Traumatismo Penetrante:¿hay que intervenir?

Tipo: Presentación Electrónica Educativa
Verónica García De Pereda De Blas, Aritz De La Fuente Gaztañaga, Leticia Múgica
Autores:
Álvarez, Guillermo González Zapico, Irma Arrieta Artieda, Magdalena Carreras Aja

Objetivos Docentes

• Evaluar los hallazgos en la TC que requieren intervención quirúrgica o endovascular inmediata.

• Determinar la trayectoria de la herida penetrante.
Establecer las diferencias entre el traumatismo cerrado (TC) y traumatismo penetrante (TP).
•
Imágenes en esta sección:

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Fig. 1: Portada.

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN
El traumatismo
actuación penetrante
quirúrgica (TP) se trata de una urgencia vital que generalmente requiere una
inmediata.
En los últimos años el manejo
computarizada multidetector (TCMD) del TP ha
en cambiado debido
los pacientes a la utilización de estables.
hemodinámicamente la tomografía
Los
para pacientes
 toracotomía
localizar hemodinámicamente
urgente.
cuerpos Previo
extraños a ésta,inestables con
si eslaposible,
(proyectiles) TP torácico
se de
efectuará
e identificar requieren
una
la presencia la realización
radiografía de tórax
de neumotórax. de una
Laportátil
 ecografía
taponamiento FAST se emplea
cardiaco. para evaluar presencia derrame pleural, hemopericardio y
Si el TP
sangrado afecta al abdomen
gastrointestinal y
el el paciente
tratamiento se encuentra
será una inestable,
laparotomía
previa de ecografía FAST para la detección de líquido libre intraabdominal. presenta
urgente, evisceración
tras la o
realización
Cuando
una el paciente
TC para
endovascular  estélahemodinámicamente
establecer
o tratamiento trayectoria estable es
del traumatismo
conservador. (Fig.2) y sinecesario
requiere su evaluaciónquirúrgica,
intervención mediante
El tipo de intervención dependerá de si existen datos de sangrado activo,
lesión cardiaca, rotura diafragmática, afectación intestinal y/o mesentérica o vesical
intraperitoneal. lesión vascular,

TIPO DE TRAUMATISMO PENETRANTE

Es importante
debido
el tipo a que
de armaeldiferenciar
traumatismo
y si elblanca
el de arma traumatismo
por arma de es
fuegopor
seun arma deel
considera defuego, arma
deblanca
 moderada-alta u otros,
energía
unasegún
herramienta de trabajo la energía esde baja energía.
variable. Cuando causante un TP es
En nuestra experiencia la mayoría de los casos de TP son secundarios a arma blanca.
Cuando se permanente
la cavidad trata de un traumatismo por arma de fuego hay que considerar dos tipos de daño:
y la cavidad temporal.

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La cavidad
cavidad permanente es considerablemente
el
sedaño creado porenergía
la propia trayectoria elde la la
bala, mientras que la
tejido
forma
como
que detemporal
circundante,
de la rapidez
la
atraviesa.
essiendo
cavidad la que
temporal
con la que
produce
dependen por
de la
pierde energía la ymayor
masa, cinética
que
el material
la densidad,
que
el diámetro
y la
elasticidad
proyectil
de
velocidad transmite
bala.deElladel
y cohesión tamaño
bala al
asíy la
tejido
Debido a estas
musculatura, y características,
menores las lesiones
porserán mayores en los órganos sólidos y en Sila
vejiga,  las
proyectil
que pueden ondas
choca contra
producir unen
de lesiones
presiónlageneradas
hueso piel y el pulmón.
puede el
provocar
sobreañadidas (Fig.
En
unlos órganos
proyectil pueden
3).estallido  enllenos
provocarde líquido,
fragmentos su como
estallido.
de bala la el
o hueso,

