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Diabetes mellitus en el embarazo: Detección y diagnóstico
Reimpresión oficial de UpToDate®www.uptodate.com

©2021 Actualizado®

Autor:Dra. Celeste Durnwald
Editores de sección:David M. Nathan, MD,Erika F. Werner, MD, MS
Redactor adjunto:Vanessa A Barss, MD, FACOG
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y nuestrapagproceso de revisión de er Esta completo.
Revisión de la literatura actual a través de:marzo 2021. |Este tema se actualizó por última vez:22 de marzo de 2021.
Qué hay de nuevo
Diagnóstico de diabetes mellitus gestacional en un paso versus en dos pasos (marzo de 2021)
Un metanálisis previo de cuatro ensayos pequeños encontró que el diagnóstico de diabetes gestacional (DMG)
en un solo paso resultó en mejores resultados perinatales que el diagnóstico tradicional en dos pasos (tabla 1 )
en pacientes que fueron tratados posteriormente de acuerdo con las pautas estándar. Ahora, en el ensayo
aleatorizado más grande que comparó los resultados del embarazo de los dos enfoques de diagnóstico (>23 000
embarazos), el enfoque de un solo paso resultó en más pacientes diagnosticadas con DMG (16.5 versus 8.5 por
ciento), pero ninguna mejora adicional en los resultados del embarazo (p. ej., las tasas de recién nacidos
grandes para la edad gestacional y preeclampsia fueron similares para ambos enfoques) [1 ]. Estos hallazgos
respaldan nuestra preferencia por el enfoque de dos pasos para el diagnóstico de DMG, con tratamiento
estándar de los pacientes afectados. (Ver“Diabetes mellitus en pagre gramonanc y: pantalla gramoy dia gramo
nosis" , sección sobre 'One-ste pagy dos-ste paga páginascucarachas .)
INTRODUCCIÓN
El embarazo se acompaña de resistencia a la insulina, mediada principalmente por la secreción placentaria de
hormonas diabetogénicas, incluida la hormona del crecimiento, la hormona liberadora de corticotropina, el
lactógeno placentario (somatomamotropina coriónica), prolactina y progesterona. Estos y otros cambios
metabólicos, que generalmente son más prominentes en el último trimestre, aseguran que el feto tenga un
amplio suministro de nutrientes.
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La diabetes mellitus gestacional se desarrolla durante el embarazo en mujeres cuya función pancreática es
insuficiente para superar la resistencia a la insulina asociada con el estado de embarazo. Entre las principales
consecuencias se encuentran los mayores riesgos de preeclampsia, macrosomía y parto por cesárea, y sus
morbilidades asociadas.
Aquí se revisará el enfoque para la detección y el diagnóstico de la diabetes en mujeres

embarazadas. El manejo y el pronóstico se discuten por separado:
● (Ver"Diabetes mellitus gestacional: Gl ycontrol cemico y materno pagRo gramonosis" .)
● (Ver"Diabetes mellitus gestacional: problemas obstétricos y maná gramoelemento" .)
TERMINOLOGÍA
Las mujeres con diabetes tipo 1 o 2 diagnosticadas antes del embarazo se clasifican como diabéticas preexistentes.
Históricamente, el término "diabetes gestacional" se ha definido como el inicio o el primer reconocimiento de
tolerancia anormal a la glucosa durante el embarazo.1 ]. Algunas organizaciones han intentado distinguir a las
mujeres con probable diabetes preexistente que se reconoce por primera vez durante el embarazo temprano de
aquellas cuya enfermedad es una manifestación transitoria de la resistencia a la insulina relacionada con el
embarazo y se diagnostica a fines del segundo o tercer trimestre. Este esfuerzo reconoce la creciente prevalencia de
diabetes tipo 2 no diagnosticada en mujeres en edad reproductiva relacionada con la epidemia actual de obesidad.2
].
FONDO
Predominio—La prevalencia de la diabetes mellitus gestacional como se define tradicionalmente es de aproximadamente
el 6 por ciento de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos.3 ]. La prevalencia varía en todo el mundo (2 a 38 por
ciento [4 ]) y entre grupos raciales y étnicos, generalmente en paralelo con la prevalencia de diabetes tipo 2. En los
Estados Unidos, las tasas de prevalencia son más altas en las mujeres afroamericanas, hispanas, nativas americanas,
isleñas del Pacífico y del sur o este de Asia que en las mujeres blancas.5 ]. La prevalencia también varía debido a las
diferencias en las prácticas de detección, las características de la población (p. ej., la edad promedio y el índice de masa
corporal [IMC] de las mujeres embarazadas), el método de prueba y los criterios de diagnóstico. La prevalencia ha ido
aumentando con el tiempo, probablemente debido al aumento de la edad y el peso maternos medios, en particular el
aumento de la obesidad.6-12 ].
En 2010, la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del Embarazo propuso nuevos
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Criterios de cribado y diagnóstico de la diabetes en el embarazo.13 ]. Utilizando estos criterios, la

prevalencia mundial de la hiperglucemia en el embarazo se ha estimado en un 17 %, con estimaciones
regionales que varían entre el 10 % en América del Norte y el 25 % en el sudeste asiático.14 ].
En 2017, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos declaró que, aunque un diagnóstico de

diabetes mellitus gestacional generalmente requiere que se alcancen o excedan dos o más umbrales de
glucosa en una prueba de tolerancia a la glucosa (GTT) de tres horas de 100 gramos, algunos médicos pueden
elegir hacer el diagnóstico basado en un valor elevado [15 ].
Significado—Varios resultados adversos se han asociado con la diabetes mellitus

gestacional.16-19 ]:
● Preeclampsia, hipertensión gestacional

● polihidramnios
● Macrosomía y lactante grande para la edad gestacional
● Trauma materno-infantil del nacimiento
● Parto operatorio (cesárea, instrumental)

● Mortalidad perinatal
● Miocardiopatía hipertrófica fetal/neonatal

● Problemas respiratorios neonatales y complicaciones metabólicas (hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia)
Es importante destacar que los riesgos de estos resultados aumentan a medida que los niveles de glucosa plasmática en
ayunas de la madre aumentan por encima de 75 mg/dL (4,2 mmol/L) y a medida que los valores de GTT oral a la hora y a
las dos horas aumentan desde el valor septil más bajo hasta el más alto. Este es un efecto continuo; no existe un umbral
claro que defina a las pacientes con mayor riesgo de resultados obstétricos adversos.17 ,20 ,21 ].
Además, si la madre tiene hiperglucemia durante la organogénesis, como mujeres con diabetes manifiesta conocida o
desconocida, aumentan los riesgos de aborto espontáneo y anomalías congénitas. (Ver "Pre gramoestacional (pag
reexistiendo gramo)diabetes: preconcebida pagasesoramiento gramo,evaluación ,y maná gramoelemento" .)
A largo plazo, las mujeres con diabetes mellitus gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
así como enfermedades cardiovasculares (ver"Diabetes mellitus gestacional: Gl ycontrol cemico y materno pagRo
gramonosis" ,sección sobre 'Lon gramo-riesgo a plazo' ). Su descendencia adolescente y adulta parece estar en
riesgo de sufrir secuelas a largo plazo, como obesidad, tolerancia anormal a la glucosa, hipertensión o síndrome
metabólico. Además, tanto gestacionales como pregestacionales.
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La diabetes mellitus (preexistente) se ha asociado con un mayor riesgo de autismo y otros resultados adversos del
desarrollo neurológico en la descendencia, pero no está claro que estas asociaciones sean causales.22-27 ]. Los
factores ambientales y genéticos compartidos pueden desempeñar un papel. (Ver"Bebés de mujeres con diabetes" ,
sección sobre 'Lon gramo-resultado a término' y"Autismo pagtrastorno del ectrum: Términolo gy,mi pagidemiolo gy,
y pagatho gramoenesis" ,sección sobre 'Medioambiente y pagfactores perinatales' .)
El tratamiento de la diabetes mellitus gestacional puede reducir el riesgo de algunas complicaciones del embarazo
(p. ej., preeclampsia) y resultados neonatales adversos (p. ej., macrosomía). La mejora en los resultados a largo
plazo en la descendencia es menos clara. (Ver"Diabetes mellitus gestacional: Gl ycontrol cemico y materno pagRo
gramonosis" ,sección sobre 'Razones para el tratamiento' .)
Factores de riesgo—Las mujeres embarazadas con cualquiera de las siguientes características parecen tener un mayor
riesgo de desarrollar diabetes mellitus gestacional; el riesgo es aditivo cuando están presentes múltiples factores de
riesgo [15 ,28-32 ]:
● Antecedentes personales de alteración de la tolerancia a la glucosa, A1C ≥5,7 por ciento, alteración de la glucosa en
ayunas o diabetes mellitus gestacional en un embarazo anterior.
● Miembro de uno de los siguientes grupos étnicos, que tienen una alta prevalencia de diabetes
tipo 2: hispanoamericano, afroamericano, nativo americano, asiático del sur o del este, isleño
del Pacífico.
● Antecedentes familiares de diabetes, especialmente en familiares de primer grado.33 ].
● Peso antes del embarazo ≥110 por ciento del peso corporal ideal o IMC >30 kg/m2, aumento de peso
significativo en la edad adulta temprana y entre embarazos [34 ], o aumento de peso gestacional
excesivo durante las primeras 18 a 24 semanas [35-37 ].
● Mayor edad materna (>25 o 30 años).
● Pérdida perinatal previa inexplicable o nacimiento de un bebé con malformaciones.
● Glucosuria en la primera visita prenatal.
● Nacimiento anterior de un bebé ≥4000 g (aproximadamente 9 libras).
● Lipoproteína de alta densidad <35 mg/dL (0,90 mmol/L), triglicéridos >250 mg/dL (2,82 mmol/L).
● Condición médica/entorno asociado con el desarrollo de diabetes, como metabólica
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síndrome de ovario poliquístico, uso actual de glucocorticoides, hipertensión o

enfermedad cardiovascular, acantosis nigricans.
● gestación múltiple.
Se encuentra un bajo riesgo de diabetes mellitus gestacional en mujeres blancas no hispanas más jóvenes
(<25 años), con IMC normal (<25 kg/m2[<23 kg/m2en mujeres asiáticas]), sin antecedentes de intolerancia a la
glucosa previa o resultados adversos del embarazo asociados con diabetes mellitus gestacional, y sin
familiares de primer grado con diabetes [38 ]. Solo el 10 por ciento de la población obstétrica general en los
Estados Unidos cumple con todos estos criterios de bajo riesgo de desarrollar diabetes mellitus gestacional,
que es la base para la detección universal en lugar de la selectiva.39 ]. (Ver 'Candidatos para tamizaje gramo/
testin gramo' abajo.)
Enfoques preventivos para la reducción de riesgos—En mujeres con sobrepeso y obesidad, la pérdida
de peso antes del embarazo puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes mellitus gestacional. Durante el
embarazo, un programa de dieta y ejercicio que previene el aumento de peso gestacional excesivo y está
dirigido a mujeres con alto riesgo de diabetes gestacional también parece ser efectivo.40 ]. Por otro lado, en
la población obstétrica general, las intervenciones en el estilo de vida (educación, dieta, ejercicio, etc.) no han
reducido la diabetes gestacional.41 ].
● Pérdida de peso antes del embarazo–El posible beneficio de la pérdida de peso antes del embarazo se ilustra
con los siguientes dos ejemplos de estudios observacionales:
• En un estudio de cohorte basado en la población, las mujeres obesas que perdieron al menos 10
libras (4,5 kg) entre embarazos tendieron a disminuir el riesgo de diabetes mellitus gestacional en
relación con las mujeres cuyo peso cambió menos de 10 libras (riesgo relativo [RR] 0,63, 95 % IC
0,38-1,02, ajustado por edad y aumento de peso durante cada embarazo). Las mujeres que
aumentaron 10 libras (4,5 kg) o más entre embarazos aumentaron significativamente su riesgo de
diabetes mellitus gestacional (RR 1,47, IC del 95 % 1,05-2,04) [42 ].
• En un estudio que comparó la incidencia de diabetes mellitus gestacional en 346 mujeres que dieron a
luz antes de la cirugía bariátrica con la incidencia en 354 mujeres que dieron a luz después de la cirugía
bariátrica, la incidencia de diabetes mellitus gestacional fue menor después de la cirugía bariátrica (8
versus 27 por ciento, razón de probabilidad 0,23, IC 95% 0,15-0,36) [43 ]. La cirugía bariátrica también
induce cambios hormonales que pueden reducir el riesgo de diabetes mellitus gestacional
independientemente de la pérdida de peso.
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● Ejercicio antes del embarazo y al principio del embarazo–En las mujeres que no están embarazadas, el
ejercicio moderado regular reduce el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con el sedentarismo
(ver "Prevención de t síy 2 diabetes mellitus" ,sección sobre 'Ejercicio' ). No está claro si el ejercicio solo o en
combinación con la dieta reduce el riesgo de desarrollar diabetes mellitus gestacional, ya que los metanálisis
de ensayos aleatorios han informado hallazgos contradictorios.44-49 ]. Las mujeres con sobrepeso y obesas
parecen beneficiarse más [47 ,50 ].
Los tipos y duraciones de los programas de ejercicio en estos ensayos han variado y pueden explicar las
discordancias. En particular, comenzar un programa de ejercicio modesto en el segundo trimestre parece
ser inadecuado para afectar el riesgo de diabetes mellitus gestacional.44 ,45 ,51 ,52 ]. El ejercicio debe
comenzar antes del embarazo o poco después, realizarse de tres a cuatro veces por semana en sesiones
de 30 a 60 minutos y continuar hasta el parto (e idealmente después para obtener beneficios generales
para la salud). En un ensayo en el que mujeres embarazadas obesas y con sobrepeso participaron en este
tipo de programa de ejercicios, el grupo de ejercicios tuvo una incidencia significativamente menor de
diabetes mellitus gestacional (22,0 % frente a 40,6 % con la atención habitual) [53 ]. (Ver"Ejercicio durante
gpre gramonanc yy el pagost pagArtum pagperiodo" .)
● Tipo de dieta, tabaquismo–Además del ejercicio, una dieta saludable y dejar de fumar antes del embarazo
son comportamientos saludables que pueden estar asociados con un menor riesgo de desarrollar diabetes
mellitus gestacional.54 ]. Se han realizado pocos estudios sobre el papel de los factores dietéticos en el
desarrollo de la diabetes mellitus gestacional. Hay pruebas limitadas (ninguna procedente de ensayos
aleatorios) de que una dieta que prefiera frutas, verduras, cereales integrales y pescado, y que sea baja en
carnes rojas y procesadas, cereales refinados y productos lácteos ricos en grasas reduzca el riesgo de
desarrollar diabetes mellitus gestacional.55 ,56 ]. Existe evidencia de baja calidad de ensayos aleatorizados
de que aconsejar a las mujeres sobre una dieta de bajo índice glucémico no previene el desarrollo de
diabetes mellitus gestacional.57 ].
Sin embargo, una dieta saludable puede promover la pérdida de peso antes del embarazo y reducir el aumento
excesivo de peso durante el embarazo, lo que es beneficioso para las mujeres con sobrepeso u obesidad. Se debe
alentar el abandono del hábito de fumar en todos los pacientes y puede reducir el riesgo de diabetes mellitus
gestacional. (Ver"Prevención de t síy 2 diabetes mellitus" .)
● Suplementos–El mioinositol es un azúcar natural en frutas, frijoles, granos y nueces que puede mejorar
la resistencia a la insulina. Los ensayos aleatorizados de suplementos prenatales de mioinositol durante

el embarazo han informado hallazgos discordantes con respecto a una reducción en la incidencia de
diabetes mellitus gestacional.58-61 ]. Antes de que esta intervención pueda ser
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Se necesitan ensayos aleatorizados, cegados, multicéntricos grandes y recomendados para confirmar la
seguridad y demostrar una mejoría en los resultados maternos y/o neonatales clínicamente importantes.
BENEFICIOS Y DAÑOS DE LA DETECCIÓN
Las pruebas de detección y diagnóstico para la diabetes se realizan porque la identificación de mujeres embarazadas
con diabetes seguida de la terapia adecuada puede disminuir la morbilidad fetal y materna, en particular la
macrosomía, la distocia de hombros y la preeclampsia. (Ver"Diabetes mellitus gestacional: Gl ycontrol cemico y
materno pagRo gramonosis" ,sección sobre 'Razones para el tratamiento' .)
La mayoría de las pruebas de detección y diagnóstico comúnmente utilizadas implican beber una bebida que
contiene glucosa seguida de una medición de la glucosa en sangre; ninguna de estas pruebas está asociada
con efectos nocivos graves para la madre o el feto. Sin embargo, algunas mujeres encuentran que las bebidas
hiperosmolares son difíciles de tolerar. Si se diagnostica diabetes mellitus gestacional, el manejo involucra
cambios en la dieta, una mayor frecuencia de visitas prenatales, monitoreo de glucosa en sangre, posible
terapia farmacológica, monitoreo materno y fetal adicional y posiblemente un mayor riesgo de inducción. Al
igual que con todas las pruebas de detección, que están diseñadas para dar positivo en más personas de las
que realmente tienen la enfermedad, existe la posibilidad de un diagnóstico erróneo. El diagnóstico erróneo
de diabetes gestacional puede conducir a una mayor ansiedad materna, un aumento en las intervenciones de
embarazo,
Se han modelado las implicaciones económicas de la detección frente a la no detección, y la detección

parece ser rentable para la prevención de la diabetes tipo 2 en poblaciones con una alta prevalencia de
diabetes mellitus gestacional y diabetes tipo 2, siempre que las intervenciones en el estilo de vida se
apliquen después del embarazo. [62 ].
IDENTIFICACIÓN DE LA DIABETES MANIFESTADA EN EL EMBARAZO TEMPRANO
Como se discutió anteriormente (ver'Terminolo gy' arriba), una proporción cada vez mayor de mujeres tiene diabetes tipo
2 aún no reconocida debido a la creciente prevalencia de la obesidad y la falta de pruebas de detección/pruebas de
glucosa de rutina en este grupo de edad. Se ha estimado que aproximadamente el 30 por ciento de las mujeres de 18 a 44
años en los Estados Unidos tienen un metabolismo anormal de la glucosa diagnosticado o no diagnosticado (diabetes tipo
2, alteración de la glucosa en ayunas y/o alteración de la tolerancia a la glucosa) [63 ]. Las mujeres con hiperglucemia al
principio del embarazo corren un mayor riesgo de tener un hijo con una
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anomalía congénita, y pueden tener complicaciones no reconocidas (nefropatía, retinopatía) de la diabetes [

