Gestational Diabetes Mellitus

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Diabetes mellitus gestacional: detección, diagnóstico y prevención - UpToDate 18/02/22, 11:39
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Diabetes mellitus gestacional: detección, diagnóstico y

prevención
Autor: Celeste Durnwald, MD
Editores de sección: David M Nathan, MD, Erika F. Werner, MD, MS
Editor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares Esta completo.
Revisión de la literatura actual hasta: enero de 2022. | Última actualización de este tema: 30 de noviembre de 2021.
INTRODUCCIÓN
El embarazo se acompaña de resistencia a la insulina, mediada principalmente por la secreción placentaria

de hormonas diabetogénicas, incluida la hormona del crecimiento, la hormona liberadora de corticotropina,
el lactógeno placentario (somatomamotropina coriónica), prolactina y progesterona. Estos y otros cambios
metabólicos, que generalmente son más prominentes en el tercer trimestre, aseguran que el feto tenga un
amplio suministro de nutrientes.
La diabetes mellitus gestacional (DMG) se desarrolla en embarazadas cuya función pancreática es

insuficiente para superar la resistencia a la insulina asociada al estado de gestación. Entre las principales
consecuencias de la DMG se encuentran los mayores riesgos de preeclampsia, recién nacidos grandes para
la edad gestacional (LGA) y parto por cesárea, y sus morbilidades asociadas. Los pacientes con DMG tienen
un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 más adelante en la vida, lo cual no es sorprendente ya que la
vía fisiopatológica de la secreción inadecuada de insulina en el marco de la resistencia a la insulina durante
el embarazo también es la base de la diabetes tipo 2 fuera del embarazo.
No existe un estándar universalmente aceptado con respecto a la detección o el diagnóstico de DMG.

Los médicos tienden a seguir la guía de sus organizaciones médicas locales. Se aproxima a
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la detección y el diagnóstico se revisarán aquí. El manejo y el pronóstico se discuten por separado:
• (Ver "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico materno".)
• (Ver "Diabetes mellitus gestacional: problemas obstétricos y manejo".)
TERMINOLOGÍA
• La diabetes preexistente o pregestacional se refiere a la diabetes tipo 1 o 2 diagnosticada antes

de la concepción.
• La diabetes gestacional se refería tradicionalmente a cualquier persona embarazada en la que se

reconocía por primera vez una tolerancia anormal a la glucosa en cualquier momento del embarazo [1].
Una definición más contemporánea es la diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del
embarazo que no estaba claramente presente antes de la gestación [2]. Esta definición más contemporánea
no tiene en cuenta a los pacientes diagnosticados en el primer trimestre, que probablemente tengan diabetes
tipo 2 no diagnosticada previamente. El término "diabetes manifiesta" se utiliza a veces para describir el
estado de diabetes de estas personas durante el embarazo. Cuando se evalúa nuevamente en el estado de
no embarazo, se puede hacer un diagnóstico formal de diabetes tipo 2.
ANTECEDENTES
Prevalencia : la prevalencia de DMG según los criterios tradicionales de Carpenter y Coustan (

tabla 3B) [3] es aproximadamente el 6 por ciento de las personas embarazadas en los Estados Unidos [4] y
del 2 al 38 por ciento de las personas embarazadas en otros países [5]. La prevalencia mundial varía debido a las
diferencias en las características de la población (p. ej., edad materna promedio e índice de masa corporal [IMC]).
Utilizando los criterios de detección y diagnóstico de la diabetes en el embarazo de la Asociación Internacional de
Diabetes y Grupos de Estudio del Embarazo (IADPSG) de 2010 ( tabla 3C) [6], se ha estimado que la prevalencia
mundial de DMG es del 17 %, con estimaciones regionales del 10 % en América del Norte y el 25 por ciento en el
sudeste asiático [7].
La prevalencia ha ido aumentando con el tiempo, probablemente debido a aumentos en la edad materna media y
IMC, particularmente aumento de la obesidad [8-13].
Importancia : la DMG se ha asociado con un mayor riesgo de varios resultados adversos.
Aunque el tratamiento de la DMG puede reducir el riesgo de algunos resultados a corto plazo (p. ej.,
preeclampsia, macrosomía), no está claro un efecto favorable en los resultados a largo plazo de la descendencia.
(Consulte "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico materno", sección "Razones para el
tratamiento").
• A corto plazo : la DMG se ha asociado con mayores riesgos de [14-17]:
• Trastornos hipertensivos del embarazo (p. ej., preeclampsia, hipertensión gestacional) •

Recién nacido grande para la edad gestacional (LGA) o macrosómico
• Traumatismo de nacimiento en la madre o el recién nacido
• Parto operatorio (cesárea, vaginal asistida) •

Mortalidad perinatal • Miocardiopatía hipertrófica fetal/
neonatal
• Problemas respiratorios neonatales y complicaciones metabólicas (p. ej., hipoglucemia, hiperbilirrubinemia,
hipocalcemia, policitemia) • Polihidramnios
Es importante destacar que los riesgos de estos resultados aumentan a medida que los niveles de glucosa
plasmática en ayunas de la madre aumentan por encima de 75 mg/dL (4,2 mmol/L) y a medida que los valores de
la prueba de tolerancia oral a la glucosa (GTT) de una y dos horas aumentan desde el valor más bajo septil hasta
el más bajo. más alto Este es un efecto continuo; no existe un umbral claro que defina a las pacientes con mayor
riesgo de resultados obstétricos adversos [15,18,19].
El pequeño aumento de anomalías congénitas notificado en la DMG probablemente esté relacionado
con diabetes mellitus tipo 2 preexistente no diagnosticada u obesidad materna [20,21]. (Consulte "Diabetes
pregestacional (preexistente): asesoramiento, evaluación y control previos a la concepción".)
• A largo plazo: la DMG también se ha asociado con mayores riesgos de:
• En madres: desarrollo futuro de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. (Ver "Diabetes mellitus
gestacional: control glucémico y pronóstico materno", apartado de
'Riesgo a largo plazo'.)
• En descendencia adolescente y adulta: obesidad, tolerancia anormal a la glucosa,

hipertensión y síndrome metabólico. También se ha informado un mayor riesgo de autismo y
otros resultados adversos del desarrollo neurológico, y puede estar relacionado con factores
ambientales y genéticos compartidos [22-27]. (Consulte "Hijos de mujeres con diabetes", sección
sobre "Resultado a largo plazo" y "Trastorno del espectro autista: terminología, epidemiología y
patogénesis", sección sobre "Factores ambientales y perinatales".)
Factores de riesgo
Individuos en alto riesgo — Embarazadas con cualquiera de las siguientes características