TÉCNICA DE ESTUDIO MEDIANTE TC

En pacientes
incluye estables
dos fases tras pero con heridas
contraste potencialmente
intravenoso graves, el protocolo que se recomienda
(arterial y venosa).
La
en técnica del triple
casos seleccionados.
encuentra pacientes contraste (oral,
Normalmente rectal e
se del intravenoso)
realiza cuando noTPse
queelson empleayde
torácico a forma
abdominalrutinaria,
se sino
conservador
penetrante y según laestables
la presencia hemodinámicamente
exploración
de signosclínica equipo
peritoneales. yquirúrgico, candidatos tratamiento
la localización de la herida
El protocolo de triple contraste consiste en:
• Contraste iodado i.v.: volumen 100-120 ml a 4 ml/sg
• Contraste iodado hidrosoluble diluido (1:25):
◦ Oral:
antes volumen 800 ml dividido
de la exploración en dos dosisantes
e inmediatamente de 400 ml administradas 30 minutos
Si Rectal: 1000
◦ La fase de
existe sospecha ml en la mesa
lesiónsevascular del
o de equipo
víscera de TC para opacificar elfase
colon y  el recto.
segundos).
segundos) está
extravasación de venosa
indicada endel
contraste adquiere
la triple a los
evaluación
iodado i.v. 70-80sólida
en del
se
segundos.
traumatismo
fases
realizará
La faseuna
excretora
renal y en
tardías (indicativa de la
arterial
(360 (25-30
caracterización
sangrados de la
venosos).
Limitaciones del protocolo contraste:
◦ Tiempo
contrastede demora
oral y debido
rectal). a la necesidad de preparación del paciente (introducción de
◦ Riesgo de  broncoaspiración del contraste.
◦ Empeoramiento de las lesiones
contraste rectal aumenta en elintraluminal
la presión caso de queen exista afectación
el área intestinal,
rectosigmoidea.   ya que el
Riesgo de contaminación intraperitoneal en el caso de que existan lesiones en el intestino
◦ delgado.
◦ Disminución
La clave
que se lepara
de la sensibilidad
va adisminuir estos
realizar este
en el diagnóstico
riesgos
tipo
de hemorragia
radica en seleccionar
de exploración.
intraluminalalactiva
correctamente (Fig.al4)
paciente
•

TIPO DE LESIONES

a. LESIONES DE VÍSCERA SÓLIDA

 
• Laceraciones: aparecen como áreas lineales hipodensas.
Hematomas:
• atenuación Áreade
típica deentre
hipodensidad
35-45 UH. comparado con él parénquima sano con una
Extravasación
aparecen
valores decomo activa dedecontraste:
isoindensos
atenuación respecto
85-350 Los
UH. focos
a los de extravasación
vasos activa de intravenoso
en la TC tras contraste contraste con
•
(Fig. 5)
  Hígado
Las1.lesionesretroperitoneal
hematoma
suprarrenal  de localizaciónque
adyacente. posterosuperior
Podemos rodea la venaen el segmento
cava
encontrarfístulas inferior o aVII
aerobilia si existe ungeneralmente
hematoma en se
una con asocian a un
la glándula
fístulapaciente
biliocutánea o la
bilioentérica.
arteria
 hemobilia También
hepática
(material pueden
o venas objetivarse
suprahepáticas.
 hiperdenso con unosEn estos biliovasculares
valores casos >50elel
típicamente
de atenuación sistema
UH). portal,
presenta
      2.     Bazo
En el contexto de lesión esplénica es relativamente frecuente el desarrollo de hemorragias
refractarias.
      3.     Páncreas
La
 la lesión
glándulapancreática suelefragmentos.
en dos o más aparecer como un área de baja atenuación mal definida que separa
b.
1. LESIONES
INTESTINO
(Fig. 6) Y MESENTERIO: HUECA:
DE VÍSCERA
Lesión directa:
• Disrupción en la pared intestinal
• Trayecto de la herida en proximidad del asa intestinal
• Fuga contraste oral o rectal
• Reticulación de la grasa mesentérica adyacente a asas intestinales.
Extravasación activa de contraste
• indirecta:
Lesión
•Hematoma mesentérico y presencia de líquido entre asas.
La
en ausencia de fugalasde
el rectointrarrectal.
contraste donde contraste intraluminal
laceraciones no excluye lesión
son infradiagnosticadas incluso transmural, sobre todode
tras administración
•
Reticulación
respecto
vaso a lade la grasa
lesión
mesentérico mesentérica
mesentérica si esestar
y puede un hallazgo aislado
en relación tiene
a una una bajaaislada
laceración especificidad
de un
•Una
conocecolección líquidadel
como “signo en coágulo
el mesenterio con  e
centinela” áreas focales
indica de hiperatenuación
una proximidad del foco (>de 60 UH) se
sangrado
intraabdominal.
•
2. URÉTER Y VEJIGA:
La
quelesión
irriga puede ser directa
el uréter, lo En
que sobre el el
condiciona uréter
una o indirecta por afectación depuede
la vasculatura
urinaria
• durante
a
objetivaremos
completa o
dicho
varios nivel.
días
una
parcial tras elocasiones
traumatismo
extravasación
del uréter de ya necrosis
diagnóstico
de contraste
forma aguda.queen ureteral
de
pueden
la la
faseser que
lesión conllevará
ureteral
lesiones
excretora
una
sidiferidas.
existe una
fuga
ser difícil
Únicamente
lesión
El
conmejor
otrostripleindicativo
contraste de
estudios dirigidos una
estas lesión
lesiones
debe vesical
pueden
realizarse es la
ser extravasación
diagnosticadas de contraste.
punto si se En un
requiere estudio
de la
• hoja peritoneal
una extravasación recubre la cúpula
de contraste hacia elun
vesical cistografía-TC.
y que
espacio una Es importante
lesión en
peritoneal. recordar
esta localización que
ocasionaría