64-66 ]. Si estas mujeres se identifican temprano en el embarazo, podrían beneficiarse al recibir las
intervenciones diagnósticas y terapéuticas que se brindan de forma rutinaria a las mujeres con diabetes
mellitus pregestacional (preexistente).
Los Grupos de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo (IADPSG) concluyeron que la decisión
de realizar una prueba de diabetes preexistente no diagnosticada en la primera visita prenatal debe basarse en la
frecuencia de fondo del metabolismo anormal de la glucosa en la población y en las circunstancias locales.13 ]. Tanto
la Asociación Americana de Diabetes (ADA) [67 ] y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) [15 ]
sugieren pruebas de embarazo tempranas para la diabetes tipo 2 no diagnosticada en mujeres con sobrepeso u
obesas y/o que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes. Por el contrario, una guía del Grupo
de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) de 2014 concluyó que la evidencia disponible era
insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la detección de intolerancia a la glucosa en
mujeres embarazadas asintomáticas antes de las 24 semanas de gestación.28 ].
La ADA y el ACOG definen a las mujeres con mayor riesgo de diabetes manifiesta según lo siguiente:
● Índice de masa corporal (IMC) ≥25 kg/m2(≥23 kg/m2en asiáticos americanos)másuno o más de los
siguientes [15 ,67 ]:
• Diabetes mellitus gestacional en un embarazo anterior.
• Hemoglobina glucosilada ≥5,7 por ciento (39 mmol/mol), intolerancia a la glucosa o alteración de
la glucosa en ayunas en pruebas anteriores.
• Familiar de primer grado con diabetes.
• Raza/origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático
americano, isleño del Pacífico).
• Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
• Hipertensión (≥140/90 mmHg) o en tratamiento para la hipertensión.
• Nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad <35 mg/dL (0,90 mmol/L) y/o nivel de
triglicéridos >250 mg/dL (2,82 mmol/L).
• Sindrome de Ovario poliquistico.
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• La inactividad física.
• Otra condición clínica asociada con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad severa,
acantosis nigricans).
• Nacimiento anterior de un niño con peso ≥4000 g.
Incluimos la edad avanzada como factor de riesgo para las pruebas tempranas y usamos la edad de 40 años como umbral.
En un ensayo aleatorizado, la detección precoz de la diabetes en el embarazo solo debido a la obesidad (IMC ≥30
kg/m2) no demostró una reducción en una combinación de resultados adversos (macrosomía, parto por cesárea
primaria, enfermedad hipertensiva del embarazo, distocia de hombros, hiperbilirrubinemia neonatal o
hipoglucemia) [68 ]. Sin embargo, los hallazgos del ensayo estuvieron limitados por el pequeño número de
mujeres diagnosticadas con diabetes mellitus gestacional temprana (n = 29) y el momento de la detección
temprana (entre 14 y 20 semanas).
Algunas organizaciones (p. ej., IADPSG) permiten un diagnóstico de diabetes "manifiesta" en mujeres que cumplen los
criterios de diabetes en su primera visita prenatal temprana. Los criterios de la ADA para el diagnóstico de diabetes en
adultos no embarazadas se pueden usar para diagnosticar diabetes manifiesta al principio del embarazo.tabla 1 ). Estos
umbrales se eligieron porque se correlacionan con el desarrollo de eventos vasculares adversos en personas no
embarazadas, como la retinopatía y la enfermedad de las arterias coronarias a lo largo del tiempo. Si una paciente en las
primeras etapas del embarazo (antes de una resistencia significativa a la insulina) cumple con los criterios estándar de la
ADA para la diabetes, se supone que ha tenido el trastorno antes del embarazo y debe tratarse de manera similar a las
mujeres con diabetes mellitus preexistente. (Ver"Clínico pagresentimiento , dia gramonosis ,y evaluación inicial de la
diabetes mellitus en adultos" y"Pre gramoestacional (pagreexistiendo gramo) diabetes mellitus: prenatal gramoyo y
control cemico" y"Pre gramoestacional (pagreexistiendo gramo)diabetes mellitus: problemas obstétricos y maná gramo
elemento" .)
PRUEBAS DE TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO
El propósito del tamizaje es identificar individuos asintomáticos con una alta probabilidad de tener o desarrollar una
enfermedad específica. La detección se puede realizar como un proceso de dos pasos en el que el primer paso identifica a
las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad, de modo que el segundo paso, las pruebas de diagnóstico, que
son definitivas pero generalmente más complicadas o costosas que la prueba de detección, pueden limitarse a estas
personas y evitarse en individuos de bajo riesgo. Alternativamente, se puede administrar una prueba de diagnóstico a
todos los individuos, que es un proceso de un solo paso.
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Enfoques de un paso y de dos pasos
● Enfoque de dos pasos–El enfoque de dos pasos es el más utilizado para identificar a las mujeres embarazadas con
diabetes mellitus gestacional en los Estados Unidos. El primer paso es una prueba de provocación de glucosa (GCT)
de una hora con 50 gramos sin tener en cuenta la hora del día o las comidas anteriores. Los pacientes con
resultados positivos pasan al segundo paso, una prueba de tolerancia oral a la glucosa (GTT) de tres horas y 100
gramos, que es la prueba de diagnóstico para la diabetes mellitus gestacional.
● Enfoque de un solo paso–El enfoque de un solo paso omite la prueba de detección y simplifica las
pruebas de diagnóstico al realizar solo un GTT oral de dos horas de 75 gramos, pero requiere un ayuno
nocturno.
No hay consenso con respecto al uso del enfoque de un paso versus el de dos pasos entre las
organizaciones nacionales e internacionales.
● En un metanálisis de 2018 de cuatro ensayos aleatorizados (n>2500 mujeres) que compararon el enfoque
de un paso con el de dos pasos, el enfoque de un paso resultó en un menor riesgo de bebés grandes
para la edad gestacional (riesgo relativo [RR] 0,46, IC del 95 % 0,25-0,83), ingreso en la unidad de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) (RR 0,49, IC del 95 % 0,29-0,84) e hipoglucemia neonatal (RR 0,52,
IC del 95 % 0,28-0,95), así como una media más baja peso al nacer (diferencia de medias -112,91 gramos,
IC del 95 %: -190,48 a -35,33) [69 ]. También pareció reducir el riesgo de parto por cesárea (19,6 frente a
29,9 %, RR 0,83, IC 95 % 0,66-1,05) y aumentar la proporción de mujeres diagnosticadas con diabetes
gestacional (8,3 frente a 4,4 %, RR 1,60, IC 95 % 0,93- 2.75). Sin embargo, el número total de mujeres en
estos ensayos fue relativamente pequeño.
● En contraste, un ensayo aleatorizado pragmático posterior que comparó los resultados a corto plazo de la
detección de diabetes gestacional en un paso versus en dos pasos en casi 24,000 mujeres embarazadas
informó algunos hallazgos diferentes.70 ]. Las pautas para el manejo de la diabetes gestacional fueron las
mismas, independientemente de la prueba diagnóstica utilizada. Los hallazgos clave fueron:
• Al doble de mujeres en el grupo de un solo paso se les diagnosticó diabetes gestacional (16,5
frente a 8,5 por ciento).
• Los resultados primarios fueron similares para ambos grupos: tasas de recién nacidos grandes para la
edad gestacional, resultado compuesto perinatal, hipertensión gestacional o preeclampsia, parto por
cesárea primaria.
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• Los resultados secundarios también fueron similares para ambos grupos: tasas de recién nacidos pequeños para
la edad gestacional, inducción del parto y pacientes que necesitaban insulina o terapia hipoglucemiante oral.
• La hipoglucemia neonatal fue más común en el grupo de un solo paso.
• En el 39 por ciento de las mujeres asignadas al método de un solo paso, el diagnóstico de DMG se basó
en un nivel aislado de glucosa en plasma en ayunas en el rango de 92 a 94 mg/dL (5,1 a 5,2 mmol/L); un
nivel de glucosa que está dentro del rango objetivo de tratamiento (<95 mg/dL [5.3 mmol/L]).
Este es el ensayo clínico aleatorizado más grande que evalúa si existe una diferencia en el resultado del
embarazo en mujeres diagnosticadas con DMG que usan el método de un paso versus el método de dos
pasos. De acuerdo con el metanálisis de ensayos más pequeños descrito en el punto anterior, el enfoque de
un solo paso resultó en una mayor frecuencia de diagnóstico de DMG que el enfoque de dos pasos [69 ]. Sin
embargo, este ensayo se diferenció del metanálisis de una manera importante: a pesar de la mayor frecuencia
de diagnóstico, la proporción de pacientes tratados y los resultados perinatales fueron similares para ambos
enfoques. Con base en estos hallazgos, parecería que el uso del método de un solo paso aumenta el número
de mujeres que reciben un diagnóstico de DMG y, por lo tanto, tiene el potencial de aumentar la carga del
sistema médico y del paciente (p. ej., más visitas prenatales, vigilancia fetal y materna, cambios de estilo de
vida e intervención) con consecuencias económicas, personales y psicológicas.71 ,72 ], pero sin un claro
beneficio directo sobre el enfoque de dos pasos en los resultados maternos y neonatales. Por lo tanto,
creemos que es prudente utilizar el enfoque de dos pasos para diagnosticar la DMG seguido del tratamiento
de los pacientes afectados de acuerdo con las pautas estándar. (Ver'Nuestro un páginascucaracha para
tamizar gramoy dia gramonosis de la diabetes en pagre gramonanc y' abajo.)
Candidatos para selección/prueba—En los Estados Unidos, la detección o prueba universal parece ser el enfoque
más práctico porque el 90 por ciento de las mujeres embarazadas tienen al menos un factor de riesgo de alteración
de la glucosa durante el embarazo.39 ] (ver'Factores de riesgo' arriba). Además, hasta el 20 por ciento de las
mujeres diagnosticadas con diabetes mellitus gestacional no tienen factores de riesgo [31 ,73 ]. Además, un
metanálisis de 29 estudios (n = >211 000 mujeres) realizado en todo el mundo que evaluó el desempeño de los
factores de riesgo para identificar a las mujeres con alto riesgo de diabetes mellitus gestacional también concluyó
que los factores de riesgo eran malos predictores de mujeres que tenían una diabetes mellitus gestacional anormal.
GTT [74 ].
Momento de la detección/prueba—Si bien no hay beneficios probados para la detección/prueba de

diabetes en el embarazo temprano, las pruebas se pueden realizar ya en la primera visita prenatal si existe un alto
grado de sospecha de que la mujer embarazada tiene diabetes tipo 2 no diagnosticada [15 ]. En particular, las
mujeres con antecedentes previos de diabetes mellitus gestacional tienen un 48 % de riesgo de recurrencia (95 % IC
41-54 %) [75 ], y algunas de estas recurrencias pueden representar diabetes tipo 2 intergestacional no reconocida. Si
bien no existen criterios validados para seleccionar mujeres embarazadas de alto riesgo para detección/pruebas
tempranas, la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) han proporcionado criterios de evaluación de riesgos para estimar el riesgo de diabetes. (Ver'Identificación
de diabetes manifiesta en earl síre gramonanc y' arriba.)
En ausencia de pruebas tempranas o si las pruebas tempranas son negativas, la detección universal se realiza entre las
24 y 28 semanas de gestación.15 ,28 ,67 ].
Una revisión sistemática realizada por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) sobre
la precisión de las pruebas de detección de diabetes mellitus gestacional, los beneficios y daños de la detección antes y
después de las 24 semanas de gestación, y los beneficios y daños del tratamiento encontró buena evidencia para apoyan
el cribado universal después de las 24 semanas, pero no para el cribado universal más temprano en el embarazo [28 ]. Un
análisis secundario de datos de un ensayo aleatorizado [76 ] encontró que los resultados de los embarazos con diagnóstico
y tratamiento tempranos (entre 24 y 30+6 semanas de gestación) de diabetes mellitus gestacional leve (valor en ayunas
<95 mg/dL y dos valores elevados después de la prueba) no fueron significativamente diferentes en función del momento
en que la diabetes gestacional mellitus fue identificado y se inició el tratamiento [77 ]. Los resultados del embarazo fueron
similares cuando el tratamiento se inició a las 24 a 26, 27, 28 o 29 semanas en comparación con ≥30 semanas de gestación.
Métodos de detección—El examen de laboratorio generalmente se realiza con un GCT.
Prueba de glucosa de una hora de 50 gramos—Se administra una carga de glucosa oral de 50 gramos sin
tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida y la glucosa plasmática se mide una hora más
tarde (a veces se denomina GCT o prueba de carga de glucosa [GLT]). La concentración de glucosa debe
medirse en plasma venoso utilizando un método enzimático exacto y preciso. Se han propuesto los siguientes
umbrales para definir una detección positiva: ≥130 mg/dL, ≥135 mg/dL o ≥140 mg/dL (7,2 mmol/L, 7,5 mmol/L
o 7,8 mmol/L).
El umbral original para una prueba elevada (equivalente a 143 mg/dL [7,9 mmol/L] con la metodología actual) era
arbitrario, usaba sangre completa y un análisis de glucosa inespecífico, y se validaba por su capacidad para
predecir un resultado oral positivo a las tres horas. GTT [78 ]. El uso de un umbral más bajo (≥130 mg/dL [7,2
mmol/L] con la metodología actual) proporciona una mayor sensibilidad, pero da como resultado
más falsos positivos y requeriría administrar un GTT oral a más pacientes [79 ,80 ]. En una revisión
sistemática de estudios de cohortes de pruebas de detección de diabetes mellitus gestacional realizada por
el USPSTF, en el umbral de 130 mg/dL (7,2 mmol/L), la sensibilidad y la especificidad fueron del 88 al 99 % y
del 66 al 77 %, respectivamente.81 ]. En el umbral de 140 mg/dL (7,8 mmol/L), la sensibilidad fue menor (70 a
88 por ciento), pero la especificidad fue mayor (69 a 89 por ciento).
Nivel de glucosa en una hora marcadamente elevado—La probabilidad de un GTT anormal es

mayor en las mujeres que tienen un nivel alto de glucosa en su prueba de glucosa de una hora de 50 gramos.
El valor predictivo positivo (VPP) de esta prueba varía según la prevalencia de diabetes mellitus gestacional en
la población analizada y los criterios GTT utilizados para el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. Por
ejemplo, Carpenter y Coustan encontraron que una glucosa plasmática de 50 gramos en una hora >182 mg/
dL (10,1 mmol/L) tenía >95 por ciento de probabilidad de diabetes mellitus gestacional.79 ]. A niveles de
glucosa ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L), otros han informado VPP de 47 a 80 por ciento para un GTT anormal [
82-84 ].
Para las mujeres con resultados de glucosa en una hora de 50 gramos ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L), el autor
hace un diagnóstico presuntivo de diabetes mellitus gestacional, a menos que la paciente prefiera someterse
a un GTT para el diagnóstico definitivo. El GTT se puede realizar de forma segura, ya que la carga de glucosa
de 100 gramos no provocaría cetoacidosis diabética en mujeres con diabetes mellitus gestacional o diabetes
tipo 2 no reconocida. Se ha realizado en miles de pacientes sin informes de eventos adversos graves.
Otras pruebas—En la revisión sistemática del USPSTF descrita anteriormente [81 ]:
● Ningún umbral para la hemoglobina glucosilada (A1C) en el segundo y tercer trimestre tuvo buena
sensibilidad y especificidad como prueba de detección de diabetes mellitus gestacional. En cuatro

estudios, los umbrales de A1C de 5,0, 5,3, 5,5 y 7,5 se evaluaron utilizando diferentes criterios de
diagnóstico para la diabetes mellitus gestacional [85-88 ]; no hubo un patrón claro entre el nivel de A1C
y la probabilidad de diabetes mellitus gestacional en los cuatro estudios.
● Un nivel de glucosa en plasma en ayunas inferior a 85 mg/dl (4,7 mmol/l) a las 24 semanas de
gestación funcionó bien para identificar a las mujeres que no tenían diabetes mellitus gestacional. Sin
embargo, un valor superior a 85 mg/dl (4,7 mmol/l) funcionó peor que el GCT para identificar a las
mujeres con diabetes mellitus gestacional. (Ver'Pacientes incapaces de tolerar h oral síerosmolar
gramolucosa' abajo.)
Vale la pena señalar que diferentes poblaciones manifiestan diferentes proporciones de glucosa
elevación en cada punto de tiempo del GTT. En el estudio Hiperglucemia y Resultados Adversos del
Embarazo (HAPO), por ejemplo, solo aproximadamente el 25 por ciento de las mujeres con diabetes
mellitus gestacional en Hong Kong y Bangkok tenían un valor de glucosa en ayunas en el GTT que
habría excedido el Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo. (IADPSG) de ≥92
mg/dl (5,1 mmol/l), mientras que en la mayoría de los demás países, aproximadamente entre el 50 y
el 75 % de las mujeres con diabetes mellitus gestacional habrían superado este valor en ayunas [89 ].
En un estudio de simulación de una población suiza con baja prevalencia de diabetes mellitus
gestacional (aproximadamente 11 por ciento), si no se realizó el GTT cuando el nivel de glucosa en
ayunas era <80 mg/dL (4,4 mmol/L) o ≥92 mg/l dL (5,1 mmol/L), el 64 % de las mujeres evitaría el
GTT, pero se pasaría por alto el 22 % de los casos de diabetes mellitus gestacional [90 ], que este
autor considera poco razonable para un país rico en recursos. Además, el tercio de las mujeres que
necesitarían más pruebas tendrían que ayunar dos veces si se sometieran a un GTT en un día
diferente.
Sin embargo, en entornos de bajos recursos donde no es factible la detección universal con un GCT o las
pruebas de diagnóstico con un GTT oral, el uso de la glucosa plasmática en ayunas a las 24 a 28 semanas para
detectar a las mujeres puede ser un enfoque práctico, una compensación razonable entre el costo -ahorros y
resultados adversos en casos perdidos. En un estudio de 15 hospitales chinos, si la realización del GTT se
restringiera a mujeres con glucosa en ayunas de 79 mg/dL (4,4 mmol/L) a 90 mg/dL (5,0 mmol/L), entonces el
50 % de las mujeres embarazadas podrían evitar un GTT ya que el 38 por ciento de esta población tenía glucosa
en ayunas <79 mg/dL (4,4 mmol/L) y el 12 por ciento tenía glucosa en ayunas >90 mg/dL (5,0 mmol/L),
diagnóstico de diabetes mellitus gestacional en este sistema; Se pasó por alto el 12 por ciento de los pacientes
con diabetes mellitus gestacional [91 ]. Es posible que estos hallazgos no se puedan generalizar a otras
poblaciones de bajos recursos, ya que las mujeres asiáticas tienen una mayor incidencia de diabetes tipo 2 y
diabetes mellitus gestacional que las mujeres blancas y la hiperglucemia en ayunas entre las mujeres asiáticas
con diabetes mellitus gestacional fue menos prominente en los sujetos HAPO.89 ].
Una tira reactiva de orina positiva para glucosuria no es muy predictiva de diabetes mellitus gestacional, y una tira
reactiva de orina negativa para glucosuria no es muy predictiva de ausencia de diabetes mellitus gestacional.92-94
]. La glucosuria con un nivel de glucosa en sangre normal es común en mujeres embarazadas, ya que el embarazo
se asocia con reducciones en la reabsorción fraccional de glucosa, lo que da como resultado tasas más altas de
excreción urinaria.
Métodos de prueba de diagnóstico—El diagnóstico de diabetes mellitus gestacional se basa en los resultados de un GTT
oral. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, aunque también se usa universalmente para diagnosticar diabetes fuera
del embarazo, esta es una prueba imprecisa con poca reproducibilidad.95 ]. Un estudio que realizó dos GTT orales de tres
horas con una o dos semanas de diferencia en 64 mujeres embarazadas cuyo GCT de 50 gramos era ≥135 mg/dL encontró
que 48 tenían normal/normal, 11 tenían normal/anormal, 3 tenían anormal/normal y 2 tuvo resultados anormales/
anormales [96 ]. Por lo tanto, solo 50 de 64 (78 por ciento) tuvieron resultados de prueba reproducibles. No obstante, es
un medio práctico y ampliamente utilizado para diagnosticar tanto la diabetes mellitus gestacional como la diabetes en
personas no embarazadas. La manipulación y el procesamiento adecuados de las muestras de sangre son importantes
para obtener resultados precisos [97 ].
El GTT se puede realizar como una prueba de dos horas de 75 gramos o una prueba de tres horas de 100 gramos;
no hay consenso con respecto a los umbrales óptimos para una prueba positiva (Tabla 2 ). Aunque el GTT de tres
horas de 100 gramos se realiza típicamente como el segundo paso del enfoque de dos pasos, mientras que la
prueba de dos horas de 75 gramos se realiza como la única prueba en el enfoque de un paso, esto es arbitrario. De
hecho, las pautas clínicas de la Asociación Canadiense de Diabetes sugieren el GTT de dos horas de 75 gramos como
el segundo paso del enfoque de dos pasos [98 ]. Históricamente, se recomendaba la carga de carbohidratos durante
los tres días anteriores a la prueba, pero a menudo ya no se recomienda y probablemente no sea necesaria si el
paciente no sigue una dieta baja en carbohidratos.99-102 ].
Algunos médicos obtienen un nivel de glucosa en ayunas antes de administrar el GTT. Si se