parecen tener un mayor riesgo de desarrollar DMG. El riesgo varía según estas características y es aditivo
cuando están presentes múltiples factores de riesgo [28-35]:
•
Antecedentes personales de alteración de la tolerancia a la glucosa, A1C ÿ5,7 %, alteración de la
glucosa en ayunas o DMG en un embarazo anterior (la DMG en el embarazo anterior tiene un riesgo
de recurrencia del 40 % [36]).
• Antecedentes familiares de diabetes, especialmente en un familiar de primer grado.
• 2
IMC antes del embarazo >30 kg/m2, aumento de peso significativo en la adultez temprana o entre
embarazos, o aumento de peso gestacional excesivo durante las primeras 18 a 24 semanas de
el embarazo.
• Mayor edad materna (especialmente >40 años de edad).
•
Miembro de uno de los siguientes grupos, que tienen una alta prevalencia de diabetes tipo 2:
hispanoamericano, nativo americano, del sur o este de Asia, isleño del Pacífico, afroamericano.
•
Condición/entorno médico asociado con el desarrollo de diabetes, como el síndrome de ovario
poliquístico (SOP).
• Nacimiento anterior de un bebé ÿ4000 g (aproximadamente 9 libras).
Individuos con bajo riesgo : en comparación, el riesgo de desarrollar DMG es bajo en personas blancas
2 personas
no hispanas más jóvenes (<25 años de edad), con un IMC normal (<25 kg/m2 [<23 kg/m2 en 2
asiáticas]) , sin antecedentes de intolerancia a la glucosa previa o resultados adversos del embarazo asociados
con DMG, y sin familiares de primer grado con diabetes [37]. Solo el 10% de la población obstétrica general en
los Estados Unidos cumple con todos estos criterios de bajo riesgo de desarrollar DMG, que es la base para el
cribado universal en lugar del selectivo [38]. (Consulte 'Candidatos' a continuación).
Intervenciones en el estilo de vida para reducir el riesgo : las intervenciones en el estilo de vida (p. ej.,
modificación de la dieta, ejercicio) están dirigidas a personas con alto riesgo de desarrollar DMG, en particular las
personas con sobrepeso u obesas y aquellas con antecedentes de DMG en un embarazo anterior. El objetivo de
la intervención en el estilo de vida es la pérdida de peso que conduce a una mejora en la resistencia a la insulina
y al deterioro de la secreción de insulina. El abandono del hábito de fumar también debe alentarse en todos los pacientes
Aunque a menudo se asocia con el aumento de peso, puede reducir el riesgo de DMG y tiene múltiples
beneficios para la madre y el feto. (Consulte "Uso de tabaco y nicotina en el embarazo: estrategias para dejar
de fumar y opciones de tratamiento".)
Un metanálisis de ensayos aleatorizados ha demostrado que los esfuerzos para reducir el riesgo de DMG pueden
ser beneficiosos. Específicamente, en individuos específicos con un riesgo inicial más alto de DMG (p. ej., 20 % de
incidencia de DMG), las intervenciones en el estilo de vida podrían reducir el riesgo de DMG en aproximadamente
un 20 % en comparación con la atención estándar [39]. Las intervenciones incluyeron modificación de la dieta,
aumento del ejercicio o ambos, idealmente iniciados antes del embarazo y continuados durante la gestación; hacer
ejercicio con la intensidad y frecuencia adecuadas (p. ej., intensidad moderada durante 50 a 60 minutos al menos
dos veces por semana durante el embarazo); y manejar el aumento de peso gestacional para no exceder las
recomendaciones estándar ( tabla 1). Las pacientes con sobrepeso u obesas parecen beneficiarse de la pérdida
de peso antes de la concepción [40,41], mientras que comenzar un programa de ejercicio modesto en el segundo
trimestre parece ser inadecuado para afectar el riesgo de DMG [42-45]. (Ver "Ejercicio durante el embarazo y el
puerperio ".)
La dieta óptima no está clara. Hay pruebas limitadas (ninguna procedente de ensayos aleatorios) de que una
dieta que prefiera frutas, verduras, cereales integrales y pescado, y que sea baja en carnes rojas y procesadas,
cereales refinados y productos lácteos ricos en grasas reduzca el riesgo de desarrollar DMG [46,47] . Hay
pruebas de calidad baja de ensayos aleatorios que aconsejan a los pacientes sobre un índice glucémico bajo
la dieta no es eficaz para reducir este riesgo [48].
Estas intervenciones son las mismas que se utilizan para la prevención de la diabetes tipo 2 y se analizan en
detalle por separado. (Ver "Prevención de la diabetes mellitus tipo 2".)
Medidas de reducción de riesgos en investigación
• metformina se ha propuesto como un medicamento para "prevenir" la DMG. El ensayo

aleatorizado más grande de metformina en la prevención de la diabetes en personas de alto
riesgo, el Programa de Prevención de la Diabetes, demostró un gran beneficio en pacientes con DMG
previa [49], pero es menos seguro si este hallazgo se aplica a pacientes que planean un embarazo o
durante el embarazo. Aunque los estudios observacionales del uso de metformina en pacientes con
SOP respaldaron la metformina para prevenir la DMG [50,51], un ensayo aleatorizado no lo hizo [52].
En el ensayo aleatorizado, 273 embarazos entre 257 pacientes con SOP se asignaron al azar para
recibir metformina (2000 mg/día) o placebo desde el primer trimestre hasta el parto. No hubo diferencias
significativas en la prevalencia de DMG entre los grupos (metformina 17,6 por ciento versus placebo
16,9 por ciento). En este ensayo, y en la mayoría de los demás ensayos de metformina, las pacientes
del grupo de metformina ganaron menos peso durante el embarazo que las del grupo de placebo (ver
"Metformina para el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico", sección "Prevención de
complicaciones del embarazo"). Además, dos ensayos aleatorizados que compararon metformina con
placebo en mujeres embarazadas con obesidad tampoco mostraron una reducción significativa en la
tasa de DMG [53,54].
• Los probióticos no parecen ser útiles y pueden ser dañinos. En un metanálisis de ensayos
aleatorizados, los probióticos no redujeron claramente el riesgo de DMG en comparación con el
placebo (cociente de riesgos [RR] medio 0,80, IC del 95 %: 0,54-1,20; 6 ensayos, 1440
participantes), pero aumentaron el riesgo de preeclampsia ( RR 1,85, IC del 95 %: 1,04-3,29; 4
estudios, 955 participantes) [55].
• El mioinositol es un azúcar natural en frutas, frijoles, granos y nueces que puede mejorar la
resistencia a la insulina. Los ensayos aleatorizados de suplementos de mioinositol prenatal durante el
embarazo han informado resultados discordantes con respecto a una reducción en la incidencia de DMG
[56-60]; sin embargo, un metanálisis que reunió datos de cinco ensayos informó una reducción de la
DMG (RR 0,43, IC del 95 %: 0,21-0,89) [61]. Antes de esta intervención
se puede recomendar, se necesitan grandes ensayos multicéntricos, ciegos y aleatorizados para

confirmar la seguridad y demostrar una mejoría en las enfermedades maternas y/o clínicamente importantes.
resultados neonatales.
BENEFICIOS Y DAÑOS DE LA DETECCIÓN
Las pruebas de detección y diagnóstico comúnmente utilizadas para la diabetes implican beber una bebida que
contiene glucosa seguida de la medición de la glucosa en sangre. (Consulte 'Enfoques de uno y dos pasos' a
continuación).
• Beneficios potenciales : la detección de diabetes se realiza durante el embarazo porque la

identificación de pacientes con diabetes seguida de la terapia adecuada puede reducir algunas
morbilidades fetales y maternas: la macrosomía, la distocia de hombros y la preeclampsia pueden reducirse
en un 40 por ciento o más [62]. Estos datos se describen por separado. (Consulte "Diabetes mellitus
gestacional: control glucémico y pronóstico materno", sección "Razones para el tratamiento").
Se han modelado las implicaciones de costos de la detección versus no detección. En poblaciones

con una alta prevalencia de DMG y diabetes tipo 2, el cribado parece ser rentable para la prevención de
la diabetes tipo 2, siempre que las intervenciones en el estilo de vida se apliquen después del embarazo
[63].
• Daños potenciales : ninguna de las pruebas de detección o diagnóstico está asociada con efectos
dañinos graves para la madre o el feto, aunque algunas personas encuentran que las bebidas
hiperosmolares son difíciles de tolerar.
Si se diagnostica GDM, el manejo incluye terapia nutricional médica, una mayor frecuencia de visitas
prenatales, monitoreo de glucosa en sangre, posible terapia farmacológica, monitoreo fetal prenatal y
posiblemente un mayor riesgo de inducción. Las intervenciones en el estilo de vida no están asociadas con
daños graves, mientras que los medicamentos antihiperglucémicos pueden ser costosos y pueden tener
efectos secundarios, que varían según el fármaco y la dosis. La detección y el diagnóstico de DMG pueden
conducir a un tratamiento excesivo o insuficiente (es decir, un tratamiento sin un efecto favorable en el
resultado) y aumentar la ansiedad materna, pero no hay evidencia de daño psicológico a largo plazo.
DETECCIÓN DE LA DIABETES TIPO 2 SIN DIAGNÓSTICO AL PRINCIPIO DEL EMBARAZO
Justificación : una proporción cada vez mayor de pacientes embarazadas tiene diabetes tipo 2 no
reconocida debido a la creciente prevalencia de la obesidad y la falta de pruebas/detección de
glucosa de rutina en personas en edad reproductiva [64]. Se ha estimado que aproximadamente el
30 por ciento de las mujeres de 18 a 44 años en los Estados Unidos tienen un metabolismo anormal
de la glucosa diagnosticado o no diagnosticado (26 por ciento alteración de la tolerancia a la glucosa
y/o alteración de la glucosa en ayunas, 4 por ciento diabetes tipo 2) [65].
La hiperglucemia no reconocida y no tratada al principio del embarazo es importante porque se

asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo y de tener un hijo con una anomalía congénita,
y las madres pueden tener complicaciones no reconocidas (p. ej., nefropatía, retinopatía) de la diabetes
que las colocan en mayor riesgo durante el embarazo. embarazo [66-68]. Si estas personas se identifican
temprano en el embarazo, podrían beneficiarse al recibir las intervenciones diagnósticas y terapéuticas que
se brindan de manera rutinaria a las pacientes con diabetes mellitus preexistente (pregestacional). (Consulte
"Diabetes pregestacional (preexistente): asesoramiento, evaluación y control previos a la concepción".)
Candidatas para el cribado precoz del embarazo
Nuestro enfoque : dada la frecuencia cada vez mayor de la diabetes tipo 2, el autor verifica un nivel
de A1C para detectar diabetes como parte de los estudios de laboratorio prenatales de rutina en la visita
prenatal inicial.
• A1C ÿ6,5 por ciento (ÿ48 mmol/mol): en personas que no están embarazadas, un A1C ÿ6,5 por
ciento (ÿ48 mmol/mol) es uno de los criterios utilizados para diagnosticar la diabetes ( tabla 2). Por
lo tanto, un A1C ÿ6,5 % al principio del embarazo, cuando los niveles de A1C son generalmente
ligeramente más bajos que en el estado de no embarazo [69], sugiere fuertemente diabetes tipo 2
no diagnosticada previamente. Estos pacientes se manejan de manera similar a aquellos con
diabetes mellitus preexistente. (Consulte "Presentación clínica, diagnóstico y evaluación inicial de
la diabetes mellitus en adultos" y "Diabetes mellitus pregestacional (preexistente): control glucémico
prenatal " y "Diabetes mellitus pregestacional (preexistente): problemas obstétricos y manejo".)
•
A1C <6.5 por ciento (<48 mmol/mol) – Esta es una prueba negativa para diabetes. El autor examina a
estos pacientes para GDM con la prueba de dos pasos a las 24 a 28 semanas de gestación.
Aproximadamente una cuarta parte de las mujeres embarazadas con A1C de 5,7 a 6,4 por ciento ([39 a 46
mmol/mol] indicativo de intolerancia a la glucosa) al principio del embarazo son diagnosticadas con DMG
cuando se realizan pruebas de detección con una prueba de dos pasos más adelante en el embarazo en
comparación con <10 por ciento de aquellos con A1C <5.7 por ciento (39 mmol/mol) [70]. (Consulte 'Enfoques
de uno y dos pasos' a continuación).
El autor reconoce que una A1C <6,5 por ciento (<48 mmol/mol) no es suficientemente sensible para detectar
una tolerancia a la glucosa levemente alterada, especialmente si la A1C es ÿ5,7 (que está por encima del límite
superior normal en personas no embarazadas), pero la el valor general de detectar y tratar la tolerancia a la
glucosa levemente alterada en el embarazo temprano no ha
sido establecido.
Otros enfoques
•
Detección dirigida : estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo
(IADPSG) [6], la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) [2] y la Asociación Estadounidense de
Colegio de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) [28] sugieren apuntar a la detección temprana del
embarazo para personas con mayor riesgo de diabetes tipo 2 no diagnosticada, mientras que una guía del
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) concluyó que la evidencia
disponible era insuficiente para evaluar el equilibrio de beneficios y daños de
detección de intolerancia a la glucosa en embarazadas asintomáticas antes de las 24 semanas de gestación

[71,72].
La ADA y el ACOG definen a los pacientes con mayor riesgo de diabetes tipo 2 en función de: índice de masa
2 2
corporal (IMC) ÿ25 kg/m (ÿ23 kg/m en asiáticos americanos) más uno o más de los siguientes [2,28]:
• DMG en un embarazo anterior.
• Hemoglobina glucosilada ÿ5,7 por ciento (39 mmol/mol), intolerancia a la glucosa o alteración de la
glucosa en ayunas en pruebas anteriores.
• Familiar de primer grado con diabetes.
• Raza/origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático americano,
isleño del Pacífico).
• Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
• Hipertensión (ÿ140/90 mmHg) o en tratamiento para la hipertensión.
• Nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad <35 mg/dL (0,90 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos
>250 mg/dL (2,82 mmol/L).
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP).
• Inactividad física.
• Otra condición clínica asociada con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad severa, acantosis
nigricans).
Además, incluiríamos la edad avanzada y usaríamos la edad de 40 años como umbral.
En un ensayo aleatorizado, la detección temprana de diabetes en el embarazo solo por obesidad (IMC ÿ30 kg/
2 reducción en una combinación de resultados adversos (p. ej., macrosomía, parto por cesárea
m2) no demostró una
primaria, enfermedad hipertensiva del embarazo, distocia de hombros, enfermedad neonatal). hiperbilirrubinemia o
hipoglucemia) [73]. Sin embargo, los hallazgos del ensayo estuvieron limitados por el pequeño número de participantes
diagnosticadas con DMG temprana (n = 29) y el momento de la detección temprana (entre 14 y 20 semanas).
• Elección de la prueba de detección : los obstetras en los Estados Unidos tienden a utilizar el enfoque de dos pasos
para la detección y el diagnóstico de la diabetes en el embarazo según lo recomendado por ACOG [28],
independientemente de la edad gestacional, mientras que otros tienden a utilizar un enfoque de un solo paso.
Ninguno de los enfoques ha sido validado para el diagnóstico de diabetes en el primer trimestre o principios
del segundo. (Consulte 'Enfoques de uno y dos pasos' a continuación).
• Si se utiliza una prueba de dos pasos, los criterios para una prueba positiva se muestran en las tablas (
tabla 3A-B). Estos criterios son los mismos que se utilizan para el diagnóstico de DMG más adelante en el
embarazo.
• Si se usa una prueba de un paso, los criterios de la ADA para una prueba positiva se muestran en la tabla (
https://www-uptodate-com.aure.unab.edu.co/contents/gestational-di…arch_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 Página 10 de 43
tabla 2). Estos umbrales son los mismos que utiliza la ADA para el diagnóstico de
diabetes en personas no embarazadas y se eligieron porque se correlacionan con el desarrollo de eventos
vasculares adversos, como retinopatía y arteriopatía coronaria, en estas personas a lo largo del tiempo. El
criterio IADPSG para diabetes manifiesta es glucosa en sangre en ayunas ÿ126 mg/dL (7,0 mmol/L) o A1C ÿ6,5
por ciento o glucosa en plasma aleatoria ÿ200 mg/dL (11,1 mmol/L) confirmada por glucosa en sangre en
ayunas o A1C en estos niveles . Estos umbrales para el diagnóstico de diabetes tipo 2 al principio del embarazo
son diferentes de los utilizados por la ADA y la IADPSG para el diagnóstico de DMG más adelante en el embarazo
( tabla 3C).
Manejo de pacientes con una prueba de tolerancia a la glucosa (GTT) temprana del embarazo positiva
o negativa
• GTT positivo : si una paciente en las primeras etapas del embarazo (antes de una resistencia significativa a la
insulina) cumple con los criterios para el diagnóstico de diabetes, se asume que ha tenido el trastorno antes del
embarazo y su manejo es similar al de aquellos con diabetes mellitus preexistente documentada. (Consulte
"Presentación clínica, diagnóstico y evaluación inicial de la diabetes mellitus en adultos" y "Diabetes mellitus
pregestacional (preexistente) : control glucémico prenatal" y "Diabetes mellitus pregestacional (preexistente) :
problemas obstétricos y manejo".)
• GTT negativo : las pacientes con GTT oral negativo de 75 o 100 gramos al principio del embarazo se someten a
pruebas de detección de GDM entre las 24 y 28 semanas de gestación. Aquellas que fueron evaluadas temprano en
el embarazo usando el enfoque de dos pasos pueden omitir el primer paso (solución de glucosa oral de 50 gramos
con prueba de glucosa después de una hora) más adelante en el embarazo, ya que es probable que sea positivo, y
pasar directamente al segundo paso. el GTT oral de 100 gramos de tres horas [22]. (Consulte "Prueba de tolerancia
oral a la glucosa de 100 gramos" a continuación y "Prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 gramos" a continuación).
TAMIZAJE PARA GDM
Candidatos : en los Estados Unidos, la selección universal parece ser el enfoque más práctico. Si se utiliza un enfoque
de detección basado en factores de riesgo, el 90 por ciento de las mujeres embarazadas en
los Estados Unidos tendrían al menos un factor de riesgo para el deterioro de la glucosa durante el
embarazo [38] (ver 'Factores de riesgo' más arriba). Además, la consideración de los factores de riesgo es un
método deficiente para identificar a los pacientes que tendrán una prueba de tolerancia a la glucosa (GTT)
anormal porque hasta el 20 por ciento de las mujeres embarazadas diagnosticadas con DMG no tienen factores de riesgo.
[74-76].
Una revisión sistemática realizada por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos
(USPSTF) concluyó que existe un beneficio neto moderado en la detección de DMG a las 24 semanas de gestación
o después para mejorar los resultados maternos y fetales [71,72].
Enfoques de uno y dos pasos : la detección se realiza entre las semanas 24 y 28 de gestación, ya que la
semana 24 es la edad gestacional cuando la resistencia a la insulina aumenta significativamente, lo que lleva a
la hiperglucemia en aquellos con una capacidad secretora de insulina insuficiente para mantener la euglucemia
[2,28] . Se puede realizar como un proceso de dos o un paso. No existe consenso entre las organizaciones
nacionales e internacionales con respecto al enfoque óptimo, y la elección generalmente depende de las costumbres
locales. La detección se puede realizar después de 24 a 28 semanas en pacientes que inicialmente se presentan
para atención prenatal en > 28 semanas.
• Prueba de dos pasos: la prueba de dos pasos es el enfoque más utilizado para identificar a las personas
embarazadas con GDM en los Estados Unidos. El primer paso es un GTT oral de 50 gramos de una hora
administrado sin tener en cuenta la hora del día o las comidas anteriores. Las personas con resultados
positivos en la prueba tienen un mayor riesgo de DMG, por lo que pasan a tener el segundo paso más
engorroso, un GTT oral de 100 gramos en ayunas, que es una prueba de diagnóstico para la DMG. Los
criterios para el diagnóstico de DMG aprobados por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)
se muestran en las tablas ( tabla 3A-B) [28].
Preferimos el enfoque de dos pasos porque menos pacientes son diagnosticados y tratados como DMG, sin
incurrir en un aumento de los resultados adversos (ver "Evidencia" a continuación). El primer paso tiene las
ventajas prácticas de que el ayuno es innecesario y solo se requiere una muestra de sangre. Una minoría
de pacientes necesita someterse al segundo paso [77]. Para el GTT oral de 50 gramos de una hora, usamos
ÿ135 mg/dL (7,5 mmol/L) como punto de corte para una prueba positiva porque nuestra población de pacientes
tiene un alto riesgo de desarrollar DMG. Aunque existen datos limitados sobre el beneficio clínico de este
punto de corte, creemos que ofrece la combinación óptima de sensibilidad y especificidad para nuestra
población. Usamos
Los criterios de Carpenter y Coustan para un GTT oral anormal de 100 gramos de tres horas como el
criterio más bajo y más estricto para el diagnóstico identifican a los pacientes con intolerancia a la glucosa
con el mayor riesgo de resultados perinatales adversos.
• Prueba de un solo paso: el enfoque de un solo paso simplifica la detección al realizar solo una prueba
de diagnóstico, generalmente un GTT oral de 75 gramos en ayunas, en todos los pacientes. Los
criterios para el diagnóstico de DMG de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
Internacional de Diabetes y Grupos de Estudio del Embarazo (IADPSG) se muestran en la tabla ( tabla 3C
).
Evidencia : en un metanálisis de 2018 de cuatro ensayos aleatorios (>2500 participantes)

