis, laser

 Si el problema es solo menstrual (IRREGULARIDAD MENSTRUAL) independiente de

deseos de fertilidad, la primera línea son acos combinados
recordar:
1. Evaluar actividad física, evaluar imc, estilos de vida
2. Signos y sx de la pacientes
3. Evaluar diferentes líneas de manejo
- 6 meses de tto con acos combinados y si no funciona se debe adicionar
espironolactona como ya se dijo arriba.