planea un GTT de dos horas de 75 gramos y el nivel de glucosa en ayunas es ≥92 mg/dL (5,1
mmol/L), entonces se realiza el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional y se cancela el
GTT. Si se planea un GTT de tres horas de 100 gramos, no hay datos que respalden un corte
particular en ayunas para diagnosticar diabetes mellitus gestacional y un nivel anormal de
glucosa en ayunas por sí solo no es diagnóstico de diabetes mellitus gestacional. Sin
embargo, un nivel de glucosa ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L) es un umbral razonable para cancelar
el GTT ya que es diagnóstico de diabetes en la población general.
Como se discutió anteriormente, no es necesario excluir la hiperglucemia en ayunas para realizar la prueba de manera
segura. (Ver'Marcadol yelevada una hora gramonivel de glucosa' arriba.)
Prueba oral de tolerancia a la glucosa de tres horas con 100 gramos—El GTT oral de 100 gramos de
tres horas es diagnóstico de diabetes mellitus gestacional cuando dos valores de glucosa están elevados. Los
umbrales más utilizados para definir valores elevados han sido propuestos por Carpenter y
Coustan (Tabla 3 ) [79 ], que es una modificación de los umbrales propuesta por O'Sullivan y Mahan [103 ],
originalmente basado en muestras de sangre entera venosa. Los valores de Carpenter y Coustan se basan en
ensayos enzimáticos más recientes realizados en muestras de plasma y reflejan las prácticas de laboratorio
actuales.
El requisito de dos valores anormales en el GTT fue una decisión arbitraria tomada por O'Sullivan y Mahan en
1964 [103 ]. El tratamiento de las mujeres que cumplen estos criterios diagnósticos de diabetes gestacional
mejora algunos resultados del embarazo (p. ej., hipertensión inducida por el embarazo, macrosomía, distocia
de hombros).
Sin embargo, una revisión sistemática de 2016 que incluyó 25 estudios señaló que las mujeres con un valor anormal
en el GTT oral de 100 gramos de tres horas generalmente tenían un mayor riesgo de los mismos malos resultados
que las mujeres con dos valores anormales (es decir, diabetes mellitus gestacional) [104 ]. Citando esta revisión
sistemática, el boletín de práctica de ACOG de 2017 sobre diabetes mellitus gestacional indicó que, aunque un
diagnóstico de diabetes mellitus gestacional generalmente requiere que se alcancen o excedan dos o más umbrales
de glucosa, algunos médicos pueden optar por hacer el diagnóstico con base en uno elevado. valor [15 ]. No está
claro si estos pacientes se beneficiarían del tratamiento.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral de dos horas con 75 gramos—El GTT oral de 75 gramos de dos horas
es diagnóstico de diabetes mellitus gestacional cuando un valor de glucosa está elevado. Los umbrales más
utilizados para definir valores elevados han sido propuestos por la IADPSG ( mesa 4 ). El GTT oral de 75 gramos de
dos horas es más conveniente, mejor tolerado y más sensible para identificar el embarazo con riesgo de resultado
adverso (p. ej., hipertensión gestacional, preeclampsia, grande para la edad gestacional) que el GTT oral de 100
gramos de tres horas, pero requiere que el paciente esté en ayunas [105 ]. El aumento de la sensibilidad se
relaciona principalmente con el hecho de que solo se necesita un valor elevado de glucosa para una prueba
positiva.89 ] aunque los puntos de corte también son ligeramente más bajos.
Los umbrales definidos por IADPSG para el GTT oral de 75 gramos en dos horas se basan principalmente en los datos de
resultados informados en el estudio HAPO, un estudio observacional prospectivo de más de 23 000 embarazos en nueve
países evaluados con un GTT oral de 75 gramos en dos horas a los 24 a las 32 semanas de gestación [13 ,17 ]. Estos
umbrales representan los valores de glucosa en los que las probabilidades de peso al nacer del lactante, péptido C del
cordón umbilical (sustituto del nivel de insulina fetal) y porcentaje de grasa corporal neonatal >90elpercentil fueron 1,75
veces las probabilidades estimadas de estos resultados en los niveles medios de glucosa, según modelos de regresión
logística totalmente ajustados. En comparación con las mujeres en la HAPO
estudio con todos los valores de glucosa por debajo de los umbrales, las mujeres que excedieron uno o más de estos
umbrales tuvieron una frecuencia dos veces mayor de bebés grandes para la edad gestacional y preeclampsia y un
aumento de >45 por ciento en partos prematuros y cesáreas primarias. El uso de una razón de probabilidad (OR) de
2 para los umbrales definió una población con una frecuencia más alta de estos resultados, pero la diferencia fue
modesta y resultó en la imposibilidad de identificar a muchas mujeres que tenían un riesgo casi comparable. Los
umbrales definidos por IADPSG también predicen un aumento de más del triple del riesgo a largo plazo de diabetes
y síndrome metabólico.106 ,107 ]. En un análisis post hoc de los datos del estudio HAPO, el 52 % de las mujeres que
cumplirían los criterios de diabetes gestacional según los criterios de la IADPSG desarrollaron un trastorno del
metabolismo de la glucosa entre 10 y 14 años después del parto en comparación con el 20 % de las madres sin
diabetes gestacional (OR 3,44). , IC 95% 2,85-4,14 [107 ]). Entre las mujeres que cumplieron con los criterios de
diabetes gestacional, las tasas de diabetes tipo 2 y prediabetes fueron de 10,7 y 41,5 por ciento, respectivamente,
frente a tasas de 1,6 y 18,4 por ciento, respectivamente, en mujeres sin diabetes gestacional. Los hijos de estas
mujeres tenían más probabilidades de tener "sobrepeso u obesidad" (39,5 frente a 28,6 por ciento, OR 1,21, IC del 95
%: 1,00 a 1,46) después de ajustar el índice de masa corporal de la madre durante el embarazo, y la diferencia en la
prevalencia de la obesidad fue estadísticamente significativo (19 versus 10 por ciento, OR 1,58, IC del 95%: 1,24 a
2,01).
No hay datos de ensayos aleatorizados disponibles sobre el efecto del tratamiento de mujeres diagnosticadas con
diabetes mellitus gestacional según los criterios de la IADPSG en los resultados del embarazo, pero un ensayo
aleatorizado ha demostrado que el tratamiento de mujeres que cumplen criterios similares de glucosa a las dos
horas para diabetes mellitus gestacional (140 a 198 mg/dL [7,8 a 11,0 mmol/L]) tienen menos preeclampsia y
macrosomía en comparación con ningún tratamiento [108 ]. Ningún ensayo aleatorizado ha comparado los
resultados perinatales en mujeres diagnosticadas con diabetes mellitus gestacional mediante el enfoque de un
paso versus el de dos pasos. Por estas razones y la mayor prevalencia de mujeres identificadas con diabetes
gestacional con los criterios IADPSG (aumento de 1,03 a 3,78 veces [109 ]), los criterios de la IADPSG no han sido
universalmente aceptados y se ha cuestionado la justificación del uso de estos criterios [110 ,111 ].
Pacientes incapaces de tolerar la glucosa hiperosmolar oral—La solución de glucosa hiperosmolar

altamente concentrada utilizada para el GCT y el GTT puede causar irritación gástrica, retraso en el vaciado y
desequilibrio osmótico gastrointestinal, lo que provoca náuseas y, en un pequeño porcentaje de mujeres,
vómitos.112-114 ]. Servir la bebida de glucosa hiperosmolar en hielo puede reducir las náuseas y los vómitos.
Las siguientes son opciones para evaluar a las mujeres que no toleran las pruebas estándar.
● Monitoreo de glucosa en serie–La obtención periódica de pruebas de glucosa en sangre en ayunas y posprandiales
de una o dos horas es una opción de control para las mujeres con alto riesgo de diabetes mellitus gestacional que no
pueden tolerar una carga de glucosa oral. Las opciones para las pruebas periódicas incluyen registros semanales a
las 24 a 28 semanas (momento en que se realizaría el GCT) ya las 32 semanas (resistencia máxima a la insulina).
Obtener una glucosa en ayunas periódica y A1C es una opción similar. (Ver 'Otras pruebas' arriba.)
Este enfoque también es útil para las mujeres que tienen síndrome de dumping después de un procedimiento de
derivación gástrica en Y de Roux; es poco probable que estas mujeres toleren una solución de glucosa hiperosmolar [
115 ]. La monitorización de los valores de glucosa solo identificará aquellos casos de diabetes mellitus gestacional que
puedan requerir una intervención por hiperglucemia y no todos los casos de diabetes mellitus gestacional. (Ver
"Fertilización yy pagre gramonanc ydespués de sur bariátrico gramoejem y" .)
● Otras opciones
• Algunas mujeres que vomitan durante el GTT pueden estar dispuestas a regresar otro día para repetir la
prueba después de la premedicación con un fármaco antiemético.
• Se han utilizado dulces, una comida predefinida o refrescos comerciales en lugar de una
solución estándar de monómero de glucosa o polímero [116-121 ]. Estos enfoques se toleran
mejor, pero parecen ser menos sensibles y no han sido validados en estudios grandes. Ninguno
ha sido respaldado por ADA o ACOG.
Repita la prueba—En la mayoría de los protocolos, un GTT negativo a las 24 a 28 semanas no se repite más
adelante en el embarazo. Sin embargo, varios estudios han demostrado que repetir la prueba después de un GTT
inicialmente normal identificará casos adicionales en 4 a 29 por ciento de los casos, según el momento y la
indicación para repetir la prueba (rutina versus dirigida a antecedentes/signos y síntomas) [122- 125 ].
Se puede considerar repetir el GTT de forma individualizada en mujeres con hallazgos ecográficos que
sugieran un diagnóstico de diabetes gestacional, como sobrecrecimiento fetal o polihidramnios, o en aquellas
con antecedentes de diabetes gestacional. Las mujeres con un valor anormal en GTT que no fueron
diagnosticadas inicialmente con diabetes gestacional también pueden ser diagnosticadas con el trastorno si
tienen estos hallazgos ecográficos. Independientemente, las posibles consecuencias de un diagnóstico tardío
de embarazo frente a la falta de diagnóstico de diabetes gestacional deben discutirse, con la toma de
decisiones compartida por el paciente y el médico.
NUESTRO ENFOQUE PARA LA TAMIZAJE Y EL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES EN EL

EMBARAZO
visita prenatal inicial—El autor realiza la detección universal de diabetes manifiesta en la visita prenatal inicial en
todos los pacientes mediante el control de A1C; se realiza un diagnóstico de diabetes manifiesta cuando la A1C es
≥6.5 por ciento (≥48 mmol/mol) (tabla 1 ). Dada la frecuencia creciente de la diabetes tipo 2, ella cree que las
pruebas tempranas cuando se realizan las pruebas de laboratorio prenatales iniciales de rutina son deseables y
convenientes y que el diagnóstico de estos pacientes combinado con el manejo adecuado mejorará el resultado del
embarazo.
El autor reconoce que A1C no es una prueba adecuada para detectar una tolerancia a la glucosa levemente alterada. En
hombres y mujeres no embarazadas, un A1C ≥6.5 por ciento (≥48 mmol/mol) es uno de los criterios utilizados para
diagnosticar diabetes (tabla 1 ). Por lo tanto, un A1C ≥6.5 por ciento al principio del embarazo, cuando los niveles de A1C
son generalmente ligeramente más bajos que en el estado sin embarazo [126 ], sugiere diabetes tipo 2 no diagnosticada
previamente. Sin embargo, un A1C por debajo del 6,5 por ciento no puede tomarse como una evidencia sólida en contra
del diagnóstico de diabetes, especialmente en mujeres embarazadas con A1C por encima del límite superior del rango
normal.
Al principio del embarazo, la autora utiliza los criterios de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) para el
diagnóstico de diabetes manifiesta (tabla 1 ). Ni los criterios ACOG (mesa 5 ) ni los criterios de la Asociación Internacional
de Diabetes y Grupos de Estudio del Embarazo (IADPSG)/ADA para el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional a las
24 a 28 semanas (mesa 4 ) han sido validados en el primer o principios del segundo trimestre.
Es de destacar que aproximadamente una cuarta parte de las mujeres con A1C de 5.7 a 6.4 por ciento ([39 a 46 mmol/
mol] que sugiere intolerancia a la glucosa) al principio del embarazo desarrollan diabetes mellitus gestacional cuando se
examinan y analizan más tarde en el embarazo en comparación con <10 por ciento de aquellos con A1C <5.7 por ciento
(39 mmol/mol) [127 ].
A las 24 a 28 semanas—Para las mujeres a las que no se les ha diagnosticado previamente diabetes, preferimos un
enfoque de prueba de dos pasos a las 24 a 28 semanas de gestación, siguiendo las pautas del Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) (prueba de provocación oral de glucosa de 50 gramos seguida
de la prueba de 100 prueba de tolerancia a la glucosa oral de tres horas [GTT] en mujeres con cribado positivo) [15 ].
Aunque el GTT oral de dos horas de 75 gramos de un paso usando los umbrales IADPSG es más sensible que el
enfoque de dos pasos para identificar a las mujeres embarazadas con un GTT anormal, esto no se ha traducido
claramente en mejores resultados perinatales. Cribado con glucosa
El desafío tiene la ventaja práctica de que se puede realizar en cualquier momento del día, sin preparación dietética,
mientras que el enfoque de un solo paso requiere que todos los pacientes se sometan a un ayuno nocturno antes de las
pruebas de laboratorio y debe realizarse por la mañana. Solo un pequeño porcentaje de mujeres necesita someterse a la
segunda prueba del enfoque de dos pasos, que implica una visita adicional al laboratorio y la recolección de cuatro
extracciones de sangre adicionales [128 ]. (Ver'One-ste pagy dos-ste pag a páginascucarachas arriba.)
Para la prueba de glucosa oral, usamos ≥135 mg/dL (7,5 mmol/L) como punto de corte para una prueba positiva
porque nuestra población de pacientes tiene un alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional. Aunque existen
datos limitados sobre el beneficio clínico de este punto de corte, creemos que ofrece la combinación óptima de
sensibilidad y especificidad para nuestra población. Usamos los criterios de Carpenter y Coustan para un GTT de
tres horas anormal de 100 gramos como el criterio más bajo y más estricto para el diagnóstico que identifica a las
mujeres con intolerancia a la glucosa con mayor riesgo de resultados perinatales adversos.
RECOMENDACIONES DE ORGANIZACIONES NACIONALES E

INTERNACIONALES
La estrategia óptima para el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional para mejorar la salud materna e
infantil no está clara.129 ]. Muchas organizaciones han publicado recomendaciones para la detección y el
diagnóstico de la diabetes en el embarazo:
● Colegio Americano gramoe de Obstetras y G ynecolo gramoistas (ACOG, enfoque de dos pasos (mesa 5
yTabla 3 )) [15 ]
● Asociación Internacional de Diabetes y Pre gramonanc ySemental ygrupo pags (IADPSG, enfoque de
un paso (mesa 4 )) [13 ]
● Asociación Americana de Diabetes (ADA, enfoque de uno o dos pasos) [67 ]
● Salud mundial o gramoanización (OMS, enfoque de un solo paso (mesa 6 )) [130 ]
● Asociación Canadiense de Diabetes (CDA, enfoque de dos pasos [preferido] o de un paso) [98 ]
● La Sociedad Endocrina y(enfoque de un paso) [131 ]
● Diabetes de Australasia en Pre gramonanc ysociedad y(enfoque de la OMS) [38 ]
● Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, Reino Unido, enfoque de un
solo paso)
● Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, enfoque de un solo paso) [132 ]
SEGUIMIENTO POSTERIOR AL PARTO
Las mujeres con diabetes gestacional deben someterse a exámenes de detección nuevamente después del parto y
periódicamente a partir de entonces porque tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. El
seguimiento posterior al parto se describe por separado. (Ver"Diabetes mellitus gestacional: Gl ycontrol cemico y
materno pagRo gramonosis" ,sección sobre 'Follow-u pagy pagrevencion de t síe 2 diabetes' .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el
mundo se proporcionan por separado. (Ver"Sociedad ygenlaces de orientación: Diabetes mellitus en pagre gramo
nanc y" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas
básicas de educación del paciente están escritas en un lenguaje sencillo, en los 5ela 6elnivel de lectura de grado, y
responden las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y
fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el 10ela las 12elnivel de lectura de grado y son mejores para los pacientes
que desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe
por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una
variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver"Educación del paciente: Diabetes gestacional (diabetes que comienza durante gpre
gramonanc y) (Los basicos )" )
● Más allá de los temas básicos (ver"Educación del paciente: Diabetes gestacional (Ser yy los
fundamentos )" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La terminología para la diabetes diagnosticada en el embarazo está cambiando. Los términos "manifiesta" y "diabetes
gestacional" se basan principalmente en la edad gestacional en el momento del diagnóstico. El diagnóstico de diabetes
entre las semanas 24 y 28 de gestación es consistente con diabetes mellitus gestacional, mientras que el diagnóstico en
la primera visita prenatal (al principio del embarazo) es más consistente con diabetes manifiesta. (Ver'Terminolo gy'
arriba.)
● En el algoritmo se muestra un enfoque razonable para la detección de diabetes en pacientes embarazadas y
posparto, incluida la detección a largo plazo de pacientes con diabetes gestacional (Alabama gramooritmo 1 ).
(Ver'Identificación de diabetes manifiesta en earl síre gramonanc y' arriba y'Pantalla en gramo y dia gramo
prueba nóstica gramo' arriba y'Postentrega yte sigo pag' arriba.)
diabetes manifiesta—El autor obtiene un nivel de A1C en la visita prenatal inicial en todos los pacientes como parte del
análisis de sangre prenatal inicial para identificar a las mujeres con diabetes manifiesta; un valor ≥6,5 por ciento (≥48
mmol/mol) es diagnóstico. Si no hay diabetes preexistente, el autor realiza las pruebas/detección habituales para detectar
diabetes mellitus gestacional a las 24 a 28 semanas (ver'Nuestro un páginascucaracha para tamizar gramoy dia gramo
nosis de la diabetes en pagre gramonanc y' arriba). Esta estrategia fue adoptada debido al gran porcentaje de mujeres con
múltiples factores de riesgo para diabetes en el centro médico del autor. Sin embargo, no hay consenso sobre si se debe
realizar la prueba de diabetes en la primera visita prenatal o cómo hacerlo. Si los médicos deciden realizar la prueba, se
puede realizar cualquiera de las pruebas de diagnóstico estándar para la diabetes tipo 2. (Ver'Identificación de diabetes
manifiesta en earl síre gramonanc y' arriba.)
Diabetes gestacional
● La identificación de mujeres embarazadas con diabetes mellitus gestacional seguida de la terapia
adecuada puede disminuir la morbilidad fetal y materna, en particular la macrosomía, la distocia de
hombros y la preeclampsia. (Ver'Si gramoimportancia' arriba y'Beneficios y daños de la detección
gramo' arriba.)
● Estamos de acuerdo con las recomendaciones de las principales sociedades para detectar/evaluar la diabetes mellitus
gestacional (Grado 2B ). (Ver'Recomendaciones de organismos nacionales e internacionales o gramoanizaciones'
arriba.)
● En los Estados Unidos, la detección universal parece ser el enfoque más práctico porque el 90 por ciento de las
mujeres embarazadas tienen al menos un factor de riesgo de alteración de la glucosa durante el embarazo.
(Ver'Candidatos para tamizaje gramo/testin gramo' arriba.)
● En las mujeres a las que no se les ha diagnosticado previamente diabetes, la detección/prueba de
diabetes mellitus gestacional se realiza entre las 24 y 28 semanas de gestación mediante un enfoque
de uno o dos pasos. (Ver'One-ste pagy dos-ste paga páginascucarachas arriba.)
El autor sugiere utilizar el enfoque de dos pasos (examen de prueba de glucosa de 50 gramos seguido de una
prueba de tolerancia a la glucosa oral [GTT] de tres horas de 100 gramos) en pacientes con resultados positivos,
según lo respaldado por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (examen de dos pasos). acercarse (
mesa 5 yTabla 3 )). La mayor sensibilidad del enfoque de un paso en comparación con el de dos pasos no produce
claramente mejores resultados perinatales. (Ver'One-ste pag y dos-ste paga páginascucarachas arriba y'Nuestro un
páginascucaracha para tamizar gramoy dia gramonosis de la diabetes en pagre gramonanc y' arriba.)
La Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) sugiere un enfoque de
prueba de un solo paso utilizando los umbrales de GTT oral de dos horas de 75 gramos y IADPSG.
La Asociación Estadounidense de Diabetes apoya el uso de un enfoque de uno o dos pasos. (Ver
'Recomendaciones de organismos nacionales e internacionales o gramoanizaciones' arriba y'Pantalla en gramo
métodos' arriba y'Día gramoprueba nóstica gramométodos' arriba.)
EXPRESIONES DE GRATITUD
El equipo editorial de UpToDate desea agradecer a Lois Jovanovic, MD, Donald R Coustan, MD y Michael
Greene, MD, quienes contribuyeron a las versiones anteriores de esta revisión del tema.
REFERENCIAS
1.En proceso gramos del 4to Taller Internacional pag-Conferencia sobre Diabetes Mellitus Gestacional. Chica
gramoo ,Illinois ,EE.UU. 14-16 de marzo de 1997. Diabetes Care 1998 ;21 dom. páginasl2:B1.
2.vaquero cc ,Óxido KF ,B yrd-Holt DD ,et al. Prevalencia de diabetes y hola gramoh riesgo de diabetes usando gramo
Criterios A1C en los EE. UU. pago pagulación en 1988-2006. Cuidado de la Diabetes 2010 ;33:562.
3.Delaware pagUtah ynorte PAG,kim s Y,Conre yEJ ,Bullard KM. Prevalencia y Chan gramoes en preexistencia gramo
Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico materno
Reimpresión oficial de UpToDate®www.uptodate.com