al comparar el enfoque de un paso con el de dos pasos, el enfoque de un paso resultó en un menor riesgo de
recién nacido grande para la edad gestacional (LGA; riesgo relativo [RR] 0.46, 95% CI 0.25-0.83), ingreso en la
unidad de cuidados intensivos neonatales (RR 0,49, IC 95% 0,29-0,84) e hipoglucemia neonatal (RR 0,52, IC 95%
0,28-0,95), así como menor peso medio al nacer (diferencia de medias -112,91 g, IC 95% -190,48 a -35,33) [78].
También pareció reducir el riesgo de parto por cesárea (19,6 frente a 29,9 %, RR 0,83, IC 95 % 0,66-1,05) y
aumentar la proporción de embarazadas diagnosticadas con DMG (8,3 frente a 4,4 %, RR 1,60, IC 95 %
0,93-2,75).
Por el contrario, un ensayo aleatorizado pragmático posterior que comparó los resultados a corto plazo de la
detección de DMG en uno versus dos pasos en casi 24 000 embarazadas informó algunos hallazgos diferentes
[79]. Las pautas para el manejo de la DMG fueron las mismas, independientemente de la prueba diagnóstica
utilizada. Los hallazgos clave fueron:
• El doble de pacientes en el grupo de un paso fueron diagnosticados con DMG (16,5 frente a 8,5 por ciento).
• Los resultados primarios fueron similares para ambos grupos: tasas de LGA, resultado compuesto
perinatal, hipertensión gestacional o preeclampsia y parto por cesárea primaria.
• Los resultados secundarios también fueron similares para ambos grupos: tasas de recién nacidos pequeños
para la edad gestacional, inducción del parto y pacientes que necesitaban insulina o terapia antihiperglucémica
oral.
• La hipoglucemia neonatal fue más común en el grupo de un paso.
• En el 39 por ciento de los pacientes asignados al método de un solo paso, el diagnóstico de DMG se basó en un
nivel aislado de glucosa en plasma en ayunas en el rango de 92 a 94 mg/dL (5.1 a 5.2 mmol/L): un nivel de glucosa
que es dentro del rango objetivo de tratamiento (<95 mg/dL [5.3 mmol/L]).
Este es el ensayo aleatorizado más grande que evalúa si existe una diferencia en el resultado del embarazo en
pacientes diagnosticadas con DMG que utilizan el enfoque de uno frente al de dos pasos.
De acuerdo con el metanálisis más pequeño descrito anteriormente, el enfoque de un solo paso dio como resultado una
mayor frecuencia de diagnóstico de DMG que el enfoque de dos pasos [78]. Sin embargo, este ensayo se diferenció del
metanálisis de una manera importante: a pesar de la mayor frecuencia de diagnóstico, la proporción de pacientes tratados
y los resultados perinatales fueron similares para ambos enfoques.
Sobre la base de estos hallazgos y de un ensayo aleatorizado posterior más pequeño [80], parece que el uso del
método de un solo paso aumenta la cantidad de pacientes que reciben un diagnóstico de DMG y, por lo tanto, tiene
el potencial de aumentar la carga del sistema médico y del paciente (p. ej., más visitas prenatales, vigilancia fetal y
materna, cambios en el estilo de vida e intervención) con consecuencias económicas, personales y psicológicas [81,82],
pero sin un claro beneficio directo sobre el enfoque de dos pasos en los resultados maternos y neonatales. Por lo tanto,
creemos que es prudente utilizar el enfoque de dos pasos para diagnosticar la DMG seguido del tratamiento de los
pacientes afectados de acuerdo con las pautas estándar. Sin embargo, debido a las limitaciones de los ensayos disponibles,
el mejor enfoque sigue siendo controvertido [83]. (Consulte 'Enfoques de uno y dos pasos' más arriba).
Problemas de laboratorio
Paso uno del enfoque de dos pasos: 50 gramos de glucosa GTT : se administra una solución de glucosa oral
de 50 gramos sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida y la glucosa plasmática venosa se mide
una hora más tarde (a veces llamada prueba de provocación de glucosa [GCT ] o prueba de carga de glucosa). La
concentración de glucosa debe medirse utilizando un método enzimático exacto y preciso. Se han propuesto los
siguientes umbrales para definir una detección positiva: ÿ130 mg/dL, ÿ135 mg/dL o ÿ140 mg/dL (7,2 mmol/L, 7,5 mmol/L o
7,8 mmol/L).
El umbral original para una prueba elevada (equivalente a 143 mg/dL [7,9 mmol/L] con la metodología
actual) era arbitrario, usaba sangre total y un análisis de glucosa inespecífico, y se validaba por su capacidad
para predecir un GTT oral anormal de 100 gramos [84]. El uso de un umbral más bajo (ÿ130 mg/dL [7,2 mmol/L]
con la metodología actual) proporciona una mayor sensibilidad, pero genera más falsos positivos y requeriría la
administración de un GTT oral de 100 gramos durante tres horas a más pacientes [3,85 ]. En una revisión
sistemática de estudios de cohortes de pruebas de detección de DMG realizada por el USPSTF, en el umbral de
130 mg/dL (7,2 mmol/L), la sensibilidad y la especificidad fueron del 88 al 99 % y del 66 al 77 %, respectivamente
[86]. En el umbral de 140 mg/dL (7,8 mmol/L), la sensibilidad fue menor (70 a 88 por ciento), pero la especificidad
fue mayor (69 a 89 por ciento).
Manejo de pacientes con resultados marcadamente elevados : pacientes que tienen una
nivel muy alto de glucosa en su GTT oral de 50 gramos de una hora tienen una alta probabilidad de un GTT
oral anormal de 100 gramos de tres horas; el valor predictivo positivo (VPP) varía según la prevalencia de DMG
en la población analizada y los criterios GTT utilizados para el diagnóstico.
Por ejemplo, Carpenter y Coustan encontraron que los pacientes cuya concentración de glucosa en plasma de
GTT oral de 50 gramos en una hora era >182 mg/dL (10,1 mmol/L) tenían una probabilidad >95 % de tener un
GTT oral anormal de 100 gramos en tres horas [3] . A niveles de glucosa ÿ200 mg/dL (11,1 mmol/L), otros han
informado VPP de 47 a 80 por ciento para un GTT oral anormal de 100 gramos durante tres horas
[87-89].
Con base en estos hallazgos, para pacientes con una concentración de glucosa de 50 gramos en una hora
ÿ200 mg/dL (11,1 mmol/L), el autor hace un diagnóstico presuntivo de DMG, a menos que el paciente prefiera
someterse a un GTT oral de 100 gramos en tres horas. para el diagnóstico definitivo. El GTT se puede realizar
de manera segura, ya que la carga de glucosa de 100 gramos rara vez, o nunca, conduciría a una emergencia
hiperglucémica u otros eventos adversos graves en pacientes con DMG o diabetes tipo 2 no reconocida. Se ha
realizado en miles de pacientes sin informes de reacciones adversas graves.
eventos.
Pruebas de diagnóstico: 75 o 100 gramos de glucosa GTT
• El diagnóstico de GDM se basa en los resultados de un GTT oral de 75 o 100 gramos de glucosa.
Sin embargo, cabe señalar que el GTT es una prueba imprecisa con poca reproducibilidad [90]. En un
estudio que realizó dos GTT orales de 100 gramos con una o dos semanas de diferencia en 64
embarazadas cuyo GTT oral de 50 gramos en una hora fue ÿ135 mg/dL, 48 tenían normal/
normal, 11 tenían normal/anormal, 3 tenían anormal/normal y 2 tenían
resultados anormales/anormales [91]. Por lo tanto, solo 50 de 64 (78 por ciento) tuvieron resultados de prueba
reproducibles. Sin embargo, el GTT oral de 75 o 100 gramos es un medio práctico y ampliamente utilizado
para diagnosticar DMG, y el GTT oral de 75 gramos es un medio ampliamente utilizado para diagnosticar
diabetes en personas no embarazadas. La manipulación y el procesamiento adecuados de las muestras de
sangre son importantes para obtener resultados precisos [92].
• Hay alguna variación con respecto a los umbrales para una prueba positiva ( tabla 3B-C).
• Aunque el GTT oral de 100 gramos normalmente se realiza como el segundo paso del enfoque de dos
pasos, mientras que la prueba de 75 gramos se realiza como la única prueba en el enfoque de un paso,
esto es arbitrario. De hecho, las pautas clínicas de la Asociación Canadiense de Diabetes sugieren el GTT oral
de 75 gramos como el segundo paso del enfoque de dos pasos [93].
Históricamente, se recomendaba la carga de carbohidratos durante los tres días anteriores a la prueba, pero a
menudo ya no se recomienda y no es necesaria si el paciente no sigue una dieta muy baja en carbohidratos
[94-97].
Algunos médicos obtienen un nivel de glucosa en ayunas antes de administrar el GTT. Si se planea un GTT oral de
75 gramos y el nivel de glucosa en ayunas es ÿ92 mg/dL (5,1 mmol/L), entonces se realiza el diagnóstico de DMG y
se cancela el GTT. Si se planifica un GTT oral de 100 gramos, no hay datos que respalden un límite de ayuno particular
para diagnosticar DMG y un nivel anormal de glucosa en ayunas por sí solo no es diagnóstico de DMG. Sin embargo,
un nivel de glucosa ÿ126 mg/dL (7 mmol/L) es un umbral razonable para cancelar el GTT ya que es diagnóstico de
diabetes en la población general. Este enfoque requiere pedirle al paciente que se extraiga sangre para determinar su
nivel de glucosa en ayunas y luego esperar los resultados antes de continuar con el GTT más tarde el mismo día (y
permanecer en ayunas) o en otro día (y ayunar nuevamente), lo cual es engorroso.
Como se discutió anteriormente, no es necesario excluir la hiperglucemia en ayunas para realizar la prueba de
manera segura. (Consulte 'Manejo de pacientes con resultados marcadamente elevados' más arriba).
Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 100 gramos: la GTT oral de 100 gramos de tres horas
es diagnóstica de GDM cuando dos valores de glucosa están elevados. Los umbrales más utilizados para
definir valores elevados han sido propuestos por Carpenter y Coustan (
tabla 3B) [3], que es una modificación de los umbrales propuestos por O'Sullivan y Mahan [98],
originalmente basado en muestras de sangre entera venosa. Los valores de Carpenter y Coustan se basan en
ensayos enzimáticos más recientes realizados en muestras de plasma y reflejan las prácticas de laboratorio
actuales.
El requisito de dos valores anormales en el GTT fue una decisión arbitraria tomada por O'Sullivan y Mahan en
1964 [98]. El tratamiento de las pacientes que cumplen estos criterios diagnósticos de DMG mejora algunos
resultados del embarazo (p. ej., hipertensión inducida por el embarazo, macrosomía, distocia de hombros) [99].
Sin embargo, una revisión sistemática de 2016 que incluyó 25 estudios señaló que las mujeres embarazadas con un
valor anormal en el GTT oral de 100 gramos generalmente tenían un mayor riesgo de los mismos malos resultados
que aquellas con dos valores anormales (es decir, DMG) [100]. Este subgrupo de pacientes puede justificar un
control más estricto del crecimiento fetal excesivo y otros resultados adversos de la DMG.
Se desconoce si se beneficiarían del tratamiento.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 gramos: la GTT oral de 75 gramos de dos horas es diagnóstica de
GDM cuando un valor de glucosa está elevado. Los umbrales más utilizados para definir valores elevados han sido
propuestos por la IADPSG ( tabla 3C). El GTT oral de 75 gramos es generalmente más conveniente, mejor tolerado
y más sensible para identificar el embarazo con riesgo de resultados adversos (p. ej., hipertensión gestacional,
preeclampsia, LGA) que el GTT oral de 100 gramos [101]. El aumento de la sensibilidad se relaciona principalmente
con el hecho de que solo se necesita un valor elevado de glucosa para una prueba positiva [102], aunque los puntos
de corte también son ligeramente inferiores. Además, todos los pacientes deben ayunar antes del GTT oral de 75
gramos de un solo paso. Con el método de dos pasos, el primer paso (solución de glucosa oral de 50 gramos con
prueba de glucosa después de una hora) no requiere ayuno; la mayoría de los pacientes (del 70 al 80 por ciento)
arrojan resultados negativos en este paso y solo aquellos que arrojan resultados positivos deben pasar al ayuno para
la prueba de 100 gramos [3].
Los umbrales definidos por IADPSG para el GTT oral de 75 gramos se basan principalmente en los datos de
resultados informados en el estudio HAPO, un estudio observacional prospectivo de más de 23 000 embarazos
en nueve países evaluados con un GTT oral de 75 gramos a las 24 a 32 semanas de gestación [ 6,15]. Estos
umbrales representan los valores de glucosa en los que las probabilidades de peso al nacer del bebé, péptido C
del cordón (sustituto del nivel de insulina fetal) y porcentaje de grasa corporal neonatal
el
el
> percentil 90 fueron 1,75 veces las probabilidades estimadas de estos resultados en los niveles medios
de glucosa, según modelos de regresión logística completamente ajustados. En comparación con los
participantes en el estudio HAPO con todos los valores de glucosa por debajo de los umbrales, aquellos que
excedieron uno o más de estos umbrales tuvieron una frecuencia dos veces mayor de bebés LGA y
preeclampsia y un aumento de >45 por ciento en partos prematuros y cesáreas primarias. El uso de una razón
de probabilidades (OR) de 2 para los umbrales definió una población con una frecuencia más alta de estos
resultados, pero la diferencia fue modesta y resultó en la imposibilidad de identificar a muchas personas
embarazadas que tenían un riesgo casi similar de estos resultados pero que tenían todos los niveles de
glucosa. valores por debajo de los umbrales. Los umbrales definidos por IADPSG también son predictivos de
un aumento de más del triple del riesgo a largo plazo de diabetes y síndrome metabólico [103,104]. En un
análisis post hoc de los datos del estudio HAPO, el 52 % de las mujeres embarazadas que cumplirían los
criterios de IADPSG para DMG desarrollaron un trastorno del metabolismo de la glucosa entre 10 y 14 años
después del parto, en comparación con el 20 % de las madres sin DMG (OR 3,44, 95). % IC 2,85-4,14 [104]).
Entre los que cumplieron con los criterios de DMG, las tasas de diabetes tipo 2 y prediabetes fueron del 10,7 y
el 41,5 por ciento, respectivamente, frente a tasas del 1,6 y el 18,4 por ciento, respectivamente, en los que no
tenían DMG. Los hijos de estas personas tenían más probabilidades de tener "sobrepeso u obesidad" (39,5
frente a 28,6 por ciento, OR 1,21, IC del 95 %: 1,00 a 1,46) después de ajustar el índice de masa corporal
(IMC) materno durante el embarazo y la diferencia en la prevalencia de la obesidad fue estadísticamente
significativa (19 versus 10 por ciento, OR 1.58, 95% CI 1.24-2.01).
Pacientes que no pueden tolerar la glucosa hiperosmolar oral : la solución de glucosa