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 c. LESIONES
(Fig. DIAFRAGMÁTICAS:
7) parte dedeestas
El diagnóstico
mayor
centímetros una lesión penetrante
lesiones
de longitud. suelen serafectando al diafragma
de pequeño tamaño depuede ser difícil dado1 que
aproximadamente a 4 la
Ha de sospecharse una lesión diafragmática cuando se encuentran lesiones en órganos
adyacentes.
Uno dediafragmática
lesión los focal
disrupción signosende
el mayor sensibilidad
diafragma
existe un deen
localizado
 trayecto que unael lesión
cruza trayectopenetrante del diafragma
de la herida.
el diafragma, aunque Otro signoes
no veamos una
directo
con de
claridad la solución de continuidad.
Otro indicativo
lesiones que nos sugiere
transdiafragmáticas conque
un pueda existir una
único orificio lesión diafragmática es el hallazgo de
de entrada.
Hallazgos de lesión diafragmática por traumatismo penetrante:
• Frecuentes:
◦ Lesión en el otro lado del diafragma en pacientes con un único orificio de entrada
◦ Trayecto de herida que cruza el diafragma
• Infrecuentes:
◦Signo
mayordel collar: herniación
frecuencia torácica de cerrados
en los traumatismos vísceras (TC)
abdominales suele aparecer con
◦Lesión de vísceras vecinas
◦Herniación  torácica de vísceras abdominales (Fig. 8)
• Inespecíficos:
según estos
criterio del signos requerirán la realización de una toracoscopia o laparoscopia
cirujano.
◦ Lesión a ambos lados del diafragma en pacientes con múltiples heridas penetrantes
◦ Defecto
trayecto focal
de la o discontinuidad
herida diafragmática que no se relaciona claramente con el
◦ Engrosamiento
Herida
focal u penetrante
diafragmático
otros hallazgos
debido
con trayecto edema
adyacente
como reticulación
o hematoma
dealladiafragma sin evidenciar un defecto
grasa o hematoma
◦
Las lesiones
huecas.
  diafragmáticas izquierdas pueden afectar a otros órganos, incluyendo vísceras
d.
 LosLESIONES
hallazgos VASCULARES:
en directos
la TC decerrado.
lasincluyen
lesioneselvasculares son similares a los que aparecen
traumatismo
Entre los
arteriovenosas
Sangrado
abdominal
signos activo: sese
postraumáticas
trata ycomo
laun
de sangrado
oclusión activo,
vascular.
hallazgo que los pseudoaneurismas,
requiere diagnóstico y lasen
tratamiento
el
fístulas
inmediatos.
irregular con Se visualizan
densidad similar una extravasación
a la del vaso arterial de
máscontraste
cercano. de morfología
El tamaño lineal
alytardías
la oy la
• morfología
atenuación
(retención
el que
de
del
de focoa de
tiende
se evidencia
la integridad
serextravasación
contraste).
un
de la
mayorunque
Encava
hematoma
vena
la de contraste
presente
traumatismo pueden
enderecho
la aorta
penetrante
retroperitoneal
inferior así como de otras
variar
en
la las
enexige conforme
series
parte
una
estructuras
más
posterior
evaluación
tiempo
deldetallada
vasculares torso en
adyacentes. Fig. 9
Pseudoaneurismas: Cuándo existe una lesión de laLa
los