©2021 Actualizado®
Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y

pronóstico materno
Autor:Dra. Celeste Durnwald
Editores de sección:David M. Nathan, MD,Erika F. Werner, MD, MS
Redactor adjunto:Vanessa A Barss, MD, FACOG
Divulgaciones de contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y nuestrapagproceso de revisión de er Esta completo.
Revisión de la literatura actual a través de:abr 2021. |Este tema se actualizó por última vez:22 de abril de 2021.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la diabetes gestacional puede mejorar el resultado del embarazo. Muchas mujeres pueden lograr la
euglucemia solo con terapia nutricional, pero hasta el 30 por ciento requerirá terapia con medicamentos [1 ]. Aquí se
revisará el enfoque general para el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional. La detección, el diagnóstico y el
manejo obstétrico se analizan por separado. (Ver“Diabetes mellitus en pagre gramonanc y: pantalla gramoy dia gramo
nosis" y"Pre gramoestacional (pagreexistiendo gramo)diabetes mellitus: problemas obstétricos y maná gramoelemento"
.)
FUNDAMENTO DEL TRATAMIENTO
La identificación de mujeres con diabetes mellitus gestacional es importante para minimizar la morbilidad
materna y neonatal. Una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos aleatorios para el Grupo de Trabajo de
Servicios Preventivos de los Estados Unidos encontró que el manejo adecuado de la diabetes gestacional
(terapia nutricional, autocontrol de glucosa en sangre, administración de insulina si las concentraciones de
glucosa en sangre objetivo no se alcanzan solo con la dieta) resultó en reducciones en [2 ]:
● Preeclampsia (riesgo relativo [RR] 0,62, IC del 95 %: 0,43 a 0,89; 72/1001 [7,2 %] versus
119/1013 [11,7 %], tres ensayos).
● Peso al nacer >4000 g (RR 0,50, IC 95% 0,35-0,71, cinco ensayos).
● Distocia de hombros (RR 0,42, IC del 95%: 0,23 a 0,77, tres ensayos).
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Dos ensayos no mostraron diferencias en el aumento de peso materno, mientras que dos ensayos grandes mostraron un menor
aumento de peso gestacional con el tratamiento; la inconsistencia entre los ensayos y las estimaciones imprecisas del efecto impidieron
el metanálisis.
El único daño potencial resultante del tratamiento de la diabetes gestacional fue un mayor número de visitas
prenatales. No se demostraron cambios estadísticamente significativos en las tasas de parto por cesárea, inducción
del trabajo de parto, neonatos pequeños para la edad gestacional, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia
neonatal, complicaciones respiratorias neonatales, traumatismo del nacimiento o ingreso a la unidad de cuidados
intensivos neonatales en comparación con ningún tratamiento, aunque la calidad de la evidencia disponible fue
baja. No se informaron la frecuencia y las consecuencias de la hipoglucemia materna en mujeres tratadas con
insulina.
Algunos autores han sugerido que la obesidad materna y el aumento de peso excesivo durante el embarazo
pueden estar más estrechamente relacionados con resultados adversos que la intolerancia a la glucosa porque los
efectos de la obesidad materna sobre el crecimiento fetal son abrumadores.3 ], pero los datos del estudio
Hyperglucemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) refutan esta hipótesis. En el estudio HAPO, la obesidad y
la diabetes gestacional (criterios de la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del Embarazo)
predijeron de forma independiente la macrosomía fetal, la preeclampsia, el parto por cesárea primaria y la
adiposidad neonatal.4 ]. La macrosomía era más probable cuando la diabetes gestacional estaba presente en
ausencia de obesidad (odds ratio [OR] 2,19, IC del 95 % 1,93-2,47) que cuando la obesidad estaba presente en
ausencia de diabetes gestacional (OR 1,73, IC del 95 % 1,50-2,00). ), y los efectos independientes de la diabetes
gestacional y la obesidad fueron aditivos.
La pérdida de peso antes del embarazo y la normalización del índice de masa corporal pueden mejorar el resultado de
futuros embarazos. En la práctica, una vez que ocurre el embarazo, las intervenciones farmacológicas y quirúrgicas no se
usan para tratar la obesidad y los esfuerzos para limitar el aumento de peso durante la gestación han tenido un éxito
limitado; sin embargo, la diabetes gestacional se puede identificar y tratar, y el tratamiento puede prevenir resultados
adversos y disminuir el aumento de peso gestacional [5 ,6 ].
Otra controversia se relaciona con el momento del tratamiento en la diabetes gestacional. Un análisis secundario
de datos de un ensayo aleatorizado [6 ] encontraron que los resultados de embarazos con diagnóstico y
tratamiento tempranos (todos entre 24 y 30+6 semanas de gestación) de diabetes gestacional leve (valor en
ayunas <95 mg/dL y dos valores elevados después de la prueba de glucosa) no fueron significativamente
diferentes según cuando se identificó la diabetes gestacional y se inició el tratamiento [7 ]. Los resultados del
embarazo fueron similares cuando el tratamiento se inició a los 24 a 26, 27, 28,
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o 29 semanas en comparación con ≥30 semanas de gestación.
Pocos estudios han evaluado los efectos a largo plazo del tratamiento materno en la descendencia. En un estudio a largo
plazo de embarazos tratados versus no tratados con diabetes mellitus gestacional leve (definida como glucosa plasmática
en ayunas <95 mg/dl pero dos valores elevados de la prueba de tolerancia a la glucosa oral de tres horas de 100 gramos),
el tratamiento durante el embarazo no redujo los efectos adversos tardíos. resultados metabólicos (p. ej., obesidad,
intolerancia a la glucosa) entre los niños de 5 a 10 años [8 ]. Esto puede reflejar la falta de un verdadero efecto del
tratamiento, el tratamiento inadecuado de la hiperglucemia durante el embarazo, la levedad de la intolerancia a la glucosa
o el poder inadecuado para mostrar diferencias modestas en el resultado debido a la baja prevalencia de estas
enfermedades en niños a esta edad (antes de la pubertad). ), y el pequeño número de participantes en el estudio.
TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL
La terapia nutricional médica es el proceso mediante el cual se adapta el plan dietético para pacientes con
diabetes, en función de factores médicos, de estilo de vida y personales. Los pacientes con diabetes gestacional
deben recibir asesoramiento médico nutricional por parte de un dietista registrado (cuando sea posible) al
momento del diagnóstico y recibir una dieta adecuada. Los objetivos son:
● Lograr la normoglucemia
● Prevenir la cetosis
● Proporcionar un aumento de peso gestacional adecuado basado en el índice de masa corporal (IMC) materno
● Contribuir al bienestar fetal
La mayoría de las mujeres (70 a 85 por ciento) con diabetes gestacional según los criterios de Carpenter y Coustan pueden
lograr la normoglucemia solo con la modificación del estilo de vida. La modificación del estilo de vida incluye la
intervención nutricional, la actividad física y el control del peso. En los dos ensayos aleatorios en los que el diagnóstico y el
tratamiento de la diabetes gestacional leve mejoraron los resultados [5 ,6 ], solo el 20 y el 8 por ciento de las mujeres,
respectivamente, requirieron insulina. Se puede encontrar por separado una revisión detallada del tratamiento nutricional
médico de las personas con diabetes. (Ver "Consideraciones nutricionales en t síe 1 diabetes mellitus" .)
Una intervención clave es enfatizar los beneficios de la eliminación, o al menos la reducción, del
consumo de bebidas azucaradas (p. ej., refrescos, bebidas de frutas) y beber agua en su lugar. Los
edulcorantes no calóricos, como el aspartamo, la sucralosa y otros, se pueden usar con moderación.
La sacarina, por otro lado, se sabe que atraviesa la placenta y no es
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recomendado en el embarazo.
La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) recomienda que la terapia nutricional médica para la diabetes
mellitus gestacional proporcione una nutrición adecuada para promover el bienestar fetal y materno mientras se
logra la normoglucemia con ausencia de cetosis y se brindan niveles de energía adecuados para un aumento de
peso adecuado en el embarazo.9 ]. El plan de alimentación debe basarse en una evaluación nutricional con la
orientación de las Ingestas dietéticas de referencia para todas las mujeres embarazadas (mínimo de 175 gramos de
carbohidratos, 71 gramos de proteína y 28 gramos de fibra) [10 ]. En la práctica clínica, las mujeres suelen requerir
de 1800 a 2500 kcal/día.
La dieta específica para mujeres con diabetes gestacional que logra resultados óptimos para la madre y el recién nacido
no está clara.11 ]. En una revisión sistemática de 2018 de ensayos aleatorios que compararon una variedad de
intervenciones dietéticas (p. ej., índice glucémico bajo, DASH, bajo contenido de carbohidratos, restricción de energía,
proteína de soya, modificación de grasas, étnica, alto contenido de fibra) con recomendaciones dietéticas convencionales
para mujeres con diabetes gestacional ( 18 ensayos, 1151 mujeres), la intervención dietética redujo en general los niveles
de glucosa en ayunas y posprandiales (en ayunas: -4,07 mg/dL, IC del 95 %: -7,58 a -0,57; posprandial -7,78 mg/dL, IC del
95 %: -12,27 a -3,29) , necesidad de medicación (riesgo relativo [RR] 0,65, IC 95% 0,47-0,88), peso al nacer (-170,62 g, IC 95%
-333,64 a -7,60) y macrosomía (RR 0,49, IC 95% 0,27-0,88) [12 ]. El nivel de glucosa posprandial más bajo solo fue evidente
después del desayuno. Cuando se analizó por subtipo de dieta, el índice glucémico bajo, las dietas DASH, bajas en
carbohidratos y étnicas tuvieron efectos beneficiosos sobre los niveles de glucosa materna; sin embargo, todos los
estudios estuvieron limitados por un tamaño de muestra pequeño.
Régimen de comidas—Un plan de comidas típico para mujeres con diabetes mellitus gestacional incluye tres
comidas de tamaño pequeño a moderado y de dos a cuatro refrigerios. El ajuste del plan de alimentación debe ser
continuo y basarse en los resultados del autocontrol de glucosa, el apetito y los patrones de aumento de peso, así
como en la consideración de las preferencias dietéticas maternas y los horarios de trabajo, ocio y ejercicio.
El seguimiento estrecho es importante para asegurar la adecuación nutricional. La evaluación individual y el autocontrol de
glucosa en sangre se utilizan para determinar y modificar recomendaciones específicas de nutrición/alimentos. Si se agrega
la terapia con insulina a la terapia nutricional, el objetivo principal es mantener la consistencia de los carbohidratos en las
comidas y refrigerios para facilitar los ajustes de la insulina.
calorías—Para mujeres que tienen un IMC normal (IMC de 18,5 a 24,9 kg/m2) durante el embarazo,
una ingesta calórica razonable es de 30 kcal/kg/día; para mujeres con sobrepeso (IMC de 25,0 a 29,9 kg/m
2) y obesos (IMC 30,0 a 39,9 kg/m2), una ingesta calórica razonable es de 22 a 25 kcal/kg/día;
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y para mujeres obesas con un IMC ≥40,0 kg/m2, una ingesta calórica razonable es de 12 a 14 kcal/kg/día (peso actual
del embarazo), pero es prudente que las mujeres obesas consuman un mínimo de 1800 cal/día para prevenir la
cetosis. Para mujeres con peso inferior al normal (IMC <18,5 kg/m2), una ingesta calórica razonable es de 35 a 40
kcal/kg/día para lograr el aumento de peso recomendado, los objetivos de glucosa en sangre y la ingesta de
nutrientes.
Al considerar la ingesta calórica por trimestre, no se recomienda aumentar las calorías durante el primer
trimestre, se recomiendan 340 kcal/día adicionales por encima de los niveles previos al embarazo durante el
segundo trimestre y 452 kcal/día adicionales por encima de los niveles previos al embarazo durante el tercer
trimestre [13 ]. No hay datos sólidos para respaldar estas recomendaciones estándar. No hay datos definitivos
sobre la ingesta calórica óptima específica para mujeres con diabetes mellitus gestacional y no hay datos claros
que sugieran que sus necesidades calóricas son diferentes de las de las mujeres embarazadas sin diabetes
mellitus gestacional.
Ingesta de carbohidratos—Una vez que se calculan las necesidades calóricas, se debe determinar la ingesta de
carbohidratos, ya que es el nutriente principal que afecta los niveles de glucosa posprandiales. La cantidad total de
carbohidratos, la distribución de carbohidratos en las comidas y refrigerios y el tipo de carbohidratos se pueden
manipular para atenuar la hiperglucemia posprandial. Sin embargo, reducir los carbohidratos para disminuir los
niveles de glucosa posprandiales puede conducir a un mayor consumo de grasas, lo que puede tener efectos
adversos sobre la resistencia a la insulina materna y la composición corporal fetal.
Hay escasa evidencia de ensayos aleatorios sobre la ingesta ideal de carbohidratos para el tratamiento de la
diabetes gestacional. Limitamos la ingesta de carbohidratos al 40 por ciento de las calorías totales y nos
aseguramos de que no se produzca cetonuria [14 ,15 ]. Un metanálisis de 2014 de ensayos aleatorios de
intervención dietética en mujeres con diabetes gestacional encontró que las dietas bajas en carbohidratos no
cambiaron los resultados maternos o neonatales, pero los datos fueron insuficientes para detectar diferencias
estadísticas pequeñas o moderadas en los resultados obstétricos entre los grupos de pacientes.dieciséis ].
Muchas mujeres necesitarán un ajuste individual (es decir, 15 a 30 g de carbohidratos en el desayuno u otras
comidas), según los niveles de glucosa posprandiales, que dependen directamente del contenido de carbohidratos
de la comida o merienda [17 ]. El aumento de la glucosa posprandial, por lo tanto, puede atenuarse si la dieta es
restringida en carbohidratos. Además, una dieta general de bajo índice glucémico en la que las fuentes de
carbohidratos se componen principalmente de frutas, verduras y cereales integrales, con un bajo consumo de
productos a base de harina (p. ej., pan y otros productos horneados) y patatas, tuvo un efecto favorable en la salud
posprandial. concentraciones de glucosa en sangre y redujo significativamente la necesidad de terapia con insulina
en el metanálisis descrito anteriormente [dieciséis ]; sin embargo, un claro efecto sobre
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No se ha probado el resultado del embarazo, en particular la macrosomía, el parto por cesárea y el aumento de
peso de la madre. (Ver"Dieta ycarbohidrato ydrates" ,sección sobre 'Gl yíndice cemic' y"Consideraciones
nutricionales en t síy 2 diabetes mellitus" ,sección sobre 'Gl yíndice cemic y gramoyo ycarga cemica' .)
Los probióticos y las dietas altas en fibra no parecen mejorar el control glucémico.18 ,19 ].
Ingesta de proteínas y grasas—Las calorías restantes provienen de proteínas (20 por ciento del total de calorías) y grasas
(40 por ciento del total de calorías; la ingesta de grasas saturadas debe ser <7 por ciento del total de calorías). La ingesta de
proteínas debe distribuirse a lo largo del día e incluirse en todas las comidas y refrigerios para promover la saciedad, retardar la
absorción de carbohidratos en el torrente sanguíneo y proporcionar las calorías adecuadas. Es posible que se necesite un
refrigerio rico en proteínas a la hora de acostarse para prevenir la cetosis acelerada (inanición) durante la noche.
Aumento/pérdida de peso gestacional—Después de prescribir la dieta, es importante prestar atención a los cambios de
peso posteriores. Un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a 31 074 mujeres con diabetes mellitus gestacional
mostró que aquellas con un aumento de peso adecuado (según las recomendaciones del Instituto de Medicina de 2000 [
20 ]) tuvo resultados óptimos, mientras que el aumento de peso excesivo se asoció con un riesgo significativamente
mayor de tener un bebé grande para la edad gestacional, parto prematuro y parto por cesárea [21 ]. El aumento de peso
subóptimo aumentó la probabilidad de evitar el tratamiento médico de la diabetes gestacional y disminuyó la
probabilidad de tener un recién nacido grande para la edad gestacional; sin embargo, hubo más neonatos pequeños para
la edad gestacional en este grupo (7.3 versus 5.6 por ciento). Los datos de este estudio no se corrigieron por posibles
factores de confusión, como el tabaquismo. (Ver"Obesit yen pagre gramonanc y: Com paglicaciones y maná materno
gramoelemento" y"Peso gestacional gramohora gramoain" ,sección sobre 'Recomendaciones para gramowei estacional
gramohora gramoes .)
Algunas mujeres experimentan una cantidad mínima (1 a 5 libras) de pérdida de peso o estabilización de peso durante las
primeras semanas después de comenzar la terapia nutricional. Esto debe evaluarse en el contexto general del aumento de
peso durante el embarazo y la vigilancia continua del aumento de peso en las semanas siguientes.
Por lo general, no se recomienda la pérdida de peso durante el embarazo, aunque existe controversia con
respecto a esta recomendación para mujeres obesas con IMC más altos. La obesidad materna a menudo empeora
la intolerancia a la glucosa. Además, la diabetes gestacional materna y la obesidad se asocian de forma
independiente con resultados adversos del embarazo, como el crecimiento fetal excesivo y la preeclampsia, y su
combinación tiene un impacto mayor que cualquiera de los dos trastornos por separado.4 ,22- 24 ].
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Para mujeres obesas (IMC >30 kg/m2), se puede lograr una restricción calórica modesta para reducir el aumento de
peso restringiendo la ingesta calórica en aproximadamente un 30 por ciento por debajo de la ingesta dietética de
referencia (DRI) para mujeres embarazadas. Esto se puede lograr cumpliendo con las recomendaciones de aumento de
peso del Instituto de Medicina (IOM) y sin causar cetosis [25 ] (ver"Peso gestacional gramohora gramoain" ,sección
sobre 'Recomendaciones para gramowei estacional gramohora gramoes ). En el metanálisis de 2014 descrito
anteriormente [dieciséis ], la restricción energética no redujo significativamente la tasa de parto por cesárea, la
frecuencia de macrosomía o la tasa de hipoglucemia neonatal, pero los datos se limitaron a dos ensayos pequeños y no
fueron consistentes.
Terapia nutricional para disminuir el riesgo de macrosomía—La diabetes mellitus gestacional tiene importantes
efectos fetales sobre el peso al nacer y la composición corporal: los bebés de madres diabéticas tienen un alto
riesgo de ser grandes para la edad gestacional. (Ver"Bebés de mujeres con diabetes" .)
Es posible que la macrosomía no se prevenga solo con la terapia dietética. Una revisión Cochrane de cuatro estudios
en los que participaron 612 mujeres con diabetes gestacional tratadas con terapia dietética primaria o ningún
tratamiento específico no encontró diferencias entre los grupos en peso al nacer superior a 4000 gramos (odds ratio
[OR] 0,78, IC del 95 % 0,45-1,35) o cesárea partos (OR 0,97, IC 95% 0,65-1,44) [26 ]. Sin embargo, la calidad variable
de estos estudios y los amplios intervalos de confianza impidieron una conclusión definitiva sobre el valor de la
intervención dietética. Como ejemplo, los investigadores no evaluaron consistentemente el cumplimiento de la dieta
o la concentración de glucosa posprandial en mujeres a las que se les prescribió una dieta.
Algunos expertos han sugerido terapia nutricional médica para mujeres que no cumplen con los criterios de la
prueba de tolerancia oral a la glucosa (GTT) para la diabetes gestacional pero tienen concentraciones de glucosa en
sangre en ayunas >90 mg/dL [5 mmol/L] [27 ], una prueba de glucosa anormal [28 ,29 ], o un valor anormal en el GTT
oral de 100 g de tres horas (ver“Diabetes mellitus en pagre gramonanc y: pantalla gramoy dia gramonosis" ). La
justificación de este enfoque es que parece haber una relación continua entre la concentración de glucosa y el
crecimiento fetal/desenlace fetal adverso, incluso en mujeres que no cumplieron con los criterios anteriores de la
ADA para el diagnóstico de diabetes.27-33 ]. Esto se ilustró mejor en el estudio Hyperglucemia and Adverse
Pregnancy Outcome (HAPO), que incluyó a más de 23 000 mujeres embarazadas [32 ]. Después de dos horas de GTT
oral de 75 g, el riesgo de macrosomía aumentó hasta cinco veces cuando la concentración de glucosa en plasma en
ayunas aumentó por encima de 75 mg/dl (4,2 mmol/l), o la concentración de glucosa en una hora aumentó por
encima de 105 mg/dl ( 5,8 mmol/L), o la concentración de glucosa a las dos horas aumentó por encima de 90 mg/dL
(5,0 mmol/L), y el riesgo aumentó continuamente en todo el espectro de resultados de glucosa. También hubo una
correlación positiva, pero más débil, entre el aumento de la concentración de glucosa y la
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complicaciones (p. ej., preeclampsia) y morbilidad metabólica neonatal (p. ej., hipoglucemia, hiperbilirrubinemia),
pero no morbilidad infantil a medio plazo, como la obesidad a los dos años de edad en un pequeño subconjunto de
descendientes.34 ], aunque, como se señaló anteriormente, estudios longitudinales previos han sugerido que la
obesidad no se manifiesta en los hijos de madres diabéticas hasta la edad de 6 a 7 años. Cabe destacar que las
mujeres con hiperglucemia significativa fueron excluidas del análisis HAPO (criterios de exclusión: concentración de
glucosa en ayunas superior a 105 mg/dL [5,8 mmol/L], concentración de glucosa a las dos horas superior a 200 mg/
dL [11,1 mmol/L] , o una concentración aleatoria de glucosa más adelante en la gestación superior a 160 mg/dl [8,9
mmol/l]).
En una revisión sistemática de 2012 de cuatro ensayos aleatorios (n = 543 mujeres) de mujeres con uno o más niveles de
glucosa elevados en un GTT oral de 100 g de tres horas que no cumplieron con los criterios estándar para diabetes
mellitus gestacional, control de glucosa y nutrición médica. La terapia (con o sin insulina) dio como resultado una
reducción en el parto de bebés grandes para la edad gestacional en comparación con la atención habitual.35 ]. De
manera similar, en el ensayo australiano sobre intolerancia a los carbohidratos en mujeres embarazadas, la terapia
nutricional médica (con o sin insulina) se inició a las dos horas con niveles de GTT de 75 g de 140 a 198 mg/dL (7,8 a 11,0
mmol/L; es decir, un rango entre una respuesta normal y diabética en GTT oral) resultó en una tasa más baja de
complicaciones perinatales graves en comparación con la atención de rutina (1 versus 4 por ciento, índice de riesgo
ajustado 0.33, IC del 95% 0.14-0.75) [5 ].
Suplementos—La suplementación con mioinositol durante el embarazo se ha estudiado tanto como una
prevención potencial como un tratamiento para la diabetes mellitus gestacional.36 ]. Una revisión sistemática
encontró evidencia insuficiente para respaldar el uso de mioinositol para el tratamiento de la diabetes
gestacional, pero la evidencia disponible fue limitada.37 ]. Esta continúa siendo un área activa de investigación
[38-40 ].
EJERCICIO
El ejercicio que aumenta la masa muscular parece mejorar el control de la glucemia, principalmente por el aumento de la
sensibilidad de los tejidos a la insulina. Como resultado, las concentraciones de glucosa en sangre tanto en ayunas como
posprandiales pueden reducirse.41-43 ] y, en algunas mujeres con diabetes mellitus gestacional, se puede obviar la
necesidad de insulina [44 ,45 ]. El entrenamiento de resistencia en circuito tiene un efecto similar [46 ]. (Ver"Efectos del
ejercicio en adultos con diabetes mellitus" .)
En un pequeño ensayo aleatorizado, seis semanas de un programa de acondicionamiento cardiovascular usando ergometría de
brazo tres veces a la semana durante 20 a 30 minutos por sesión resultó en la normalización de la tolerancia a la glucosa.44 ]. La
concentración media de glucosa en sangre en ayunas se redujo a 55 a 65 mg/dl (3,1