hiperosmolar altamente concentrada utilizada para el GCT y el GTT puede causar irritación gástrica, retraso
en el vaciamiento y desequilibrio osmótico gastrointestinal, lo que provoca náuseas y, en un pequeño porcentaje
de pacientes, vómitos [105-107 ]. Las opciones en estos casos incluyen:
• Servir la bebida de glucosa hiperosmolar en hielo puede reducir las náuseas y los vómitos.
• Si el paciente vomitó durante el GTT oral y está dispuesto a regresar otro día para repetir la prueba,
la premedicación con un fármaco antiemético puede permitir que se complete la prueba.
• El GTT se puede realizar por vía intravenosa en lugar de por vía oral, aunque esto rara vez se hace.
• Se pueden obtener pruebas periódicas de glucosa en sangre en ayunas y posprandiales de una o dos horas.
en embarazadas con alto riesgo de DMG. Por ejemplo, se les puede pedir que lleven un registro
semanal de los valores de glucosa autocontrolados desde las 24 a las 28 semanas (la edad gestacional
en la que se realizaría la detección) y a las 32 semanas (la edad gestacional de máxima resistencia a la
insulina).
Este enfoque también es útil para las personas embarazadas que tienen síndrome de dumping después
de un procedimiento de derivación gástrica en Y de Roux; es poco probable que estas personas toleren
una solución de glucosa hiperosmolar [108]. El monitoreo de los valores de glucosa solo identificará
aquellos casos de DMG que podrían requerir una intervención por hiperglucemia y no todos los casos de
DMG. (Ver "Fertilidad y embarazo después de la cirugía bariátrica".)
Se han probado otros enfoques en pacientes que no toleran o se niegan a tener un GTT oral, pero no se
recomiendan porque no han sido validados o tienen un desempeño deficiente.
• Se han utilizado caramelos, una comida predefinida o refrescos comerciales con 75 o 100
gramos de glucosa en lugar de una solución estándar de monómero o polímero de glucosa [109-114].
Estas cargas orales de glucosa se toleran mejor pero parecen ser menos sensibles y no han sido validadas
en estudios grandes. Ninguno ha sido respaldado por la ADA o
ACOG.
• A1C : en una revisión sistemática del USPSTF [86], ningún umbral para la hemoglobina glucosilada (A1C)
en el segundo y tercer trimestre tuvo buena sensibilidad y especificidad como prueba de detección para
DMG.
• Glucosa en ayunas : la revisión del USPSTF [86] también encontró que un nivel de glucosa en
plasma en ayunas inferior a 85 mg/dL (4,7 mmol/L) a las 24 semanas de gestación funcionó bien para
identificar a las personas embarazadas que no tenían DMG, mientras que un valor superior a 85 mg/dL (4,7
mmol/L) ) se desempeñó menos que el GTT oral de 50 gramos de una hora para identificar aquellos
con DMG.
Sin embargo, en entornos de bajos recursos donde la detección universal con un GTT no es factible, el
uso de la glucosa plasmática en ayunas a las 24 a 28 semanas para evaluar a las personas embarazadas
puede ser un enfoque práctico, una compensación razonable entre el ahorro de costos y los resultados
adversos en los casos perdidos. casos. En un estudio de 15 hospitales chinos, si el rendimiento del GTT era
restringido a embarazadas con glucosa en ayunas de 79 mg/dL (4,4 mmol/L) a 90 mg/dL (5,0 mmol/
L), entonces el 50 % de las embarazadas podría evitar un GTT ya que el 38 % de esta población
tenía glucosa en ayunas < 79 mg/dL (4,4 mmol/L) y el 12 % tenía glucosa en ayunas >90 mg/dL (5,0
mmol/L), diagnóstico de DMG en este sistema; Se pasó por alto el 12 % de los pacientes con DMG
[115]. Es posible que estos hallazgos no se puedan generalizar a otras poblaciones de bajos recursos,
ya que las mujeres asiáticas tienen una mayor incidencia de diabetes tipo 2 y DMG que las mujeres
blancas, y la hiperglucemia en ayunas entre las mujeres asiáticas con DMG es menos prominente
que en las poblaciones no asiáticas [102].
En poblaciones no asiáticas, del 50 al 75 por ciento de los pacientes con DMG tienen niveles de
glucosa en ayunas ÿ92 mg/dL (5,1 mmol/L) en un GTT oral [102].
• Prueba de glucosuria : una tira reactiva de orina positiva para glucosuria no es muy predictiva de
DMG, y una tira reactiva de orina negativa para glucosuria no es muy predictiva de ausencia de DMG,
por lo que no debe usarse para descartar o descartar el diagnóstico [116-118] . La glucosuria con un
nivel normal de glucosa en sangre es común en mujeres embarazadas, ya que el embarazo se asocia
con reducciones en la reabsorción fraccional de glucosa, lo que da como resultado tasas más altas de
excreción urinaria.
Repita la prueba : recomendamos no repetir un GTT más adelante en el embarazo. Aunque algunos
estudios han demostrado que repetir la prueba después de un GTT inicialmente normal (definido como la
ausencia de al menos dos valores de glucosa por encima del umbral) identificará casos adicionales en 4 a
29 por ciento de los casos, según el momento y la indicación para repetir la prueba [119]. -122], el valor de
identificar a estos individuos frente a la falta de diagnóstico de DMG no está probado. Además, a las pacientes
con un GTT normal y signos ecográficos de sobrecrecimiento fetal o un valor anormal en el GTT se les puede
dar la opción de terapia con insulina en un intento por mejorar el resultado del embarazo. (Ver "Diabetes
mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico materno", apartado de 'Farmacoterapia'.)
RECOMENDACIONES DE NACIONALES E INTERNACIONALES