de tejidos adyacentes,
morfología  sacular conteniendo
que comunica lacon
hemorragia
oel vaso. ypared arterial,
conformando
evolución de la
unasangre
o imagen
penetra en
depueden
adición
ser a
la trombosis
arterial precoz
• morfología.
de arteria espontánea,
los
lesionada
La y
aparición en
de lacrecimiento
pseudoaneurismas
unafase tardía
área de
complicarse
aparecen
tienden
alta como
a con el
imágenes
retener
atenuación deestas
infección
contraste
adyacente al
lesiones
rotura.
adicción
 y queEn la
conservar
 pseudoaneurisma
fase
emergen
su
en las fases tardías, es indicativo de rotura. Fig. 11
Fístulas
• una arteriovenosas:
arteria. Fig. 10 se visualiza una opacificación precoz de una vena adyacente a
Trombosis
del
  vaso. vascular: debido a una lesión parietal de la arteria se origina una trombosis
•
e.Fig.
    LESIONES
 Generalmente
12 las CARDIACAS:
lesiones cardiacas suelen encontrarse en lo
pacientes
intervención
encontraremos quirúrgica previa a la realización
sean cambiostípicas
Dentro de las características postquirúrgicos. de la TC, por que coninestables
frecuenciaylorequieren
que
del TP afectando a las cavidades cardiacas caben destacar:
• Una
de mayor
los frecuencia
ventrículos con de afectación
mayor de las
frecuencia quecámaras anteriores que de las posteriores y
de las aurículas.
Hemopericardio con o sin
• de posible lesión cardiaca. taponamiento cardiaco y el neumopericardio son marcadores
• vascular intrapericárdica, laceración pericárdica o de unadearteria
El hemopericardio puede indicar lesión de la pared libre una cavidad
o vena cardiaca,
coronaria.lesión
• Cuerpo extraño intracardiaco (proyectil).
• Extravasación de contraste desde las cámaras cardiacas.
 f.
  LESIONES ESOFÁGICAS:
Para su diagnóstico puede estar indicado realizar un esofagograma - TC utilizando 50 -100 ml
de contraste oral yodado diluido, inmediatamente antes de realizar la exploración. En los
pacientes intubados se puede realizar a través de la sonda nasogástrica. El extremo de la
sonda debe colocarse en el esofago medio o a la altura donde se sospeche la lesión, según el
posible
El trayecto de la afecta
herida con
penetrante.
Losesófago
abdominal.
hallazgoscervical
de la se
perforación mayor frecuencia,
esofágica seguido
 en el TP son del torácico
similares a los dely TC:
después del
• Derrame pleural izquierdo
• Enfisema cervical
• Neumomediastino
El engrosamiento o discontinuidad
oral hacia el mediastino
especificidad
  son signos parietal
directosdel
de esofago y la esofágica
perforación extravasación de contraste
con alta
•
   g. LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES:
Las lesiones de la vía aérea  con mayor frecuencia se localizan en la vertiente anterior de la
tráquea extratorácica.
La cirugía urgente está indicada en los casos de mala ventilación, enfisema subcutáneo o
neumomediastino progresivos, o de mediastinitis.
Los hallazgos radiológicos son:

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 • Rotura traqueal: Fig. 13
◦
Enfisema subcutáneo cervical y neumomediastino  rápidamente progresivos.
◦
Neumotórax.
◦
Signos directos:
▪
Posición anómala del tubo endotraqueal a través del defecto o balón del tubo
endotraqueal sobreinflado (>28 mm).
▪
Deformidad traqueal, defecto de los anillos traqueales cartilaginosos, o tracto
lleno de aire entre la luz traqueal y el aire paratraqueal.
• Rotura bronquial:
◦
Es poco frecuente por estar asociada a lesiones de mal pronóstico.
◦
Neumomediastino  y  enfisema subcutáneo cervical y torácico.
◦
El neumotórax que aparece en las lesiones bronquiales, especialmente si la lesión
se sitúa  más allá del bronquios principales, se caracteriza por ser refractario a la
colocación del tubo torácico.
◦
Signo de pulmón caído.
 
  h. LESIONES PLEURALES:
 
• El neumotórax adyacente a la trayectoria de una herida penetrante en el tórax indica
disrupción de la pleura visceral. Los neumotórax pequeños pueden ser tratados de forma
conservadora, siendo aconsejable repetir la radiografía de tórax en 4-6 horas. El
neumotórax puede empeorar si el paciente requiere ventilación mecánica positiva. Fig. 15
• Ante un hemotórax es importante determinar si existe sangrado activo y su localización
(laceración pulmonar, lesión de arteria intercostal o lesión vascular mediastínica).Fig. 14
• Es importante determinar la cuantía del neumotórax y hemotórax, ya que si son grandes
pueden comprimir el tejido normal adyacente . El gasto cardíaco puede verse
comprometido  por la hipovolemia de un gran hemotórax o por aumento de la presión
intratorácica de un neumotórax a tensión.
• Una pequeña fuga de aire persistente en pacientes con laceraciones pulmonares sugiere
una fístula broncopleural periférica, indicación de cierre quirúrgico.
• La persistencia de un neumotórax grande a pesar de la colocación de un tubo de
toracotomía, sugiere lesión del tracto traqueobronquial proximal, siendo necesaria la
realización de una broncoscopia.
• Existen varios criterios que indican la toracotomía en el hemotórax:
◦
Hemotórax mayor de 1000 mililitros en el momento del diagnóstico.
◦
Drenaje a través de tubo de toracotomía superior a 200000 litros a la hora durante
4 horas consecutivas.
◦
Presencia de gran cantidad de sangre coagulada en la cavidad pleural ya que tiene
un alto riesgo de complicación (empiema o fibrotórax).

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  i. LESIONES PULMONARES:
 
• Laceraciones pulmonares:
◦
No suelen tener mal pronóstico debido a la elasticidad del tejido pulmonar. Si se
asocian a sangrado activo pueden requerir tratamiento quirúrgico.
◦
Su identificación es importante para establecer la trayectoria de la herida
penetrante y poder determinar qué estructuras han podido resultar dañadas en el
trayecto. Fig. 16
◦
Los marcadores de la trayectoria de la herida penetrante en el tórax son:
▪
La ubicación de la herida de la piel.
▪
La presencia de enfisema subcutáneo.
▪
La existencia de una laceración y/o contusión pulmonar.
▪
El neumomediastino.
▪
La presencia de extravasación activa  de contraste (sangrado activo) o de
lesiones de grandes vasos. Fig. 17
▪
La localización del proyectil o de los fragmentos del mismo.
 
◦
Cuando se identifican laceraciones pulmonares a ambos lados del mediastino y
únicamente se visualiza una herida de entrada, cuando el proyectil se localiza en el
mediastino o contralateral a la laceración o cuando existe una laceración
contralateral a la incisión de la herida penetrante hay que considerar que el
trayecto del traumatismo es transmediastínico, con la consiguiente posibilidad de
lesiones con riesgo vital.
 