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a 3,6 mmol/L), y la concentración media de glucosa en sangre fue de 106 mg/dL (5,9 mmol/L) una hora después de una
prueba de provocación oral con 50 g de glucosa. En otro pequeño ensayo aleatorizado, el uso de una bicicleta reclinada se
asoció con una reducción en los niveles de glucosa, de modo que los sujetos entrenados en ejercicio y los sujetos de
control tratados con insulina tenían valores medios de glucosa comparables durante el embarazo, pesos al nacer
comparables e índices de macrosomía comparables.47 ]. Un tercer ensayo aleatorizado confirmó la seguridad y los
beneficios cardiovasculares de los programas de ejercicio en mujeres con diabetes gestacional, pero no pudo demostrar
una reducción en los niveles de glucosa.48 ]. Un estudio observacional encontró que los niveles de glucosa cayeron hasta
23 mg/dL (1,3 mmol/L) dentro de los 30 minutos de ejercicio en comparación con el reposo, pero las diferencias
desaparecieron 45 minutos después del ejercicio [49 ].
El valor del ejercicio en mujeres con diabetes gestacional requiere más exploración para determinar el rango
potencial de beneficios.50 ,51 ]. Sin embargo, con base en los datos citados anteriormente y en personas no
embarazadas, la Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda un programa de ejercicio moderado
como parte del plan de tratamiento para mujeres con diabetes mellitus gestacional y sin contraindicaciones
médicas u obstétricas para este nivel de actividad física [52 ]. (Ver"Ejercicio durante gpre gramonanc yy el pag
ost pagArtum pagperiodo" .)
MONITOREO DE GLUCOSA
Frecuencia—No se ha determinado el enfoque óptimo para el control de la glucosa [53 ]. Cuando inicialmente se les
diagnostica diabetes mellitus gestacional, les pedimos a los pacientes que midan su concentración de glucosa en sangre
al menos cuatro veces al día (en ayunas y una o dos horas después del primer bocado de cada comida) [54 ,55 ]. Múltiples
mediciones diarias permiten reconocer a las mujeres que deberían comenzar con un agente antihiperglucémico. Los
resultados deben registrarse en un registro de glucosa, junto con la información dietética. Esto facilita el reconocimiento
de los patrones glucémicos y ayuda enormemente a interpretar los resultados almacenados en la memoria de los
medidores modernos.
Los resultados de la mayoría de los medidores de glucosa disponibles y de los laboratorios comerciales reflejan los niveles
de glucosa en plasma (no en sangre entera). Los medidores no pueden corregir el hecho de que las concentraciones de
glucosa posprandial tienden a ser más altas en muestras capilares debido a la mezcla arterial/venosa. (Ver "Autocontrol
gramode gramoglucosa en maná gramoelemento de no pagre gramonant adultos con diabetes mellitus" .)
Aunque no hay pruebas sólidas sobre la duración de un buen control suficiente para reducir la frecuencia
del autocontrol o la frecuencia adecuada de las pruebas en la diabetes gestacional que está bien
controlada con terapia nutricional.54 ,56 ], algunos proveedores disminuyen la frecuencia de
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monitorización de la glucosa cuando se consigue un buen control glucémico con terapia nutricional médica en casos
individualizados. En un ensayo aleatorizado en mujeres con diabetes gestacional bien controlada en terapia
nutricional después de una semana de análisis de glucosa en sangre cuatro veces al día, la prueba de glucosa en
sangre cada dos días versus cuatro veces al día dio como resultado pesos al nacer y frecuencia de macrosomía
similares.57 ]. Por lo tanto, puede ser razonable disminuir la frecuencia del control de la glucosa a días alternos en
pacientes específicos con diabetes mellitus gestacional leve, valores de glucosa normales comprobados y sin signos
de sobrecrecimiento fetal o polihidramnios, ahorrando dinero en atención médica y aumentando la comodidad del
paciente.
Donde las nuevas recomendaciones de la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del Embarazo
(IADPSG, por sus siglas en inglés) para el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional son de uso generalizado, hasta el
18 por ciento de las mujeres embarazadas son diagnosticadas con esta afección, lo que aumenta la necesidad de
métodos más eficientes y efectivos. estrategias de seguimiento y tratamiento (ver“Diabetes mellitus en pagre gramonanc
y: pantalla gramoy dia gramonosis" ). Por lo tanto, se necesitan estudios para probar enfoques alternativos, como un
monitoreo menos frecuente. Afortunadamente, los ensayos de intervención de diabetes mellitus gestacional leve [5 ,6 ]
demostraron que solo una pequeña proporción de tales individuos requería una intervención más allá del manejo
dietético.
Momento—Para las mujeres con diabetes mellitus gestacional, sugerimos medir la glucosa en sangre al despertar
(antes de comer) y después de las comidas durante el embarazo porque los niveles de glucosa en ayunas y
preprandiales por sí solos pueden no predecir la necesidad de terapia con insulina (el embarazo se caracteriza por
hiperglucemia posprandial debido a la resistencia a la insulina) [58 ]. Dados los datos limitados, la evaluación
posprandial de la glucosa en sangre se puede realizar una o dos horas después del comienzo de cada comida; el
tiempo óptimo no ha sido determinado [59-61 ]. Preferimos la medición posprandial de una hora, ya que
corresponde más estrechamente al pico máximo de insulina en pacientes que utilizan análogos de insulina de
acción rápida. El advenimiento de la monitorización continua de la glucosa tiene el potencial de permitir la
determinación de los niveles máximos de glucosa posprandial, el nivel medio de glucosa, los episodios de
hiperglucemia nocturna y el porcentaje de tiempo en rango durante un período de 24 horas; la investigación futura
debe determinar si el uso de estos datos en el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional mejorará los
resultados [62 ,63 ]. (Ver"Autocontrol gramode gramoglucosa en maná gramoelemento de no pagre gramonant
adultos con diabetes mellitus" .)
El valor de la medición en ayunas más posprandial versus preprandial fue sugerido por un ensayo que asignó
aleatoriamente a 66 pacientes tratadas con insulina con diabetes mellitus gestacional para que controlaran su
diabetes de acuerdo con los resultados del ayuno más la monitorización posprandial (una hora después de las
comidas) o solo sangre preprandial. concentraciones de glucosa [64 ]. Monitoreo posprandial de una hora
se asoció con los siguientes beneficios en comparación con la monitorización preprandial:
● Mejor control glucémico (valor de hemoglobina glicosilada [A1C] 6.5 versus 8.1 por ciento)
● Una menor incidencia de bebés grandes para la edad gestacional (12 frente a 42 por ciento)
● Una tasa más baja de parto por cesárea por desproporción cefalopélvica (12 frente a 36 por ciento)
El control continuo de la glucosa puede conducir a mejores resultados que el autocontrol frecuente de la glucosa
en sangre (SMBG). En un ensayo aleatorizado, 340 mujeres chinas con diabetes mellitus gestacional según los
criterios de la IADPSG fueron monitoreadas mediante monitoreo continuo de glucosa o SMBG siete veces al día.
sesenta y cinco ]. Los objetivos de SMBG eran glucosa en ayunas ≤95 mg/dl (5,3 mmol/l) y valores posprandiales de
una hora ≤140 mg/dl (7,8 mmol/l); los objetivos de monitorización continua de la glucosa eran los mismos, con el
objetivo adicional de que todos los valores máximos de glucosa posprandial >140 mg/dl (7,8 mmol/l) duraran ≤10
minutos y cualquier episodio de hipoglucemia asintomática <60 mg/dl (3,3 mmol/l) dura <30 minutos. Las mujeres
asignadas aleatoriamente a monitoreo continuo de glucosa tenían más del doble de probabilidades de requerir
terapia con insulina (28 versus 12 por ciento) y tenían significativamente menos preeclampsia (3.4 versus 10.1 por
ciento), menos partos por cesárea primaria (35 versus 47 por ciento), menos partos grandes por gestación edad
(LGA) (14 frente a 26 por ciento), y una menor probabilidad de un resultado neonatal compuesto (27 frente a 50 por
ciento). La tasa de bebés pequeños para la edad gestacional (SGA, por sus siglas en inglés) tendió a ser más alta en
el grupo monitoreado continuamente (6 versus 3 por ciento). Estos resultados sugieren que aumentar la intensidad
del control de la glucosa y la terapia con insulina puede mejorar aún más los resultados del embarazo en la
diabetes mellitus gestacional; sin embargo, los beneficios y riesgos de este enfoque requieren más estudio en
otras poblaciones, especialmente dados los recursos que se requerirían para instituirlo para la gran proporción de
grávidas con diabetes gestacional.
objetivo de glucosa—No se ha determinado definitivamente el nivel de glucosa en el que las

desventajas de iniciar la terapia con insulina son claramente superadas por los beneficios; hay poco
consenso en la literatura [66 ]. La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y el Colegio
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan los siguientes límites superiores para
los niveles de glucosa, con terapia de insulina iniciada si se superan, pero reconocen que estos umbrales
se han extrapolado de recomendaciones propuestas para mujeres con diabetes preexistente [10 ,55 ].
Hay poca orientación disponible sobre qué proporción de mediciones que exceden estos umbrales deberían
desencadenar una intervención, y algunos sugieren insulina para dos o más valores elevados en un intervalo de dos
semanas, mientras que otros esperan elevaciones más consistentes, particularmente si se considera que
el asesoramiento nutricional adicional puede ser eficaz. Iniciamos la insulina (o aumentamos la dosis) cuando un tercio de
los niveles de glucosa en ayunas o posprandiales superan el objetivo en una semana determinada.
Los objetivos de glucosa de ADA y ACOG son:
● Concentración de glucosa en sangre en ayunas: <95 mg/dL (5,3 mmol/L)
● Concentración de glucosa en sangre posprandial de una hora: <140 mg/dl (7,8 mmol/l)
● Concentración de glucosa posprandial a las dos horas: <120 mg/dl (6,7 mmol/l)
Estos objetivos, que representan el límite superior de la concentración de glucosa deseable, están muy por
encima de los valores medios de glucosa en mujeres embarazadas no diabéticas descritos en una revisión de la
literatura de 2011 de estudios del perfil glucémico normal de 24 horas de mujeres embarazadas.67 ]. En esta
revisión, que tuvo un total de 255 mujeres no diabéticas que en su mayoría no eran obesas y estaban al final
del tercer trimestre, los valores de glucosa promedio ponderados combinados (±1 SD) fueron en ayunas 71±8
mg/dL (3,9±0,4 mmol/L) , posprandial de una hora 109±13 mg/dL (6,0±0,7 mmol/L), posprandial de dos horas
99±10 mg/dL (5,5±0,6 mmol/L) y glucosa a las 24 horas 88±10 mg/dL (4,9 ±0,6mmol/L). Estos niveles se
derivaron de mediciones en sangre total, plasma, mediciones de glucosa capilar autocontroladas, que se
alinean con los niveles plasmáticos, o mediciones de glucosa tisular utilizando sistemas de monitoreo continuo
de glucosa. A pesar de las variaciones en la metodología, hubo cierta consistencia en los resultados. Si se
agregan dos desviaciones estándar a las medias descritas en la revisión sistemática, el límite superior de
glucosa normal en ayunas sería de 87 mg/dL (4,8 mmol/L), el valor posprandial correspondiente a una hora
sería de 135 mg/dl (7,5 mmol/l) y el límite superior del valor normal a las dos horas sería de 119 mg/dl (6,6
mmol/l); mientras que el valor en ayunas es algo más bajo que el objetivo de 95 mg/dL (5,3 mmol/L), los valores
posprandiales no son diferentes a los objetivos descritos anteriormente.
Los valores medios de glucosa en sangre a lo largo del día parecen ser de 5 a 10 mg/dL (0,3 a 0,6 mmol/L) más
altos en mujeres embarazadas obesas no diabéticas que en mujeres embarazadas con peso normal.68 ].
Como se describió anteriormente, el estudio Hiperglucemia y Resultados Adversos del Embarazo mostró una
relación continua entre la glucosa materna y los resultados adversos, con un nivel de glucosa en plasma en ayunas
de 100 a 105 mg/dL (5,6 a 5,8 mmol/L) asociado con un riesgo cinco veces mayor de macrosomía mayor que con un
nivel de glucosa en ayunas inferior a 75 mg/dl (4,2 mmol/l; 25 frente a 5 por ciento) [32 ]. Estudios posteriores han
informado consistentemente una asociación entre el aumento de los niveles de glucosa materna en ayunas y el
aumento de la adiposidad/tamaño neonatal que es grande para la edad gestacional.69-71 ].
Si habría un beneficio al reducir los objetivos para iniciar la terapia en la diabetes mellitus gestacional en un
esfuerzo por reducir aún más la mayor prevalencia de lactantes grandes para la edad gestacional es una hipótesis
que podría probarse. Sin embargo, existe evidencia de que un control metabólico demasiado estricto en la diabetes
gestacional (es decir, niveles promedio de glucosa en sangre ≤86 mg/dL) puede resultar en un aumento de
descendencia pequeña para la edad gestacional.72 ].
Hemoglobina glicosilada—A1C puede ser una prueba auxiliar útil para evaluar el control glucémico durante
el embarazo [73 ,74 ]. No está claro con qué frecuencia se debe controlar en mujeres con diabetes mellitus
gestacional aparentemente bien controlada. Si hay una discrepancia entre los valores de A1C y glucosa, se
deben investigar las posibles causas. (Ver"Medidas de gramoyo ycontrol cemico en la diabetes mellitus" ,
sección sobre 'Diferencias raciales/étnicas' y"Medidas de gramoyo ycontrol cemico en la diabetes mellitus" ,
sección sobre 'Unex pagvalores opuestos o discordantes' .)
No se dispone de buenos datos normativos para A1C durante cada trimestre. Los valores de A1C tienden a ser más bajos en
mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas [75 ] porque la concentración promedio de glucosa en la sangre es
aproximadamente un 20 por ciento más baja en las mujeres embarazadas, y en la primera mitad del embarazo, hay un aumento
en la masa de glóbulos rojos y un ligero aumento en la renovación de glóbulos rojos [76 ,77 ]. Otros factores que afectan los
niveles de A1C incluyen la raza (la concentración de A1C es mayor en las mujeres afroamericanas, hispanas y asiáticas que en las
mujeres blancas) y el estado del hierro (la anemia por deficiencia de hierro crónica aumenta la A1C, el tratamiento de la anemia
por deficiencia de hierro con hierro reduce la A1C). Las fuentes de variación en los niveles de A1C se analizan en detalle por
separado. (Ver"Medidas de gramoyo ycontrol cemico en la diabetes mellitus" ,sección sobre 'Gl yhemorrágico gramolobina (A1C )'
.)
MONITOREO DE CETONURIA
No controlamos de forma rutinaria las cetonas urinarias en mujeres con diabetes mellitus gestacional. La
cetoacidosis diabética es extremadamente rara en mujeres con diabetes gestacional. Se asocia
característicamente con la diabetes tipo 1, pero también ocurre en la diabetes tipo 2 en condiciones de estrés
extremo, como una infección grave, un traumatismo o una emergencia cardiovascular o de otro tipo. No está
claro si la cetonuria está asociada con un efecto adverso sobre el desarrollo cognitivo del feto. Los primeros
estudios que consistieron principalmente en madres con diabetes gestacional y aquellas con diabetes
preexistente encontraron tal efecto.78-80 ], mientras que un estudio de grávidas no diabéticas no [81 ].
TERAPIA FARMACOLOGICA
Si no se puede mantener la normoglucemia mediante la terapia nutricional médica, se deben iniciar agentes
antihiperglucemiantes. Como se discutió anteriormente, no se ha establecido el umbral óptimo para iniciar la
terapia farmacológica.66 ]. Iniciamos la terapia cuando más del 30 por ciento de los valores de glucosa en sangre
están por encima de los siguientes umbrales:
● Concentración de glucosa en sangre en ayunas >95 mg/dl (5,3 mmol/l)
● Concentración de glucosa en sangre posprandial de una hora > 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
● Concentración de glucosa posprandial a las dos horas >120 mg/dl (6,7 mmol/l)
Elección de la terapia farmacológica—Existen dos opciones farmacológicas en pacientes embarazadas que
requieren tratamiento médico dirigido al control de la glucemia: insulina (y algunos análogos de insulina) y
antihiperglucemiantes orales seleccionados (metformina ,gramoyo yenterrar ). Consideramos que la insulina es el
tratamiento de elección y creemos que los agentes antihiperglucemiantes orales son una alternativa razonable para
las mujeres que fallan en la terapia nutricional y se niegan a tomar o no pueden cumplir con la terapia con insulina
(ver'Insulina' abajo y'Oral antih síejem gramoyo ycemic un gramoentes' abajo). Las revisiones sistemáticas de
estudios sobre el resultado del embarazo en mujeres con diabetes mellitus gestacional tratadas con agentes
antihiperglucemiantes orales o insulina generalmente han encontrado que ambos enfoques pueden ser efectivos.
66 ,82-85 ]. Hay una tendencia hacia hipoglucemias más frecuentes con el uso de insulina.85 ] y algunas mujeres
que toman agentes orales necesitan insulina suplementaria para lograr y mantener la euglucemia [86 ]. Sin
embargo, es difícil sacar conclusiones firmes sobre el enfoque óptimo debido a las inconsistencias en los criterios
para la diabetes gestacional, los objetivos de glucosa, la adherencia del paciente al tratamiento y las medidas de
resultados clínicos entre los estudios, así como la falta de datos sobre los resultados a largo plazo en la
descendencia.85 ].
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) [55 ] y la Asociación Americana de Diabetes (ADA) [10 ]
prefieren el uso de insulina para el tratamiento de la diabetes durante el embarazo, pero respaldan el uso de
agentes antihiperglucemiantes orales (metformina ogramoyo yenterrar ) en ciertas circunstancias; en los Estados
Unidos, dicha terapia no ha sido específicamente aprobada para el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional
por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). ACOG recomienda un agente oral para
mujeres que rechazan la terapia con insulina o cuando el proveedor de atención médica cree que el paciente no
podrá pagar o administrar insulina de manera segura y recomienda metformina sobre gliburida como el agente
antihiperglucémico oral preferido.55 ]. Enfatizan que los pacientes deben comprender las limitaciones de los datos
de seguridad disponibles y la
posibilidad de que sea necesaria la suplementación con insulina para lograr la euglucemia. La ADA también
establece que la metformina no debe usarse en mujeres con hipertensión, preeclampsia o con riesgo de restricción
del crecimiento intrauterino debido a la posibilidad de restricción del crecimiento o acidosis en el contexto de
insuficiencia placentaria.10 ]. (Ver'Gl yentierra' abajo y'metformina' abajo.)
Por el contrario, la Society for Maternal-Fetal Medicine concluyó que "en mujeres con diabetes gestacional en
quienes la hiperglucemia no puede controlarse adecuadamente con terapia médica nutricional,metformina es una
alternativa farmacológica de primera línea razonable y segura a la insulina" [1 ]. Sin embargo, también afirmaron
que se supone que la insulina es el medio más eficaz para controlar la hiperglucemia debido a la capacidad casi
ilimitada de aumentar y ajustar las dosis para controlar los niveles de glucosa en sangre.
Algunas pautas de otros países (p. ej., el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención en el Reino Unido) y
pautas internacionales (p. ej., Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia [FIGO]) consideran que los
medicamentos antihiperglucémicos orales son un enfoque de primera línea aceptable en mujeres seleccionadas (p. ej.,
mujeres con niveles bajos de glucosa en sangre en ayunas, ya que es más probable que los agentes orales prevengan la
hiperglucemia en estas mujeres que en aquellas con niveles altos de glucosa en ayunas)
[87 ,88 ]. FIGO recomienda la insulina como tratamiento de primera línea en mujeres con al menos algunos de los
siguientes factores: la diabetes se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación, se necesita terapia farmacológica
después de las 30 semanas de gestación, la glucosa en sangre en ayunas es >110 mg/dL (6,1 mmol/L), la glucosa
posprandial de una hora es >140 mg/dL (7,8 mmol/L), o el aumento de peso durante el embarazo es >12 kg (26,5 libras) [
88 ]. (Ver'Sociedad ygenlaces de guía' abajo.)
Insulina
Cuándo iniciar—Para las mujeres con diabetes mellitus gestacional, la práctica común es iniciar la terapia con
insulina cuando se exceden los niveles objetivo de glucosa a pesar de la terapia nutricional. (Ver alquitrán de glucosa
gramoet' arriba.)
Como alternativa, los datos de algunos ensayos aleatorios sugieren que la prescripción de insulina al subgrupo de
mujeres con evidencia indirecta de hiperinsulinemia fetal (p. ej., ecografía que muestra una circunferencia
abdominal >75elpercentil temprano en el tercer trimestre) permite el tratamiento dirigido de aquellos con mayor
riesgo de dar a luz a un bebé macrosómico y evita el tratamiento de aquellos con bajo riesgo.89-92 ]. Un metanálisis
de 2014 que incluyó solo dos ensayos concluyó que el manejo basado en ultrasonido de mujeres con un amplio
espectro de gravedad de diabetes gestacional redujo la ocurrencia de bebés grandes para la edad gestacional en
comparación con el manejo convencional, pero aumentó la frecuencia del examen de ultrasonido y el número de
mujeres que requieren tratamiento con insulina [93 ].