ORGANIZACIONES
La estrategia óptima para el diagnóstico de DMG para mejorar la salud materna e infantil no está clara [123].
Muchas organizaciones han publicado recomendaciones para la detección y el diagnóstico de
diabetes en el embarazo:
• Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, enfoque de dos pasos (
tabla 3A y tabla 3B)) [28]
• Grupos de estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo (IADPSG, enfoque de un solo

paso ( tabla 3C)) [6]
• Asociación Americana de Diabetes (ADA, enfoque de uno o dos pasos) [2]
• Organización Mundial de la Salud (OMS, enfoque de un solo paso ( tabla 4)) [124]
• Asociación Canadiense de Diabetes (CDA, enfoque de dos pasos [preferido] o de un solo paso) [93]
• La Sociedad Endocrina (enfoque de un paso) [125]
• Sociedad Australasiática de Diabetes en el Embarazo (enfoque de la OMS) [37]
• Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, Reino Unido, enfoque de un solo
paso)
• Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, enfoque de un solo paso) [126]
SEGUIMIENTO POSTERIOR AL PARTO
Las personas con DMG deben someterse a exámenes de detección nuevamente después del parto y
periódicamente a partir de entonces porque tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2.
El seguimiento posterior al parto se describe por separado. (Ver "Diabetes mellitus gestacional: control
glucémico y pronóstico materno", apartado de 'Seguimiento'.)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de
todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Diabetes mellitus
en el embarazo".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá del
el
Conceptos básicos". Los artículos básicos de educación para el paciente están escritos en un lenguaje sencillo, el
con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede
tener sobre una determinada afección. Estos artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción
general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para pacientes de Beyond the Basics
el grado 10
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura de el a
12 y son mejores para pacientes que desean -información profunda y se sienten cómodos con alguna jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación
para pacientes sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
• Temas básicos (consulte "Educación del paciente: diabetes gestacional (diabetes que comienza durante el
embarazo) (Conceptos básicos)")
• Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: diabetes gestacional (más allá de los
Lo esencial)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
• Terminología : la diabetes mellitus gestacional (DMG) se refiere al diagnóstico de diabetes entre las 24 y 28
semanas de gestación. El diagnóstico de diabetes al principio del embarazo es más consistente con la diabetes
tipo 2 no diagnosticada previamente. El término "diabetes manifiesta" se utiliza a veces para describir el estado de
la diabetes de estas personas hasta que se vuelven a evaluar en el estado de no embarazo y se puede hacer un
diagnóstico formal de diabetes tipo 2. (Consulte 'Terminología' más arriba).
• Enfoque general : en el algoritmo ( algoritmo 1) se muestra un enfoque general para la detección de diabetes
en el embarazo y después del parto .
• Detección temprana del embarazo para diabetes tipo 2 no diagnosticada previamente : no hay
enfoque estándar para la detección temprana del embarazo para la diabetes tipo 2 no diagnosticada.
El autor obtiene un nivel de A1C en la visita prenatal inicial en todos los pacientes como parte del
análisis de sangre prenatal inicial; un valor ÿ6,5 por ciento (ÿ48 mmol/mol) es diagnóstico de diabetes
y el paciente se trata en consecuencia. Si la A1C es <6,5 por ciento (<48 mmol/mol), el autor realiza
un examen de detección estándar para DMG a las 24 a 28 semanas. Alternativamente, varias
organizaciones nacionales han sugerido un enfoque específico que limita la detección a pacientes de
alto riesgo. (Consulte 'Detección de diabetes tipo 2 no diagnosticada al principio del embarazo' más
arriba).
• Detección de GDM a las 24 a 28 semanas : sugerimos la detección de GDM a las 24 a 28