HALLAZGOS EN LA TC QUE REQUIEREN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO O
ENDOVASCULAR
Fig. 18 INMEDIATO
• Lesión de órgano sólido con datos de sangrado activo.
• Lesión diafragmática.
• Lesión mesentérica y/o intestinal.
• Lesión vascular mayor.
• Rotura vesical intraperitoneal.
• Lesión cardiaca.
Neumotórax a tensión, hemotórax abundante o hemopericardio.
•
 DIFERENCIAS ENTRE UN TRAUMATISMO PENETRANTE (TP) Y UN
TRAUMATISMO
  CERRADO (TC)
Neumoperitoneo:
signo cierto de  En
lesión el
de contexto
víscera de un  Sin
hueca. traumatismo cerrado abdominal de se trata dela
un
•
penetrante
presencia
considerada de puede
aire
como ser indicativo
extraluminal
altamente a únicamente
distancia
sospechosa enembargo,
de de
la disrupción
una
en elperitoneal.
trayectoria decontexto
lesión intestinal. unaFig.
lesión un traumatismo
20No penetrante
obstante, ser
Efecto
como cavitacional
 una
ondulante lesión
del a propio
distancia
proyectil. de que
 Este las heridas
determina
efecto puede porllegar
arma
la de fuegode
destrucción
a lesionar de
la alta
los velocidad:
tejidos
íntima del por
vasoel se
y define
efecto
originar
• trombosis
La vascular
definición del distal al
trayecto lugar
del del impacto.
traumatismo penetrante es clave paraintestinal,
localizar los
potenciales
abdominal,
que indica en
la
una órganos
visualización
probable yde estructuras
de adyacentes
un trayecto
lesión intestinal en a dicho
proximidad
subyacente trayecto.
a un asa En
Cuando el caso de daños
 es
se existenun
un TP
dato
• lesiones
diagrama
cuando a
se ambos
se lados
encuentra
identifican del diafragma
lesionado.
laceraciones El y una
trayecto
pulmonares sola herida (Fig.
trans-mediastínica
a ambos lados
19).
penetrante
del en es
el seguro
tórax
mediastino seyque else
establece
solo
visualiza
la una
laceración
penetrante. oherida
existe penetrante,
una el
laceración proyectil se
contralateral localiza
al en
orificioel
de mediastino
entrada deo contralateral
la herida a
• La localización y el tipo de lesiones son diferentes en el TP respecto al TC:
◦ Las lesiones vasculares son más frecuentes en el TP que en el TC.
Las de lasupraaórticos;
troncos
por aorta torácicamientras
suelen afectar
que enael laTC
aorta ascendente,
se localizan cayado
en la aórtico y
aorta descendente,
◦ En eldebajo
siendo
donde TPmenos
el
del ligamento
abdominal
órganofrecuente
más
arterioso.
lasfrecuentemente
lesiones más esplénicas;
las lesiones frecuentes
afectado esse sitúan
a el bazo en
diferencia el
delhígado
y las TC deleabdomen
lesiones intestino,
intestinales

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 ◦ son raras. (Fig.
Las lesiones
anterior. En el la.se
de21)
TC víalocalizan
aérea suelen
en el afectar a la
bronquio o tráquea extratorácica
en la vertiente en la vertiente
posterior
◦ membranosa de la tráquea,  a 2 cm de la carina.
Imágenes en esta sección:

Fig. 2: Esquema de manejo del paciente que acude a la urgencia con un traumatismo penetrante.

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Fig. 3: Traumatismo penetrante por bala. a) Proyectil (flecha verde) alojado en vertiente izquierda de L1
(VR y MIP sagital) b) Corte axial en fase arterial (superior) y venosa (inferior) Sangrado en vertiente
porterolateral izquierda de aorta abdominal por la cavidad temporal generada por el proyectil (flecha
naranja)

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Fig. 4: Triple contraste Paciente con dos heridas de arma blanca en flanco derecho y subxifoidea. Estable
hemodinámicamente. Reconstrucción coronal MIP de TC realizado con triple contraste. Paciente con
varias heridas por arma blanca en el abdomen, hipotensión. Sangrado intraluminal en ángulo de Treitz
(fase arterial b.1; fase venosa b.2) . Riesgo de infradiagnosticar sangrados intraluminales si empleamos el
protocolo de triple contraste. Es muy importante seleccionar a qué pacientes se va a realizar.