Es razonable para mujeres con fetos de gran perímetro abdominal (>75elpercentil) para recibir insulina para
disminuir el riesgo de macrosomía, incluso si no tienen hiperglucemia o si tienen hiperglucemia leve [56 ]. Por
el contrario, es razonable relajar el control de la autoglucemia y el inicio de la insulina para la hiperglucemia
leve en mujeres cuyos fetos no tienen una gran circunferencia abdominal. Retener la insulina cuando no hay
evidencia de un aumento del crecimiento somático puede limitar el riesgo de restricción del crecimiento
iatrogénica.90 ].
Dosis—La dosis de insulina varía en diferentes individuos debido a las distintas tasas de obesidad,
características étnicas, grado de hiperglucemia y otros criterios demográficos, pero la mayoría de los estudios
han informado una dosis total de insulina que oscila entre 0,7 y 2 unidades por kg (peso actual del
embarazo). ) para lograr el control de la glucosa. La dosis y el tipo de insulina utilizada se calcula en función de
la anomalía específica de glucosa en sangre observada durante el control.
Nuestro enfoque—No es necesaria la hospitalización para iniciar la terapia con insulina. Sin embargo, si la
enseñanza de la técnica de insulina y la dosis de múltiples inyecciones de insulina, el autocontrol de la glucosa en
sangre y el registro de la glucosa en sangre y la insulina no es posible en el entorno ambulatorio, entonces el uso de
un entorno de hospitalización para aprovechar la experiencia del personal del hospital. el personal de enfermería
puede justificar el costo de la hospitalización. No usamos bombas de insulina en mujeres con diabetes mellitus
gestacional porque no hay datos que sugieran que son necesarias o más efectivas que la terapia convencional, y el
costo de una bomba de insulina no se justifica durante la duración relativamente corta de un embarazo. Sin
embargo, los informes de casos han descrito el uso exitoso en algunas mujeres.
Un principio que hemos encontrado útil es comenzar con el régimen más simple y aumentar la
complejidad según sea necesario para abordar la situación particular. Por lo general,
independientemente del peso corporal, la dosificación de insulina se basa en los niveles de glucosa
registrados en el registro de glucosa en sangre del paciente. Por ejemplo, si las elevaciones de
glucosa son principalmente posprandiales, se prescribe una dosis inicial de 10 a 20 unidades de
insulina de acción intermedia y de 6 a 10 unidades de insulina de acción rápida por la mañana antes
del desayuno, según el grado de las elevaciones. Sin embargo, si se diagnostica diabetes y se
instaura el tratamiento temprano en el embarazo (antes de la evaluación del tercer trimestre),
generalmente usamos dosis ligeramente más bajas ya que la resistencia a la insulina no ha
alcanzado su nivel máximo en el primer y segundo trimestre. El 2:94 ].
Si el nivel de glucosa después de la cena es elevado, se administra una inyección adicional de insulina de acción rápida
justo antes de la cena. Si la glucosa en ayunas está elevada, la insulina de acción intermedia se administra
preferiblemente a la hora de acostarse, pero se puede administrar antes de la cena en forma individual.
A veces es necesaria una dosis adicional de insulina de acción rápida para mantener la euglucemia después del
almuerzo, por lo que se necesitan un total de cuatro inyecciones por día. Un régimen de cuatro veces al día mejoró el
control glucémico y el resultado perinatal en comparación con un régimen de dos veces al día en un ensayo
aleatorizado [95 ], aunque las tasas de macrosomía no se vieron afectadas.
Los ajustes posteriores en los diversos componentes del régimen de insulina se realizan en función de los niveles de
glucosa registrados a partir del autocontrol de la glucosa en sangre.
Debido a que cualquier régimen de insulina requiere ajustes de dosis en serie en respuesta a niveles específicos de
glucosa en ayunas o posprandiales, la dosis inicial debe considerarse solo eso, un punto de partida. Los ajustes en la
dosis de insulina en respuesta a valores altos de glucosa suelen estar en el rango de 10 a 20 por ciento. Es poco
probable que el extremo superior de este rango provoque hipoglucemia en pacientes con obesidad y diabetes
mellitus gestacional, a menos que se omita una comida después de administrar la insulina.
La titulación de la dosis de insulina a los niveles de glucosa en sangre se basa en un autocontrol frecuente. Se necesitan de
cuatro a seis mediciones de glucosa por día para optimizar la terapia (en ayunas y una o dos horas posprandiales con la
posible adición de antes del almuerzo y antes de la cena según sea necesario) y asegurar un aumento suave de la insulina
a medida que aumentan los requisitos de insulina con la progresión del embarazo. Las gestaciones gemelares
complicadas por diabetes mellitus gestacional pueden requerir una duplicación aproximada del requerimiento de insulina
durante el embarazo.
Ajustes de insulina cuando los niveles específicos de glucosa no están bien controlados—A
continuación se describe un enfoque alternativo a la terapia con insulina, algo más complejo y probablemente más
apropiado para personas cuyos niveles de glucosa no están bien controlados con paradigmas más simples:
● Si se requiere insulina porque la concentración de glucosa en sangre en ayunas es alta, se administra
una insulina de acción intermedia, como la insulina neutral protamina hagedorn (NPH), antes de
acostarse; se utiliza una dosis inicial de 0,2 unidades/kg de peso corporal.
● Si las concentraciones de glucosa en sangre posprandiales son altas, los análogos de insulina de acción rápida como
insulina como pagarte oinsulina lis pagRo se administran antes de las comidas a una dosis calculada en 1,5 unidades
por 10 g de carbohidratos en el desayuno y 1 unidad por 10 g de carbohidratos en el almuerzo y la cena. (Ver
"General pagrinci pagles de insulina thera pyen la diabetes mellitus" .)
● Si las concentraciones de glucosa en sangre tanto preprandial como posprandial son altas o si los niveles de glucosa
posprandial de la mujer solo pueden reducirse si se produce una cetosis por inanición, entonces un
Se utiliza el régimen de inyección por día. La dosis inicial total es de 0,7 unidades/kg hasta la semana 12, 0,8 unidades/kg
durante las semanas 13 a 26, 0,9 unidades/kg durante las semanas 26 a 36 y 1,0 unidades/kg desde la semana 36 hasta el
término. En mujeres obesas con índices de masa corporal (IMC) más altos, es posible que sea necesario aumentar las dosis
iniciales de insulina a 1,5 a 2,0 unidades/kg para superar la resistencia a la insulina combinada del embarazo y la obesidad.
La insulina se puede dividir de acuerdo con el siguiente programa: 50 por ciento como insulina de acción intermedia,
como NPH (administrada en dos dosis iguales antes del desayuno y antes de acostarse), y 50 por ciento como tres
inyecciones preprandiales de insulina de acción rápida; sin embargo, puede ser posible omitir la dosis del almuerzo
en algunos pacientes.
Manejo de la hipoglucemia—La hipoglucemia en el embarazo se define como una glucosa en sangre <60 mg/
dL. La hipoglucemia alejada de las comidas o meriendas es rara en mujeres con diabetes mellitus gestacional,
especialmente en aquellas que solo reciben terapia nutricional, y se trata administrando inmediatamente de 10 a 20
g de una merienda mixta de proteínas y carbohidratos. La administración de un azúcar simple puro en una mujer
embarazada con diabetes puede provocar una rápida elevación de la glucosa seguida de una rápida disminución. La
merienda mixta de proteínas y carbohidratos tiende a amortiguar la fluctuación. La ADA sugiere leche descremada o
baja en grasa (8 onzas) para tratar la hipoglucemia. Los azúcares de la leche se liberan más lentamente en el
torrente sanguíneo que los del jugo o el azúcar blanca.
Una vez que los pacientes se "sienten" mejor, es posible que necesiten administrarse insulina adicional para compensar el
tratamiento excesivo de los síntomas. También pueden optar por controlar su nivel de azúcar en la sangre de 15 a 30
minutos después del tratamiento. Si se encuentran valores bajos de glucosa más de una vez a la misma hora del día, las
dosis de insulina se ajustan a la baja en consecuencia.
tipo de insulina—El uso de preparaciones de insulina de baja antigenicidad puede minimizar el transporte
transplacentario de anticuerpos contra la insulina: La insulina humana es la menos inmunogénica de las
preparaciones disponibles comercialmente. Los tres análogos de insulina de acción rápida (lispro, aspart, glulisina)
son comparables en inmunogenicidad a la humana.re gramoinsulina ular , pero solo se han investigado lispro y
aspart en el embarazo y se ha demostrado que tienen perfiles de seguridad aceptables, transferencia mínima a
través de la placenta y sin evidencia de teratogénesis. Los resultados neonatales son similares a los de las mujeres
tratadas con insulina regular.66 ]. Estos dos análogos de insulina mejoran las excursiones posprandiales en
comparación con la insulina regular humana y están asociados con un menor riesgo de hipoglucemia posprandial
tardía.
Análogos de insulina de acción prolongada (insulina gramolargo gramoine ,insulina detemir ) no se han estudiado tan
extensamente en el embarazo. En 2012, un ensayo multinacional sobre la seguridad y eficacia de la insulina

detemir para el tratamiento de mujeres con diabetes tipo 1 informó resultados tranquilizadores de seguridad y eficacia [96
,97 ], lo que llevó a la FDA a reclasificar la insulina detemir de "C" a "B". Los estudios de perfusión in vitro y un pequeño
estudio en humanos han demostrado que la insulina glargina no atraviesa la placenta en niveles medibles.98-100 ]. Tanto
el detemir como la glargina parecen ser seguros para su uso durante el embarazo [101 ]. Con base en los datos
disponibles, preferimos el uso de insulina NPH humana como parte de un régimen de inyecciones múltiples en mujeres
embarazadas con diabetes gestacional, especialmente dado el pico de cuatro a seis horas después de la dosis de la
mañana, lo que puede ayudar a disminuir los niveles de glucosa en sangre posprandiales del almuerzo sin una dosis
adicional de insulina de acción rápida [102 ]. Hay buenos datos que respaldan la seguridad y eficacia de NPH en el
embarazo, y las dosis se pueden ajustar con frecuencia y rapidez en respuesta a los requisitos cambiantes de las mujeres
embarazadas. Además, la diabetes gestacional rara vez es tan difícil de controlar como para justificar el gasto adicional de
los análogos de insulina de acción prolongada. Sin embargo, si se usa un análogo de insulina de acción más prolongada,
preferimos la insulina detemir porque se puede dosificar dos veces al día, de manera similar a la NPH, con la ventaja sobre
la NPH de una absorción más constante y una menor variabilidad en la absorción entre los pacientes. Se prefiere la
insulina detemir a la insulina glargina porque se ha estudiado más extensamente en el embarazo y se puede dosificar dos
veces al día de manera más predecible que la glargina, como se mencionó anteriormente. (Ver "General pagrinci pagles de
insulina thera pyen la diabetes mellitus" ,sección sobre 'Seguridad y' .)
Agentes antihiperglucemiantes orales
Elección de gliburida versus metformina—Los resultados clínicamente importantes del embarazo son
generalmente similares paragramoyo yenterrar ymetformina , con solo evidencia limitada del beneficio de un
agente oral sobre el otro. Cuando se comparó metformina con gliburida en una revisión sistemática de 2017,
no hubo diferencias estadísticas en resultados importantes, como la mortalidad perinatal o la hipoglucemia
neonatal, pero no se evaluaron otros resultados [86 ]. En un metanálisis de 2020 que evaluó algunos de estos
resultados, la metformina tuvo algunos beneficios [103 ]:
● Menor peso medio al nacer (diferencia de medias -191 g, IC del 95 %: -288 a -95 g; peso medio al nacer de
3103 a 3360 g versus 3329 a 3463 g congramoyo yenterrar ).
● Menos macrosomía (odds ratio [OR] 0,32, IC 95% 0,08-1,19) y lactantes grandes para la edad
gestacional (OR 0,38, IC 95% 0,18-0,78).
● Menor aumento de peso gestacional (diferencia de medias -2,22 kg, IC del 95%: -3,88 a -0,56 kg).
Sin embargo, las diferencias fueron generalmente modestas y los intervalos de confianza fueron amplios.
La frecuencia de fracaso del tratamiento (falta de control glucémico) es similar paragramoyo yenterrar y metformina en la
mayoría de los ensayos que compararon directamente estos dos fármacos [86 ,104 ]. En la revisión sistemática de 2017,
entre el 16 y el 17 % de las mujeres que tomaban gliburida o metformina requirieron farmacoterapia adicional [86 ], una
observación que también se observó en un ensayo posterior no incluido en la revisión (falta de control glucémico:
gliburida 23 por ciento, metformina 28 por ciento) [104 ]. Aunque un ensayo informó que las mujeres que usaban
metformina tenían el doble de probabilidades de requerir insulina suplementaria que las que usaban gliburida [105 ], los
hallazgos discordantes podrían deberse a una respuesta étnicamente diferente a la metformina en su población de
estudio, que era predominantemente mujeres hispanas, o al azar [86 ].
Otra evidencia sugiere quemetformina puede reducir la frecuencia de la hipertensión asociada al embarazo
independientemente de su efecto sobre la glucosa, lo que puede estar relacionado con las diferencias en los mecanismos de
acción de los dos fármacos (la metformina reduce principalmente la producción de glucosa hepática y mejora la sensibilidad a la
insulina, mientras quegramoyo yenterrar estimula la secreción de insulina) [106-109 ].
Una desventaja degramoyo yenterrar es que el nivel fetal del fármaco es alto (70 por ciento del nivel materno), lo que
tiene consecuencias desconocidas a largo plazo (ver'Gl yentierra' abajo). Una desventaja de metformina es que los niveles
fetales del fármaco son incluso más altos que con gliburida (200 por ciento del nivel materno), y existe un riesgo teórico de
que la exposición fetal a un agente sensibilizador a la insulina tenga efectos a largo plazo en la descendencia (ver
'metformina' abajo). Aunque la metformina y la gliburida no se han asociado con un mayor riesgo de anomalías
congénitas anatómicas, cuando se prescribe cualquiera de los dos fármacos, se debe advertir a los pacientes que se
desconoce la información sobre los efectos a largo plazo del paso transplacentario y, por lo tanto, se recomienda
precaución hasta que hay más datos disponibles.
Como se discutió anteriormente, la Society for Maternal-Fetal Medicine concluyó que "en mujeres con diabetes
gestacional en quienes la hiperglucemia no puede controlarse adecuadamente con terapia nutricional médica,
metformina es una alternativa farmacológica de primera línea razonable y segura a la insulina", pero continuó
diciendo que "aunque se han planteado preocupaciones sobre resultados neonatales adversos más frecuentes con
gramoyo yenterrar , incluidas la macrosomía y la hipoglucemia, la evidencia del beneficio de un agente oral sobre el
otro sigue siendo limitada" [1 ]. Sin embargo, otros creen que es prematuro considerar que la metformina es
equivalente a la insulina o superior a la gliburida y han expresado su preocupación por los posibles efectos de
programación del desarrollo fetal.110 ].
Cabe destacar que en personas no embarazadas, la ADA considerametformina el agente
farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2.111 ].
metformina—Segundo y tercer trimestremetformina tratamiento de la diabetes gestacional