semanas de gestación (Grado 2B). En los Estados Unidos, la detección universal en lugar de la
selectiva parece ser el enfoque más práctico porque el 90 por ciento de las mujeres embarazadas
tienen al menos un factor de riesgo de alteración de la glucosa durante el embarazo.
Identificar a las embarazadas que tienen DMG seguida de terapia nutricional médica y luego
farmacoterapia si no se logran los objetivos glucémicos puede reducir la tasa de algunos resultados
adversos del embarazo, en particular macrosomía, distocia de hombros y preeclampsia. (Consulte
'Candidatos' arriba y 'Importancia' arriba y 'Beneficios y daños de la detección' arriba y 'Enfoques de
uno y dos pasos' arriba).
• Enfoques de prueba de uno y dos pasos : utilizamos un enfoque de dos pasos para
la detección/diagnóstico de DMG ( tabla 3A-B), pero también es aceptable un enfoque de un paso
( tabla 3C). (Consulte 'Enfoques de uno y dos pasos' arriba y 'Cuestiones de laboratorio' arriba).
• Seguimiento posparto : las personas con DMG deben someterse a pruebas de detección
de diabetes posparto y periódicamente a partir de entonces porque tienen un mayor riesgo
de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. (Ver "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y
pronóstico materno", apartado de 'Seguimiento'.)
EXPRESIONES DE GRATITUD
El equipo editorial de UpToDate agradece a Lois Jovanovic, MD, Donald R Coustan, MD y Michael
Greene, MD, quienes contribuyeron a las versiones anteriores de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso.
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Tema 6797 Versión 130.0
GRÁFICOS
Criterios diagnósticos para el GTT

oral de 100 gramos de tres horas para la diabetes mellitus gestacional
Carpintero/Coustan Grupo Nacional de Datos de Diabetes
Plasma o suero: mg/dL (mmol/L) Plasma: mg/dL (mmol/L)

Rápido 95 (5,3) 105 (5,8)
Una hora 180 (10) 190 (10,6)
Dos horas 155 (8,6) 165 (9,2)
Tres horas 140 (7,8) 145 (8)
Se administra una carga oral de glucosa de 100 gramos por la mañana a un paciente que ha ayunado durante la noche durante al menos
ocho horas. Una prueba positiva generalmente se define como ÿ2 valores de glucosa en o por encima de estos umbrales.
GTT: prueba de tolerancia a la glucosa.
Datos de: VanDorsten JP, Dodson WC, Espeland MA, et al. Conferencia de desarrollo de consenso de los Institutos Nacionales de Salud
Declaración: Diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional. NIH Consens State Sci Declaraciones 2013; 29:1.
Gráfico 80677 Versión 22.0
Criterios IADPSG y ADA para glucosa oral positiva de 75 gramos en dos horas
prueba de tolerancia para el diagnóstico de diabetes gestacional
Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 gramos de dos horas
Rápido 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
Una hora 180 mg/dL (10 mmol/L)

O
Dos horas 153 mg/dl (8,5 mmol/mol)
El diagnóstico de diabetes mellitus gestacional se realiza a las 24 a 28 semanas de gestación cuando ÿ1 plasma
el valor de la glucosa está en o por encima de estos umbrales.
IADPSG: Asociación Internacional de los Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo; ADA: estadounidense
Asociación de Diabetes.
Recomendaciones para el total y la tasa de ganancia de peso para el feto único

embarazos por IMC antes del embarazo
Tasas de aumento de peso*

Aumento total de peso
segundo y tercer trimestre
Rango en Rango Media (rango) en Media (rango) en

IMC antes del embarazo
kg en libras kg/semana libras/semana
Bajo peso (<18,5 kg/m ) 12,5 2a 18 28 a 40 0,51 (0,44 a 0,58) 1 (1 a 1,3)
Peso normal (18,5 a 24,9 11.5 a 16 25 a 35 0,42 (0,35 a 0,50) 1 (0,8 a 1)

2
kg/m )
Sobrepeso (25,0 a 29,9 7 a 11.5 15 a 25 0,28 (0,23 a 0,33) 0,6 (0,5 a 0,7)
2
kg/m )
2 5a9
Obeso (ÿ30,0 kg/m ) 11 a 20 0,22 (0,17 a 0,27) 0,5 (0,4 a 0,6)
El aumento de peso recomendado es mayor para las personas con gestaciones múltiples.
IMC: índice de masa corporal.
* Los cálculos suponen un aumento de peso de 0,5 a 2 kg (1,1 a 4,4 lb) en el primer trimestre.
Aumento de peso durante el embarazo: revisión de las pautas. Instituto de Medicina (EE. UU.) y Consejo Nacional de Investigación (EE. UU.)
Comité para reexaminar las pautas de peso durante el embarazo del IOM, Rasmussen KM, Yaktine AL (Eds), National Academies Press (EE. UU.),
The National Academies Collection: Informes financiados por los Institutos Nacionales de Salud, Washington (DC) 2009. Reimpreso con
permiso de National Academies Press, Copyright © 2009 Academia Nacional de Ciencias.
Criterios de la American Diabetes Association para el diagnóstico de la diabetes
1. A1C ÿ6,5 %. La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP y
estandarizado para el ensayo DCCT.*
O
2. FPG ÿ126 mg/dL (7 mmol/L). El ayuno se define como no ingerir calorías durante al menos 8 horas.*
O
3. Glucosa plasmática a las 2 horas ÿ200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante una OGTT. La prueba debe realizarse según
lo descrito por la Organización Mundial de la Salud, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a
75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.*
O
4. En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, glucosa plasmática

aleatoria ÿ200 mg/dL (11,1 mmol/L).
A1C: hemoglobina glicosilada; NGSP: Programa Nacional de Estandarización de la Glicohemoglobina; DCCT:

Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes; GPA: glucosa plasmática en ayunas; SOG: tolerancia oral a la glucosa
prueba.
* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados de prueba anormales de la

misma muestra o en dos muestras de prueba separadas.
Reimpreso con permiso de: Asociación Americana de Diabetes. Estándares de Atención Médica en Diabetes 2011. Diabetes Care
2011; 34:S11. Copyright © 2011 Asociación Americana de Diabetes. El contenido de esta tabla aún está actualizado a partir de la
versión 2020 de los Estándares de atención médica en diabetes.
Enfoque de dos pasos del ACOG para la detección y el diagnóstico de la diabetes

mellitus gestacional
Paso uno
1. Administre 50 gramos de solución de glucosa oral sin importar la hora del día.
2. Mida la concentración de glucosa sérica o plasmática venosa.
3. La glucosa ÿ135 mg/dL (7,5 mmol/L) o ÿ140 mg/dL (7,8 mmol/L) está elevada y requiere la administración de una prueba
de tolerancia oral a la glucosa de 100 gramos.* El umbral más bajo proporciona una mayor sensibilidad, pero daría como resultado
más falsos positivos y requeriría administrar la prueba de tolerancia a la glucosa completa a más pacientes que el umbral de 140 mg/dL. El
umbral más bajo debe considerarse en poblaciones con mayor prevalencia de diabetes gestacional.
Segundo paso
1. Mida la concentración de glucosa sérica o plasmática venosa en ayunas.
2. Administre 100 gramos de solución de glucosa oral.
3. Mida la concentración de glucosa sérica o plasmática venosa una, dos y tres horas después de la administración.
4. Una prueba positiva generalmente se define por concentraciones elevadas de glucosa en dos o más puntos de tiempo (se pueden usar
los umbrales de Carpenter y Coustan o los umbrales del Grupo Nacional de Datos de Diabetes).
ACOG: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; DMG: diabetes mellitus gestacional.
* Algunos expertos utilizan un umbral de 130 mg/dL (7,2 mmol/L).
Datos de: Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Boletín de Práctica N° 190: Diabetes mellitus gestacional.
Boletines del Comité de Práctica—Obstetricia. Obstet Gynecol 2018; 131: e49
Umbrales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para GTT oral