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Fig. 5: Lesiones de víscera sólida. a.Laceración hepática b.Laceración esplénica en TP por accidente
laboral (flecha) c. Sección en cola pancreática (flecha roja) en paciente con packing torácico (asterisco)
por multiples heridas de arma blanca.

Página 10 de 27
Fig. 6: a.Varón con herida de arma blanca en flanco izquierdo que alcanza peritoneo no se evidencia
claro trayecto intraabdominal (flecha naranja). Pequeña lengüeta de líquido pericólico izquierdo (flecha
verde). b. TC control a los 5 días: perforación de colon descendente. Manejo conservador. Buena
evolución.

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Fig. 7: Lesión diafragmática 1 a. Paciente con herida por arma blanca única con entrada posterolateral
derecha, en el corte axial se objetiva laceración hepática en segmentos VII-VIII. b. En un corte sagital
con ejes oblicuos sobre el teórico trayecto de la herida se evidencia neumotórax. El hallazgo de lesiones
a ambos lados del diafragma con una única herida de entrada es un signo indirecto de lesión
diafragmática. Imagen ‘in vivo’ de la herida diafragmática y sutua de la misma (c)

Página 12 de 27
Fig. 8: Lesión diafragmática 2 Varón. Accidente laboral con motosierra. a. Imagen VR. Lesión costal. b.
Lesión diagrafmática con evisceración parcial de cámara gástrica (coronal). c. Lesión diagrafmática con
evisceración parcial de cámara gástrica (axial). d.Reconstrucción VR (evisceración gástrica) 1. Imagen in
vivo de la evisceración 2. Sutura del defecto diafragmático 3. Imagen in vivo de la laceración esplénica

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Fig. 9: Lesiones vasculares 1: Sangrado activo cólica media Herida por arma blanca en flanco izquierdo.
a. En los cortes axiales se visualiza extravasación activa de contraste arterial en relación con sangrado
activo. b. Reconstrucción VR donde se objetiva el origen dependiente de la arteria cólica media. c. Corte
sagital el fase arterial donde se evidencia el foco de extravasación de contraste (flecha). d. Corte coronal
en el que visualiza gran hematoma en ligamento gastroesplénico (asterisco).

Página 14 de 27
Fig. 10: Lesiones vasculares 2: FAV Cortes axiales secuenciales en los que se demuestra la presencia de
una fístula arteriovenosa hepática y alteración de la perfusión del parénquima de forma segmentaria en
relación con una laceración (flechas).

Página 15 de 27
Fig. 11: Lesiones vasculares: Pseudoaneurismas a. Laceración hepática con pseudoaneurisma. Se realizó
arteriografía sin visualizarse debido probablemente a la trombosis del mismo. b. Laceración hepática en
segmento III con pseudoaneurisma en paciente que recibió contraste oral por presentar varias heridas por
arma blanca en la región epigástrica. Imagen de pseudoaneurisma confirmada en arteriografía,
embolizado mediante coils.

Página 16 de 27
Fig. 12: Lesión cardiaca a.Cambios postquirúrgicos tras esternotomía media urgente en paciente con
apuñalamiento cardiaco afectando a ventrículo derecho. b.Cortes axiales: cambios postquirúrgicos con
hemotórax bilateral. c. Cambios de colitis isquémica por bajo gasto (ecografía y TC). d. Glándulas
suprarrenales hiperdensas como signo de shock.

Página 17 de 27
Fig. 13: Lesiones traqueobronquiales: Neumomediastino por herida de arma blanca en cuello-lesión
traqueal. Trayecto de herida marcada con punteado rojo.

Página 18 de 27
Fig. 14: Lesiones torácicas a. Hidroneumotórax y laceración pulmonar en LM. b. Contusión pulmonar c.
Hemotórax con atelectasia de LII. En el corte axial apreciamos burbujas en partes blandas
paravertebrales izquierdas y hematoma en planos musculares.