mellitus parece ser seguro a corto plazo y es efectivo en muchas mujeres, pero un tercio de las mujeres que
usan metformina necesitarán insulina suplementaria para alcanzar los objetivos glucémicos.84 ]. Un régimen
de dosificación típico de metformina comienza con 500 mg una vez al día con la cena y, si se tolera, se agrega
una segunda dosis de 500 mg con el desayuno. La dosis puede incrementarse en 500 mg por semana hasta
alcanzar la dosis efectiva habitual de 1500 a 2000 mg por día repartidos en dos tomas. (Ver "Metformina en el
tratamiento de adultos con t síy 2 diabetes mellitus" .)
metformina La terapia tiene algunas ventajas y desventajas en comparación con la terapia con insulina.
● En un metanálisis de 2020 de ensayos aleatorios limitados a mujeres con diabetes gestacional, en comparación
con insulina,metformina aumento de peso gestacional reducido (diferencia de medias -1,31 kg, IC del 95 %:
-2,34 a -0,27), peso al nacer (diferencia de medias -74 g, IC del 95 %: -115 a -33 g) y riesgo de macrosomía (OR
0,60, 95 % IC 0,45-0,79), pero el riesgo de un bebé grande para la edad gestacional fue similar (OR 0,87, 95% IC
0,66-1,14) [103 ]. Los mismos autores informaron previamente que los niños expuestos a metformina tenían
un IMC más alto (en 0,8 kg/m2) y evidencia de aumento de la adiposidad a mediados de la infancia en
comparación con los niños expuestos a insulina [112 ].
● Un metanálisis de 2017 de ensayos aleatorizados y seguimientos de ensayos aleatorizados que
compararon metformina con insulina para el tratamiento de mujeres con diabetes mellitus gestacional o
mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 proporcionó información sobre algunos resultados adicionales
[108 ]. En comparación con la insulina, la metformina redujo el riesgo de hipoglucemia neonatal (riesgo
relativo [RR] 0,63, IC del 95 %: 0,45 a 0,87) e hipertensión inducida por el embarazo (RR 0,56, IC del 95 %:
0,37 a 0,85), pero otros resultados fueron similares para ambos grupos: parto prematuro (RR 1,18, IC 95%
0,67-2,07), lactantes pequeños para la edad gestacional (RR 1,20, IC 95% 0,67-2,14), mortalidad perinatal
(RR 0,82, IC 95% 0,17-3,92) y cesárea (RR 0,97, IC 95% 0,80-1,19).
Los efectos secundarios más comunes demetformina son gastrointestinales, incluyendo un sabor metálico en la
boca, anorexia leve, náuseas, molestias abdominales y deposiciones blandas o diarrea. Estos síntomas suelen ser
leves, transitorios y reversibles después de la reducción de la dosis o la suspensión del fármaco. Los síntomas se
pueden mitigar comenzando con una dosis baja con un aumento gradual de la dosis según sea necesario. En un
ensayo clínico, solo el 2 por ciento de los sujetos del estudio suspendieron la metformina debido a los efectos
secundarios gastrointestinales [113 ].
metformina también se ha propuesto para "prevenir" la diabetes mellitus gestacional ya que es un agente
antihiperglucémico oral y se esperaría que mantuviera la euglucemia en algunas mujeres que de otro modo
serían diagnosticadas con diabetes gestacional. Aunque los estudios de observación del uso de metformina
en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP) respaldaron esta hipótesis
[114 ,115 ], un ensayo aleatorizado no [116 ]. En este ensayo, 273 embarazos entre 257 mujeres con SOP se
asignaron al azar para recibir metformina (2000 mg/día) o placebo desde el primer trimestre hasta el parto. No hubo
diferencias significativas en la prevalencia de diabetes mellitus gestacional entre los grupos (metformina 17,6 por
ciento versus placebo 16,9 por ciento). En este ensayo, y en la mayoría de los otros ensayos de metformina, las
mujeres del grupo de metformina aumentaron menos de peso durante el embarazo que las del grupo de placebo
(ver"Metformina para el tratamiento de la pagviejo yC yóvulo rígido ys yndrome" , sección sobre 'Prevención de pag
re gramonanc ycom paglicaciones' ). Además, dos ensayos aleatorios que compararon metformina con placebo en
mujeres embarazadas obesas tampoco mostraron una reducción significativa en la tasa de diabetes gestacional.117
,118 ].
metformina cruza la placenta y, en un estudio, los niveles arteriales del cordón eran dos veces más altos que los
niveles venosos maternos.119 ]. No se sabe si la exposición fetal a un agente sensibilizador a la insulina como la
metformina es beneficiosa o dañina y, por lo tanto, se justifica su uso durante el embarazo con precaución. Los
estudios de seguimiento de los hijos de madres en ensayos de metformina en diabetes gestacional o síndrome de
ovario poliquístico no informaron diferencias en los resultados del desarrollo neurológico.120 ,121 ], pero los niños
expuestos a la metformina eran más grandes en algunas medidas físicas entre los 4 y los 9 años [122 ,123 ]. Hasta
que más estudios demuestren la seguridad a largo plazo, se debe informar a los pacientes a los que se les receta
metformina sobre las incertidumbres sobre los efectos metabólicos y de desarrollo a largo plazo del paso
transplacentario y los posibles efectos de programación fetal.
[110 ,124 ].
Gliburida—gl yenterrar , una sulfonilurea de segunda generación, es el otro tratamiento farmacológico
antihiperglucémico oral comúnmente utilizado para la diabetes mellitus gestacional.125 ]. El uso de gliburida no
ha tenido mejores resultados en el embarazo que el uso de insulina, y algunos resultados pueden ser peores.
● En un metanálisis de 2020 de ensayos aleatorios que compararongramoyo yenterrar tratamiento con terapia
con insulina en mujeres con diabetes mellitus gestacional, las mujeres asignadas a gliburida tuvieron un
mayor peso medio al nacer en la descendencia (diferencia de medias 290 g, IC 95% 68-511 g) y mayor riesgo
de macrosomía (OR 1,38, IC 95% 1,01 -1,89); también hubo tendencias hacia un mayor riesgo de un bebé
grande para la edad gestacional (OR 2,49, IC del 95 %: 0,79 a 7,81) y menor aumento de peso durante la
gestación (diferencia de medias -0,68 kg, IC del 95 %: -1,69 a 0,34 kg) [103 ]. No se evaluó la hipoglucemia
neonatal, pero en el ensayo más grande hasta la fecha, que incluyó a más de 800 mujeres con diabetes
gestacional, el grupo de gliburida tuvo una tasa más alta de hipoglucemia neonatal (11 frente a 7 por ciento) [
126 ].
La hipoglucemia materna es el efecto secundario más común degramoyo yenterrar terapia. El riesgo era
similar al de las mujeres que usabanmetformina en un metanálisis de tres pequeños ensayos aleatorios (9/177
versus 8/177) [86 ]. En un gran ensayo aleatorizado posterior, el riesgo fue mayor que el de las mujeres que
usaban insulina (28,8 frente a 3,5 %; diferencia 25,3 %, IC del 95 %: 16,6-34,0 %) [126 ].
gl yenterrar se transfiere a través de la placenta; la relación promedio estimada entre la concentración de gliburida en
sangre materna y del cordón umbilical en el momento del parto es de 0,62 a 0,70 [127-130 ]. Las concentraciones de
gliburida en la sangre del cordón umbilical parecen estar relacionadas con el momento de la última ingestión materna del
fármaco, y el riesgo de hipoglucemia neonatal se correlaciona con el nivel de las concentraciones del cordón umbilical. La
hipoglucemia neonatal relacionada con la gliburida puede reducirse con la última dosis materna más de 24 horas antes del
parto [130 ]. Si bien no se ha demostrado un aumento de las anomalías congénitas en la descendencia expuesta a la
gliburida en el útero, no se han publicado estudios sobre los efectos a largo plazo en la descendencia (p. ej., resultados del
desarrollo, efectos metabólicos), y se debe informar a los pacientes a los que se les recetó gliburida sobre las
incertidumbres existentes. .
Al igual que con la terapia con insulina,gramoyo yenterrar debe equilibrarse cuidadosamente con las comidas y meriendas para
prevenir la hipoglucemia materna. Las dosis iniciales de 2,5 a 5 mg una vez al día se usan comúnmente, y la dosis se aumenta
según sea necesario hasta un máximo de 20 mg/día. Los estudios farmacocinéticos sugieren que se pueden utilizar dosis incluso
más altas [131 ]. A menudo es necesaria la dosificación dos veces al día para mantener la euglucemia. Un grupo que investigó la
farmacocinética de la gliburida en el embarazo sugirió que las mujeres embarazadas tomaran el medicamento de 30 a 60
minutos antes de una comida, en lugar de con la comida, para mejorar la eficacia [131 ]. En este estudio, las concentraciones
plasmáticas de gliburida en mujeres embarazadas con diabetes gestacional no aumentaron hasta 1 hora después de la ingestión
del fármaco, alcanzaron su punto máximo a las 2 o 3 horas y regresaron al valor inicial entre 8 y 10 horas. Por lo tanto, el
fármaco tardó más en alcanzar la concentración máxima y se metabolizó más rápidamente que en mujeres no embarazadas.
Hay evidencia de quegramoyo yenterrar puede tener menos éxito en pacientes obesos y, en un estudio de 63 fallas
de gliburida, aquellos con: diabetes gestacional previa, diabetes gestacional diagnosticada a las ≤26 semanas,
prueba de provocación de glucosa de una hora ≥228 mg/dL, tolerancia a la glucosa de tres horas pruebe un valor de
una hora ≥221 mg/dL, múltiples niveles de azúcar en sangre posprandiales >120 mg/dL en la primera semana de
tratamiento con gliburida, o ≥1 nivel de azúcar en sangre >200 mg/dL [132 ]. Se necesita más investigación para
determinar si la gliburida afecta la progresión posparto potencial de la mujer con diabetes mellitus gestacional hacia
una intolerancia a la glucosa/diabetes o sobre la posibilidad de recurrencia de la diabetes gestacional y si la
gliburida afecta la salud y el desarrollo a largo plazo de la descendencia. Se debe informar a los pacientes que están
contemplando la terapia con gliburida sobre la limitada
información sobre estas importantes cuestiones.
Otro—tolbutamida ocloro pagRo pagamida (sulfonilureas más antiguas) no se recomienda en mujeres con
diabetes mellitus gestacional porque estos medicamentos atraviesan la placenta y pueden causar
hiperinsulinemia fetal, lo que puede conducir a macrosomía e hipoglucemia neonatal prolongada.133-135 ].
acarbosa , un inhibidor de la alfa glucosidasa, actúa en el tracto gastrointestinal. Dado que una pequeña
proporción de este fármaco puede absorberse sistémicamente, se debe estudiar el posible paso transplacentario y
los efectos fetales. Dos estudios preliminares sugirieron eficacia en la reducción de las excursiones de glucosa
posprandiales en la diabetes mellitus gestacional, pero con la alta frecuencia esperada de calambres abdominales.
Uso de tiazolidinedionas, meglitinidas (re paga gramolinida ynate gramolinida ), inhibidores de DPP-4, miméticos
de amilina y agonistas de GLP-1 durante el embarazo se considera experimental. No hay datos controlados
disponibles en el embarazo. Un estudio informó querosa gramolitazona (nota: el uso ha sido limitado por la FDA
debido a los posibles efectos secundarios cardiovasculares) cruzó la placenta humana a las 10 a 12 semanas de
gestación, los niveles de tejido fetal fueron aproximadamente la mitad de los niveles séricos maternos [136 ]. Los
estudios de perfusión placentaria humana ex vivo de agonistas de GLP-1 detectaron niveles mínimos en el lado
fetal (proporción fetal a materna 0,017).
Pacientes que no logran controlar la glucemia con un agente oral—Si un agente oral solo no controla los
niveles de glucosa, se puede prescribir insulina suplementaria y puede ser más fácil de manejar para el paciente que
cambiar a un régimen de insulina multidosis sola. A diferencia de las mujeres no embarazadas, el uso dual de
agentes orales (p. ej.,metformina másgramoyo yenterrar ) no se recomienda durante el embarazo debido a los
datos mínimos de seguridad y eficacia [104 ] y la preocupación por los efectos adversos en el feto, ya que ambos
fármacos atraviesan la placenta.
MANEJO OBSTÉTRICO
El manejo obstétrico del embarazo se analiza por separado. (Ver"Diabetes mellitus gestacional:
problemas obstétricos y maná gramoelemento" .)
MANEJO INTRAPARTO
El manejo de la glucosa y la insulina durante el parto se discute en detalle por separado. (Ver
"Pre gramoestacional (pagreexistiendo gramo)y gramodiabetes estacional: Intra pagartum y pagost pagArtum gramoyo ycontrol
cemico" .)
PRONÓSTICO MATERNO
La mayoría de las mujeres con diabetes mellitus gestacional son normoglucémicas después del parto. Sin embargo,
tienen un alto riesgo de diabetes mellitus gestacional recurrente, prediabetes (alteración de la tolerancia a la glucosa o
alteración de la glucosa en ayunas) y diabetes manifiesta durante los cinco años siguientes. La atención óptima entre
embarazos para minimizar estos riesgos no ha sido bien estudiada en ensayos aleatorios [137 ]. Los ensayos de
viabilidad de una intervención de estilo de vida basada en la web y una intervención telefónica informaron una menor
retención de peso posparto en mujeres con diabetes gestacional asignadas a la intervención, lo que sugiere que este tipo
de intervención conductual puede tener un impacto favorable.138 ,139 ].
Reaparición—Entre un tercio y dos tercios de las mujeres con diabetes mellitus gestacional tendrán
diabetes gestacional en un embarazo posterior.140-144 ]. En un estudio que incluyó más de 65 000
embarazos, el riesgo de diabetes mellitus gestacional en el segundo embarazo entre mujeres con y sin
diabetes gestacional previa fue del 41 y el 4 %, respectivamente [143 ]. Las mujeres que tienen una
recurrencia tienden a ser mayores, más paridas y tienen un mayor aumento de peso entre sus embarazos
que las mujeres sin recurrencia.141 ]. El mayor peso al nacer del lactante en el embarazo índice y el
mayor peso materno antes del embarazo también se han asociado con la diabetes mellitus gestacional
recurrente.142 ].
Riesgo a largo plazo—Una historia de diabetes mellitus gestacional predice un mayor riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2, diabetes tipo 1, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular. Estos
riesgos parecen ser particularmente altos en mujeres con diabetes gestacional e hipertensión
gestacional.145 ]. La diabetes gestacional se ha denominado "marcador", "prueba de esfuerzo" o
"ventana" para futuras diabetes y enfermedades cardiovasculares; no se considera causal.
● Intolerancia a la glucosa–Hasta el 30 por ciento de las mujeres con diabetes mellitus

gestacional tienen intolerancia a la glucosa durante el período posparto temprano.146-148 ].
● Síndrome metabólico–Las mujeres con diabetes mellitus gestacional en su embarazo anterior tienen
más probabilidades de tener síndrome metabólico, un perfil lipídico aterogénico y disfunción vascular
temprana ≥3 meses después del parto que las mujeres sin diabetes mellitus gestacional previa.144 ,
149-151 ]. En un estudio de mujeres con diabetes gestacional leve (es decir, normal
glucosa en ayunas en la prueba de tolerancia a la glucosa [GTT]), aproximadamente un tercio desarrolló
síndrome metabólico dentro de los 5 a 10 años posteriores al parto [144 ].
● Diabetes tipo 2–En un metanálisis de 2020, las mujeres con diabetes mellitus gestacional tenían un
riesgo casi 10 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 posterior que las mujeres con embarazos
normoglucémicos (riesgo relativo [RR] 9,51, IC del 95 % 7,14-12,67; 20 estudios que incluyeron casi
68.000 mujeres con diabetes gestacional y más de 1,2 millones de controles)
[152 ]. El RR fue 17 dentro de los primeros cinco años después del parto y aproximadamente 10 después
de eso. Los riesgos absolutos de diabetes tipo 2 entre 1 y 5 años, >5 a 10 años y >10 años después del
parto fueron del 9, 12 y 16 por ciento, respectivamente, en comparación con el 1 o el 2 por ciento en
mujeres sin diabetes gestacional.
La circunferencia de la cintura y el índice de masa corporal (IMC) son las medidas antropométricas
más fuertes asociadas con el desarrollo de diabetes tipo 2 en mujeres con diabetes gestacional.66 ,
153 ], como lo son en mujeres sin diabetes mellitus gestacional. La diabetes tipo 2 se desarrolla en 50
a 75 por ciento de los obesos (IMC ≥30 kg/m2) mujeres con antecedentes de diabetes mellitus
gestacional frente a menos del 25 % de las mujeres con diabetes gestacional que alcanzan un peso
corporal normal después del parto [154-156 ].
Otros factores de riesgo importantes son el requerimiento gestacional de insulina y la edad gestacional temprana
en el momento del diagnóstico (es decir, menos de 24 semanas de gestación) [153 ]. Los factores de riesgo
adicionales para la intolerancia a la glucosa y la diabetes manifiesta más adelante en la vida incluyen
autoanticuerpos (p. ej., ácido glutámico descarboxilasa, antígeno de insulinoma-2), concentraciones altas de
glucosa en sangre en ayunas durante el embarazo y el puerperio temprano, glucosa plasmática en ayunas más alta
en el momento del diagnóstico de diabetes gestacional mellitus y niveles elevados de glucosa en GTT oral),
hipoglucemia neonatal y diabetes gestacional en más de un embarazo.66 ,146 ,147 ,154 ,157- 160 ]. En un estudio,
un embarazo adicional aumentó el cociente de tasas de diabetes tipo 2 tres veces en comparación con las mujeres
sin un embarazo adicional (RR 3,34, IC del 95 %: 1,80-6,19) [161 ]. Los autores plantearon la hipótesis de que los
episodios de resistencia a la insulina contribuyen a la disminución de la función de las células beta que conduce a
la diabetes tipo 2 en muchas personas de alto riesgo.
La paridad, el gran peso al nacer y la diabetes en un familiar de primer grado se correlacionan menos con la diabetes
posterior.
● Diabetes tipo 1–La diabetes mellitus gestacional también es un factor de riesgo para el desarrollo
de diabetes tipo 1, particularmente en poblaciones con alta prevalencia de este trastorno. Alelos
HLA específicos (DR3 o DR4) pueden predisponer al desarrollo de diabetes tipo 1
posparto, al igual que la presencia de autoanticuerpos contra las células de los islotes [162-164 ] o anticuerpos
contra la descarboxilasa del ácido glutámico o el antígeno-2 del insulinoma. La diabetes mellitus gestacional en
mujeres embarazadas delgadas, la necesidad de tratamiento con insulina para la diabetes gestacional, la
cetoacidosis diabética durante el embarazo y la hiperglucemia posparto también sugieren diabetes tipo 1
preexistente no reconocida o alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 1.164 ].
● Enfermedad cardiovascular–Las mujeres con diabetes mellitus gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares (ECV) y de desarrollarlas a una edad más temprana que las mujeres sin antecedentes de
diabetes gestacional.165-168 ]. Incluso el deterioro leve de la glucosa, definido como una prueba de provocación de
glucosa anormal con un GTT normal, parece identificar a las mujeres con un mayor riesgo de desarrollar ECV en el futuro,
generalmente un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular.169 ]. Gran parte de este exceso de riesgo está
relacionado con el desarrollo de diabetes tipo 2 más adelante en la vida.
En un gran estudio epidemiológico (Estudio de salud de enfermeras) que siguió a mujeres durante una
mediana de 25,7 años, en comparación con mujeres sin antecedentes de diabetes mellitus gestacional o
diabetes tipo 2, las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional que progresaron a diabetes tipo
2 fueron con un riesgo muy alto de desarrollar ECV (cociente de riesgos instantáneos [HR] 3,71, IC del 95 %:
1,79-7,67), mientras que las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional que no progresaron a diabetes
tipo 2 tuvieron un aumento del riesgo del 30 % (HR 1,30, IC del 95 %: 0,99 a 1,71), que se redujo al 20 % (HR
1,20, IC del 95 %: 0,91 a 1,58) después de ajustar los factores de riesgo de ECV del estilo de vida, como la dieta,
la actividad física, el tabaquismo y el aumento de peso [170 ]. El exceso de riesgo absoluto de ECV fue de 1,70
por 1000 años-persona para las mujeres con diabetes gestacional que desarrollaron diabetes tipo 2 frente a
0,07 por 1000 años-persona para las que no desarrollaron diabetes tipo 2. Las limitaciones del estudio son la
edad relativamente joven de la población del estudio y las tasas correspondientemente bajas de CVD incidente,
la población predominantemente blanca y la falta de información sobre el número de mujeres a las que no se
les hizo la prueba de diabetes mellitus gestacional.
En un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico basado en la comunidad (CARDIA, Desarrollo de riesgo de
arteria coronaria en adultos jóvenes), las mujeres de 18 a 30 años al inicio con antecedentes de diabetes
gestacional tenían un riesgo dos veces mayor de desarrollar calcio arterial coronario (CAC, un fuerte predictor
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica) en la mediana edad (24,5 frente a 15,0 por ciento en mujeres sin
diabetes gestacional) [171 ]. El mayor riesgo de CAC en la mediana edad estuvo presente en todos los niveles
de tolerancia a la glucosa después del embarazo (normal a la diabetes). Este hallazgo persistió en el modelo
multivariable ajustado por edad, raza, presión arterial sistólica antes del embarazo, duración del tabaquismo e
hipertensión posterior con una relación de riesgo ajustada de 1,66 (1,13-2,43). Estos hallazgos brindan
información sobre el riesgo de ECV en mujeres con antecedentes de
diabetes gestacional independientemente del estado actual de tolerancia a la glucosa y destaca que el
riesgo de ECV aterosclerótica en la mediana edad entre mujeres con DMG previa no disminuye al
alcanzar la normoglucemia después de un embarazo afectado.
Seguimiento y prevención de la diabetes tipo 2—El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos [

55 ], la Asociación Americana de Diabetes (ADA) [10 ] y la Quinta Conferencia Taller Internacional sobre
Diabetes Gestacional [56 ] recomiendan el seguimiento a largo plazo de las mujeres con diabetes
mellitus gestacional.
Sugerimos un GTT de 4 a 12 semanas después del parto, usando el GTT de 75 g de dos horas, según lo recomendado por
la ADA [10 ]. Dado que muchos obstetras ven a sus pacientes a las seis semanas después del parto, tiene sentido solicitar
la prueba antes de esta visita, para que los resultados estén disponibles para el asesoramiento y para que la prueba se
pueda reprogramar si se ha perdido. Una prueba de glucosa en plasma en ayunas es una alternativa razonable pero no
permite el diagnóstico de intolerancia a la glucosa; La hemoglobina glicosilada (A1C) también se puede sustituir en
pacientes en las que obtener una muestra en ayunas es especialmente inconveniente, pero funciona menos bien en
mujeres posparto debido al aumento de la renovación de glóbulos rojos periparto.172 ].
El cumplimiento del GTT de 4 a 12 semanas es deficiente; sin embargo, cada vez hay más evidencia de que
ordenar la prueba cuando las mujeres aún están hospitalizadas y el cumplimiento se acerca al 100 por ciento
proporciona resultados confiables [148 ,173 ]. En un análisis de más de 200 pacientes con diabetes gestacional que
completaron un GTT de 75 gramos de 2 horas en el segundo día posparto, regresaron para un GTT en la semana 4
a 12 posparto y se les controló la A1C aproximadamente un año después del parto, no hubo diferencias
significativas entre el día 2 y los GTT posparto de 4 a 12 semanas para predecir el metabolismo alterado de la
glucosa (A1C ≥5.7 y <6.5 por ciento) o diabetes (A1C ≥6.5 por ciento) al año [173 ]. Un año después del parto, la A1C
fue consistente con el metabolismo deficiente de la glucosa en el 35 por ciento y diabetes en el 4 por ciento de las
mujeres analizadas.
La lactancia materna durante un GTT parece tener un efecto modesto sobre los niveles de glucosa. En un estudio de cohorte
prospectivo de mujeres lactantes con diabetes mellitus gestacional previa que se sometieron a un GTT de 6 a 9 semanas después
del parto, los niveles medios de glucosa a las dos horas fueron un 5 % más bajos en las mujeres que amamantaron durante la
prueba.174 ], lo que podría afectar la interpretación de una prueba dudosa. Se debe informar a los pacientes con anticipación que
es posible que deban repetir la prueba si esto sucede para que puedan tomar una decisión informada sobre la lactancia materna
durante la prueba en lugar de planificar la prueba en un momento/fecha posterior en la que se puede evitar la lactancia materna.
Si se realiza un GTT, se diagnostica diabetes si la glucosa en ayunas es ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L) o
la glucosa a las dos horas es ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l); la intolerancia a la glucosa (IGT, por sus siglas en inglés) se
diagnostica si la glucosa en ayunas es de 100 a 125 mg/dL (5,5 a 6,9 mmol/L) o la glucosa a las dos horas es de 140 a 199
mg/dL (7,8 a 11,0 mmol/L). Si solo se verifica un nivel de glucosa en ayunas, la glucosa en ayunas alterada (IFG, por sus
siglas en inglés) es un nivel de glucosa en ayunas de 100 a 125 mg/dL (5,6 a 6,9 mmol/L). IGT e IFT se consideran
"prediabetes". Una hemoglobina A1C de 5.7 a 6.4 por ciento también se considera prediabetes.
● Mujeres con prediabetes o diabetes manifiesta–Las mujeres con un GTT oral anormal se
clasifican como prediabéticas o diabéticas manifiestas.tabla 1 yTabla 2 ). (Ver "Clínico pag

resentimiento ,dia gramonosis ,y evaluación inicial de la diabetes mellitus en adultos" .)
Se debe asesorar a las mujeres con prediabetes sobre el riesgo subsiguiente de desarrollar diabetes
manifiesta y referirlas para discutir las opciones de manejo (p. ej., modificación del estilo de vida como
terapia nutricional médica, uso demetformina ). Deben tratar de lograr un IMC en el rango normal a
través de la dieta y el ejercicio y, si es posible, deben evitar los medicamentos que pueden afectar
negativamente la tolerancia a la glucosa (p. ej., glucocorticoides). Deben tener una evaluación anual del
estado glucémico. (Ver"Prevención de t síy 2 diabetes mellitus" .)
También se debe informar a las mujeres con prediabetes que la lactancia materna puede disminuir el riesgo
a largo plazo de desarrollar diabetes tipo 2. (Ver"Diabetes mellitus gestacional: problemas obstétricos y maná
gramoelemento" ,sección sobre 'Lactancia gramo' .)
Las mujeres con diabetes mellitus manifiesta deben recibir educación y tratamiento adecuados.
También se les debe dar consejos sobre anticoncepción y la planificación de futuros embarazos. (Ver
"Visión general de gramoatención médica general en no pagre gramonant adultos con diabetes
mellitus" .)
Además, se debe asesorar a las mujeres con prediabetes o diabetes manifiesta sobre la importancia de un
buen control metabólico antes de futuros embarazos. (Ver"Pre gramoestacional (pagreexistiendo gramo)
diabetes: preconcebida pagasesoramiento gramo,evaluación ,y maná gramoelemento" .)
● Mujeres con resultados de prueba normales.
• Riesgo de futura diabetes–Se debe asesorar a las mujeres con tolerancia normal a la glucosa sobre
el riesgo de desarrollar diabetes mellitus gestacional en embarazos posteriores y el riesgo futuro de
desarrollar diabetes tipo 2. Las intervenciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio) son claramente
beneficiosas para reducir la incidencia de diabetes tipo 2 en personas con mayor riesgo de padecer
la enfermedad (es decir, personas con prediabetes; RR 0,59,
IC del 95 % 0,51-0,66) [175 ]. Estas intervenciones también son beneficiosas en mujeres con antecedentes
de diabetes mellitus gestacional, ya sea que cumplan o no los criterios de prediabetes.176 ,177 ]. En un
ensayo aleatorizado que comparó el uso demetformina frente a la intervención en el estilo de vida y el
placebo en 350 mujeres con diabetes gestacional previa, la incidencia anual de diabetes tipo 2 se redujo
del 15 al 7,5 por ciento con cualquiera de las intervenciones [176 ]. El número necesario a tratar para
prevenir un caso de diabetes durante tres años fue de 5 a 6. En un análisis de subgrupos de ex mujeres
con diabetes gestacional inscritas en un estudio observacional prospectivo de 16 años (Estudio de salud
de enfermeras II), el 14 por ciento se autocontroló. informó el desarrollo de diabetes tipo 2 [177 ]. Las
mujeres con un nivel total de actividad física equivalente a 150 minutos por semana de actividad física de
intensidad moderada o 75 minutos por semana de actividad física de intensidad vigorosa tenían un riesgo
de 30 a 50 por ciento menor de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con las mujeres que no
lograron este nivel de actividad, que es el mínimo recomendado para los adultos de los Estados Unidos en
las pautas nacionales de actividad física [178 ]. El IMC al inicio se asoció inversamente con el nivel de
actividad y el ajuste del IMC atenuó el efecto de la actividad física, aunque el beneficio de la actividad
física siguió siendo estadísticamente significativo.
• Prevención de la futura diabetes–Tratamiento farmacológico (p. ej.,metformina ,pagyo gramolitazona )
también pueden desempeñar un papel en la prevención de la diabetes tipo 2 en el futuro. En un ensayo
aleatorizado multicéntrico, tanto el estilo de vida intensivo como la terapia con metformina redujeron la
incidencia de diabetes futura en aproximadamente un 50 por ciento en comparación con el placebo en mujeres
con antecedentes de diabetes mellitus gestacional; La metformina fue mucho más efectiva que la intervención
en el estilo de vida en mujeres con hijos con diabetes gestacional previa.176 ]. Este tema se trata en detalle por
separado. (Ver"Prevención de t síy 2 diabetes mellitus" .)
También se debe informar a las mujeres con resultados normales que la lactancia materna puede disminuir
el riesgo a largo plazo de desarrollar diabetes tipo 2. (Ver"Diabetes mellitus gestacional: problemas
obstétricos y maná gramoelemento" ,sección sobre 'Lactancia gramo' .)
• Pruebas de laboratorio de seguimiento–El seguimiento a largo plazo es fundamental. La reevaluación del
estado glucémico debe realizarse como mínimo cada tres años [10 ]. Una evaluación más frecuente puede ser
importante en mujeres que pueden volver a quedar embarazadas, ya que la detección temprana de diabetes
es importante para la preconcepción y la atención prenatal temprana. Las pruebas de detección más
frecuentes (cada uno o dos años) también pueden estar indicadas en mujeres con otros factores de riesgo de
diabetes, como antecedentes familiares de diabetes, obesidad y necesidad de insulina o medicamentos orales
para reducir la glucosa durante el embarazo.
No se ha definido el mejor medio de pruebas de seguimiento. El GTT oral de 75 g de dos horas es la
prueba más sensible para el diagnóstico de diabetes y intolerancia a la glucosa en la mayoría de las
poblaciones, pero la glucosa plasmática en ayunas es más conveniente, específica y reproducible, y
menos costosa. A1C es conveniente y la prueba preferida para pacientes que no han ayunado durante la
noche. (Ver"Proyección gramopara t síy 2 diabetes mellitus" ,sección sobre 'Proyección gramopruebas' .)
• Prevención de futuras enfermedades cardiovasculares–Dada la creciente evidencia de una

asociación entre la diabetes mellitus gestacional y la futura enfermedad cardiovascular [170 ],
incluso en ausencia de progresión a diabetes tipo 2, es razonable discutir conductas de estilo de vida
saludable (dieta saludable para el corazón, mantenimiento de un peso saludable, evitar el tabaco y
actividad física) con todas las mujeres que han tenido diabetes mellitus gestacional [179 ]. (Ver"Visión
general de pagrimar síprevención de enfermedades cardiovasculares" .)
Seguimiento de mujeres no tamizadas para diabetes mellitus gestacional—En las mujeres que no se
sometieron a pruebas de detección de diabetes mellitus gestacional, pero se sospecha diabetes posparto
debido al resultado del lactante, se puede considerar el TGT posparto. Sin embargo, un GTT posparto normal
solo excluye la presencia de diabetes tipo 1 o tipo 2 o prediabetes en el momento de la prueba; no excluye la
posibilidad de que el deterioro de la glucosa estuviera presente en asociación con los cambios metabólicos
que ocurrieron durante el embarazo mismo. Las indicaciones para la detección y las pruebas de detección se
analizan por separado. (Ver"Proyección gramopara t síy 2 diabetes mellitus" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el
mundo se proporcionan por separado. (Ver"Sociedad ygenlaces de orientación: Diabetes mellitus en pagre gramo
nanc y" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Los artículos
básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado, y
responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de
leer. Las piezas de educación del paciente de Más allá de lo básico son más largas, más
sofisticado y más detallado. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura de 10.º a 12.º grado
y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con la jerga
médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe
por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una
variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver"Educación del paciente: Diabetes gestacional (diabetes que comienza durante gpre
gramonanc y) (Los basicos )" )
● Más allá de los temas básicos (ver"Educación del paciente: Diabetes gestacional (Ser yy los
fundamentos )" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Tratamiento
● Recomendamos tratar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional (Grado 1A ). Los ensayos aleatorios han
demostrado que un programa de terapia nutricional médica, autocontrol de los niveles de glucosa en sangre y
terapia con insulina, cuando sea necesario, mejora el resultado perinatal (reducción de la preeclampsia,
macrosomía, distocia de hombros). (Ver'Razones para el tratamiento' arriba.)
● La terapia nutricional médica es el enfoque inicial. (Ver'Thera nutricional médica py' arriba.)
• Las calorías generalmente se dividen en tres comidas y de dos a cuatro refrigerios y se componen de
aproximadamente un 40 por ciento de carbohidratos, un 20 por ciento de proteínas y un 40 por ciento de
grasas.
• Se debe realizar un autocontrol de la glucosa en sangre para evaluar la eficacia de la terapia

nutricional médica. (Ver'Monitoreo de glucosa gramo' arriba.)
● Sugerimos un programa de ejercicio moderado como parte del plan de tratamiento para mujeres sin
contraindicaciones médicas u obstétricas para este nivel de actividad física (Grado 2C ). (Ver 'Ejercicio'
arriba.)
● Para las mujeres que no logran un control glucémico adecuado con la terapia nutricional y el
ejercicio solo, recomendamos el tratamiento antihiperglucemiante (Grado 1A ). Te sugerimos

prescribir insulina en lugar de agentes antihiperglucemiantes orales durante el embarazo (Grado 2B ). gl y
enterrar ometformina es una alternativa razonable para las mujeres que se niegan a tomar o no pueden
cumplir con la terapia con insulina. Se desconocen los efectos a largo plazo del paso transplacentario de
agentes antihiperglucemiantes orales. (Ver'Insulina' arriba y'Oral antih síejem gramoyo ycemic un gramo
entes' arriba.)
• Los umbrales comunes para iniciar la insulina se enumeran a continuación; estos valores también son
objetivos de tratamiento. Para iniciar la terapia con insulina, los umbrales deben alcanzarse o superarse en al
menos un tercio de las mediciones de glucosa en un intervalo de una semana a pesar de la terapia nutricional
médica. (Veralquitrán de glucosa gramoet' arriba.).
- Concentración de glucosa en sangre en ayunas ≥95 mg/dL (5,3 mmol/L), o

- Concentración de glucosa en sangre posprandial de una hora ≥130 a 140 mg/dl (7,2 a 7,8
mmol/l), o
- Glucosa a las dos horas >120 mg/dl (6,7 mmol/l)
• Para las mujeres que requieren terapia con insulina, sugerimos monitorear la glucosa al despertar
y una o dos horas después de cada comida para guiar el manejo médico. (Ver 'Timín gramo'
arriba.).
● Comenzamos con el régimen más simple que probablemente sea efectivo según los niveles de glucosa
registrados en el registro de glucosa en sangre del paciente y aumentamos la complejidad según sea necesario. Si
las elevaciones de glucosa son principalmente posprandiales, se prescribe una dosis inicial de 10 a 20 unidades de
insulina de acción intermedia y de 6 a 10 unidades de insulina de acción rápida por la mañana antes del desayuno,
según el grado de las elevaciones. Si el nivel de glucosa después de la cena es elevado, se administra una
inyección adicional de insulina de acción rápida justo antes de la cena. Si la glucosa en ayunas está elevada, la
insulina de acción intermedia se administra preferiblemente a la hora de acostarse, pero se puede administrar
antes de la cena en forma individual. A veces, es necesaria una dosis adicional de insulina de acción rápida para
mantener la euglucemia después del almuerzo, por lo que se necesitan un total de cuatro inyecciones por día. (Ver
'Nuestro un páginascucaracha' arriba.)
Pronóstico
● La mayoría de las mujeres con diabetes mellitus gestacional son normoglucémicas después del parto, pero tienen un
alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus gestacional recurrente, prediabetes (alteración de la tolerancia a la
glucosa o alteración de la glucosa en ayunas) y diabetes manifiesta. (Ver'Reaparición' arriba y'Lon gramo-riesgo a
plazo' arriba.)
● Sugerimos la detección de diabetes mellitus tipo 2 después del embarazo (Grado 2C ). Evaluamos de 4 a 12
semanas después del parto y volvemos a evaluar al menos cada tres años a partir de entonces. Las intervenciones
en el estilo de vida (p. ej., lograr un peso saludable, un nivel adecuado de actividad física/ejercicio) son beneficiosas
para reducir la incidencia de la diabetes tipo 2 y las comorbilidades relacionadas, como la enfermedad
cardiovascular. (Ver'Materno pagRo gramonosis' arriba.)
EXPRESIONES DE GRATITUD
El equipo editorial de UpToDate desea agradecer a Lois Jovanovic, MD, Donald R Coustan, MD y Michael
Greene, MD, quienes contribuyeron a las versiones anteriores de esta revisión del tema.
REFERENCIAS
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smfm.or gramo. Declaración SMFM: Pharmacolo gramotratamiento ico de gramodiabetes estacional. Soy
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estacional en fetal gramoRowth y Adi pagosita yen mujeres que son overwei gramoht y obeso:
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4.Catalán PM ,McInt yvolver a HD ,Cruickshank JK ,et al. El h síejem gramoyo ycemia y adverso pagre gramo
nanc ysemental de resultado y: asociaciones de GDM y obesit ycon pagre gramonanc yresultados.
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6.Landon MB ,S pagen gramoC Y,thom e ,et al. un multicentro ,ensayo aleatorizado de tratamiento para leve
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7.Palatnik A ,melé l ,Landon MB ,et al. Timín gramode inicio de tratamiento para leve gramodiabetes
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Diabetes mellitus en el embarazo: Detección y diagnóstico

Reimpresión oficial de UpToDate®www.uptodate.com

Diabetes mellitus en el embarazo: Detección y diagnóstico

Qué hay de nuevo

nosis" , sección sobre 'One-ste pagy dos-ste paga páginascucarachas .)

El embarazo se acompaña de resistencia a la insulina, mediada principalmente por la secreción placentaria de

hormonas diabetogénicas, incluida la hormona del crecimiento, la hormona liberadora de corticotropina, el

lactógeno placentario (somatomamotropina coriónica), prolactina y progesterona. Estos y otros cambios

amplio suministro de nutrientes.

Aquí se revisará el enfoque para la detección y el diagnóstico de la diabetes en mujeres

● (Ver"Diabetes mellitus gestacional: Gl ycontrol cemico y materno pagRo gramonosis" .)

● (Ver"Diabetes mellitus gestacional: problemas obstétricos y maná gramoelemento" .)

Históricamente, el término "diabetes gestacional" se ha definido como el inicio o el primer reconocimiento de

Predominio—La prevalencia de la diabetes mellitus gestacional como se define tradicionalmente es de aproximadamente

Criterios de cribado y diagnóstico de la diabetes en el embarazo.13 ]. Utilizando estos criterios, la

En 2017, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos declaró que, aunque un diagnóstico de

Significado—Varios resultados adversos se han asociado con la diabetes mellitus

● Preeclampsia, hipertensión gestacional

● Trauma materno-infantil del nacimiento

● Parto operatorio (cesárea, instrumental)

● Miocardiopatía hipertrófica fetal/neonatal

hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, policitemia)

reexistiendo gramo)diabetes: preconcebida pagasesoramiento gramo,evaluación ,y maná gramoelemento" .)

metabólico. Además, tanto gestacionales como pregestacionales.

y pagatho gramoenesis" ,sección sobre 'Medioambiente y pagfactores perinatales' .)

gramonosis" ,sección sobre 'Razones para el tratamiento' .)

riesgo [15 ,28-32 ]:

ayunas o diabetes mellitus gestacional en un embarazo anterior.

● Antecedentes familiares de diabetes, especialmente en familiares de primer grado.33 ].

excesivo durante las primeras 18 a 24 semanas [35-37 ].

● Mayor edad materna (>25 o 30 años).

● Pérdida perinatal previa inexplicable o nacimiento de un bebé con malformaciones.

● Glucosuria en la primera visita prenatal.

● Nacimiento anterior de un bebé ≥4000 g (aproximadamente 9 libras).

● Condición médica/entorno asociado con el desarrollo de diabetes, como metabólica

síndrome de ovario poliquístico, uso actual de glucocorticoides, hipertensión o

con los siguientes dos ejemplos de estudios observacionales:

independientemente de la pérdida de peso.

parecen beneficiarse más [47 ,50 ].

diabetes mellitus gestacional.57 ].

gestacional. (Ver"Prevención de t síy 2 diabetes mellitus" .)

la resistencia a la insulina. Los ensayos aleatorizados de suplementos prenatales de mioinositol durante

Se necesitan ensayos aleatorizados, cegados, multicéntricos grandes y recomendados para confirmar la

BENEFICIOS Y DAÑOS DE LA DETECCIÓN

macrosomía, la distocia de hombros y la preeclampsia. (Ver"Diabetes mellitus gestacional: Gl ycontrol cemico y

materno pagRo gramonosis" ,sección sobre 'Razones para el tratamiento' .)

Se han modelado las implicaciones económicas de la detección frente a la no detección, y la detección

IDENTIFICACIÓN DE LA DIABETES MANIFESTADA EN EL EMBARAZO TEMPRANO

2 aún no reconocida debido a la creciente prevalencia de la obesidad y la falta de pruebas de detección/pruebas de

anomalía congénita, y pueden tener complicaciones no reconocidas (nefropatía, retinopatía) de la diabetes [

mujeres embarazadas asintomáticas antes de las 24 semanas de gestación.28 ].

siguientes [15 ,67 ]:

• Diabetes mellitus gestacional en un embarazo anterior.

la glucosa en ayunas en pruebas anteriores.

• Familiar de primer grado con diabetes.

americano, isleño del Pacífico).

• Antecedentes de enfermedad cardiovascular.

• Hipertensión (≥140/90 mmHg) o en tratamiento para la hipertensión.

• Sindrome de Ovario poliquistico.

• Nacimiento anterior de un niño con peso ≥4000 g.

primaria, enfermedad hipertensiva del embarazo, distocia de hombros, hiperbilirrubinemia neonatal o

temprana (entre 14 y 20 semanas).