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Fig. 15: Varón con herida de arma blanca a nivel pectoral derecho. Los cortes axiales con filtro de partes
blandas y filtro de pulmón muestran el trayecto de la herida y la presencia de neumotórax.

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Fig. 16: Varón. Apuñalamiento. a. Corte axial con hoja de arma blanca en el espesor de partes blandas
de la región pectoral izquierda. b. Corte sagital demostrativa de la localización del extremo distal del
arma, adyacente a un arco costal. c. Reconstrucciones VR. d. Corte axial con filtro de pulmón
evidenciando la indemnidad de las estructuras intratorácicas.

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Fig. 17: Agresión con herida incisa con objeto punzante a nivel de hombro derecho con
pseudoaneurisma venoso en la cara posterior en el origen de vena subclavia – vena cava superior
(flecha). Abundante hemotórax.

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Fig. 18: Lesiones frecuentes en el TP 1. Paciente con herida por arma blanca en flanco derecho que
presentaba extensa laceración hepática (1a corte axial ) asociado a disrupción diafragmática en el
contexto de rotura diafragmática (1b coronal - flecha) 2. Perforación de colon transverso por arma blanca
3.Lesión vascular mayor: sangrado activo procedente de arteria cólica media por lesión por arma blanca
(flecha). Se visualiza una mayor atenuación del contraste extravasado respecto a la aorta.

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Fig. 19: Varón. Agresión con heridas por arma blanca en flanco izquierdo (a) y en cuello (b). Trayecto
de la lesión (línea de puntos). Lesión del hilio vascular del bazo y laceración en el polo renal superior
izquierdo con datos de sangrado activo. Hematoma laterocervical de gran tamaño con sangrado activo
procedente de la vertiente posterior de la arteria carótida común derecha (ACC).

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Fig. 20: Es importante definir el trayecto de la herida penetrante para evaluar con minuciosidad la
posible lesión de estructuras adyacentes. a.Varón con herida de arma blanca en flanco izquierdo que
alcanza peritoneo no se evidencia claro trayecto intraabdominal (flecha naranja). Pequeña lengüeta de
líquido pericólico izquierdo (flecha verde). b. TC control a los 5 días: perforación de colon descendente.
Manejo conservador. Buena evolución.

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Fig. 21: Lesiones vasculares más frecuentes según el mecanismo traumático (TP vs. TC)

Conclusiones

El manejo del TP en los pacientes hemodinámicamente estables ha cambiado drásticamente

gracias al empleo de la TCMD.
La TCMD nos permite determinar el tipo de lesiones asociadas al traumatismo y orientar las
diferentes posibilidades terapéuticas con seguridad (tratamiento quirúrgico, endovascular o
conservador).
El TP incluye un amplio espectro de hallazgos radiológicos, siendo imprescindible reconocer las
lesiones que requieren cirugía o tratamiento endovascular inmediato.
En el TP es necesario conocer el instrumento con el que se ha producido y el número de
heridas y su localización. Así mismo hay que establecer el posible trayecto de la herida según
las lesiones  y la ubicación del orificio de entrada y de salida, si lo hubiere.

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Bibliografía / Referencias

[1] Penetrating wounds to the torso: evaluation with triple-contrast multidetector CT -  Lozano JD,
Munera F,  Anderson SW, Soto JA, Menias CO,  Caban KM - RadioGraphics (2013); 33:341–359.
[2] Penetrating cardiac injury and the significance of chest computed tomography findings - Plurad DS,
Bricker S, Van Natta TL, Neville A, Kim D, Bongard F, Putnam B - Emerg Radiol (2013) 20:279–284.
[3] Current concepts in imaging evaluation of penetrating transmediastinal injury - Gunn ML, Clark RT
,Sadro CT, Linnau KF, Sandstrom CK - RadioGraphics (2014); 34:1824–1841.
[4] Penetrating Thoracic Trauma - Bastos R, Baisden CE,  Harker L,
Calhoon JH - Semin Thorac Cardiovasc Surg (2008); 20:19-25.

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