positivo de 75 gramos en dos horas (2013)
Rápido 92 a 125 mg/dL (5,1 a 6,9 mmol/L)
Una hora ÿ180 mg/dL (10 mmol/L)
Dos horas 153 a 199 mg/dL (8,5 a 11 mmol/L)
Se hace un diagnóstico de "diabetes gestacional" cuando uno o más de los criterios de glucosa
se cumplen los descritos anteriormente. En comparación, un diagnóstico de "diabetes mellitus en el embarazo" es
cuando se cumple uno o más de los siguientes criterios: glucosa plasmática en ayunas ÿ126 mg/dL (7
mmol/L), glucosa plasmática a las dos horas ÿ200 mg/dL (11,1 mmol/L) después de una carga de glucosa oral de 75 gramos,
glucosa en sangre al azar ÿ200 mg/dl (11,1 mmol/l) en presencia de síntomas de diabetes. Hay
no hay criterios establecidos para el diagnóstico de "diabetes mellitus en el embarazo" basados en la hora
valor posterior a la carga.
GTT: prueba de tolerancia a la glucosa.
Detección de diabetes en pacientes embarazadas y posparto
GTT: prueba de tolerancia a la glucosa; ADA: Asociación Americana de Diabetes; ACOG: Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos; IMC: índice de masa corporal; A1C: hemoglobina glicosilada;
GCT: prueba de provocación con glucosa; USPSTF: Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.
* La ADA y el ACOG definen a los pacientes con mayor riesgo de diabetes manifiesta en función de:
2
IMC ÿ25 kg/m (ÿ23 kg/m 2
en asiático-americanos) más uno o más de los siguientes:
Diabetes mellitus gestacional en un embarazo anterior
A1C ÿ5,7 % (39 mmol/mol), alteración de la tolerancia a la glucosa o alteración del ayuno
glucosa en pruebas anteriores
Familiar de primer grado con diabetes
Raza/origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo americano, asiático
estadounidense, isleño del Pacífico)
Historia de enfermedad cardiovascular

Hipertensión (ÿ140/90 mmHg) o en tratamiento para la hipertensión
Nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad <35 mg/dL (0,90 mmol/L) y/o nivel de
triglicéridos >250 mg/dL (2,82 mmol/L)
Síndrome de ovario poliquístico
Inactividad física Otra condición
clínica asociada con la resistencia a la insulina (p. ej., obesidad severa, acantosis nigricans)
Nacimiento anterior de un bebé que pesaba ÿ4000 gramos

UpToDate incluye la edad avanzada como factor de riesgo para las pruebas tempranas y utiliza la edad de 40 años
como umbral.
¶ No hay consenso sobre el tipo de prueba a administrar. Las opciones incluyen cualquiera de las siguientes:
Prueba de un solo paso (p. ej., 2 horas, 75 gramos de GTT oral)
Prueba de dos pasos (1 hora, 50 gramos de GCT sin tener en cuenta la hora del día/comidas anteriores;
los pacientes con prueba positiva pasan a tener un GTT oral de 3 horas de 100 gramos)
A1C solamente; se realiza un diagnóstico de diabetes manifiesta cuando la A1C es ÿ6,5 % (ÿ48 mmol/mol)
Consulte el tema de UpToDate sobre detección y diagnóstico de diabetes mellitus en el embarazo para obtener
información detallada sobre los tipos de pruebas y su interpretación.
ÿ Tanto la ADA como el ACOG sugieren pruebas de embarazo tempranas para la diabetes tipo 2 no diagnosticada
en mujeres con factores de riesgo. Algunos médicos evalúan a todas las mujeres obteniendo un AIC con las pruebas
de laboratorio prenatales de rutina. Por el contrario, una guía del USPSTF concluyó que la evidencia disponible era
insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños de la detección de intolerancia a la glucosa en pacientes
embarazadas asintomáticas antes de las 24 semanas de gestación.
ÿ Se puede usar una prueba de detección de diabetes de uno o dos pasos.
§ Posparto, una prueba de glucosa en plasma en ayunas es una alternativa razonable al GTT pero no permite el
diagnóstico de intolerancia a la glucosa; La A1C también puede sustituirse en pacientes en las que obtener una
muestra en ayunas es especialmente inconveniente, pero funciona menos bien en mujeres posparto debido al
aumento del recambio de glóbulos rojos periparto. Para pruebas posteriores, consulte el tema de UpToDate sobre
detección y diagnóstico de diabetes mellitus en el embarazo.

Gestational Diabetes Mellitus

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Diabetes mellitus gestacional: detección, diagnóstico y prevención - UpToDate 18/02/22, 11:39

Diabetes mellitus gestacional: detección, diagnóstico y

Editores de sección: David M Nathan, MD, Erika F. Werner, MD, MS

Editor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG

El embarazo se acompaña de resistencia a la insulina, mediada principalmente por la secreción placentaria

La diabetes mellitus gestacional (DMG) se desarrolla en embarazadas cuya función pancreática es

No existe un estándar universalmente aceptado con respecto a la detección o el diagnóstico de DMG.

la detección y el diagnóstico se revisarán aquí. El manejo y el pronóstico se discuten por separado:

• (Ver "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronóstico materno".)

• (Ver "Diabetes mellitus gestacional: problemas obstétricos y manejo".)

• La diabetes preexistente o pregestacional se refiere a la diabetes tipo 1 o 2 diagnosticada antes

• La diabetes gestacional se refería tradicionalmente a cualquier persona embarazada en la que se

Prevalencia : la prevalencia de DMG según los criterios tradicionales de Carpenter y Coustan (

IMC, particularmente aumento de la obesidad [8-13].

Importancia : la DMG se ha asociado con un mayor riesgo de varios resultados adversos.

• A corto plazo : la DMG se ha asociado con mayores riesgos de [14-17]:

• Trastornos hipertensivos del embarazo (p. ej., preeclampsia, hipertensión gestacional) •

• Parto operatorio (cesárea, vaginal asistida) •

El pequeño aumento de anomalías congénitas notificado en la DMG probablemente esté relacionado

pregestacional (preexistente): asesoramiento, evaluación y control previos a la concepción".)

• A largo plazo: la DMG también se ha asociado con mayores riesgos de:

'Riesgo a largo plazo'.)

• En descendencia adolescente y adulta: obesidad, tolerancia anormal a la glucosa,

Individuos en alto riesgo — Embarazadas con cualquiera de las siguientes características

• Antecedentes familiares de diabetes, especialmente en un familiar de primer grado.

• Mayor edad materna (especialmente >40 años de edad).

• Nacimiento anterior de un bebé ÿ4000 g (aproximadamente 9 libras).

la dieta no es eficaz para reducir este riesgo [48].

Medidas de reducción de riesgos en investigación

• metformina se ha propuesto como un medicamento para "prevenir" la DMG. El ensayo

se puede recomendar, se necesitan grandes ensayos multicéntricos, ciegos y aleatorizados para

BENEFICIOS Y DAÑOS DE LA DETECCIÓN

• Beneficios potenciales : la detección de diabetes se realiza durante el embarazo porque la

Se han modelado las implicaciones de costos de la detección versus no detección. En poblaciones

DETECCIÓN DE LA DIABETES TIPO 2 SIN DIAGNÓSTICO AL PRINCIPIO DEL EMBARAZO

La hiperglucemia no reconocida y no tratada al principio del embarazo es importante porque se

Candidatas para el cribado precoz del embarazo

detección de intolerancia a la glucosa en embarazadas asintomáticas antes de las 24 semanas de gestación

• DMG en un embarazo anterior.

• Familiar de primer grado con diabetes.

• Antecedentes de enfermedad cardiovascular.

• Hipertensión (ÿ140/90 mmHg) o en tratamiento para la hipertensión.

>250 mg/dL (2,82 mmol/L).

• Síndrome de ovario poliquístico (SOP).

Además, incluiríamos la edad avanzada y usaríamos la edad de 40 años como umbral.

del segundo. (Consulte 'Enfoques de uno y dos pasos' a continuación).

diabetes en personas no embarazadas y se eligieron porque se correlacionan con el desarrollo de eventos

pregestacional (preexistente) : control glucémico prenatal" y "Diabetes mellitus pregestacional (preexistente) :

problemas obstétricos y manejo".)

TAMIZAJE PARA GDM

de detección basado en factores de riesgo, el 90 por ciento de las mujeres embarazadas en

Evidencia : en un metanálisis de 2018 de cuatro ensayos aleatorios (>2500 participantes)

• La hipoglucemia neonatal fue más común en el grupo de un paso.

y los resultados perinatales fueron similares para ambos enfoques.

Pruebas de diagnóstico: 75 o 100 gramos de glucosa GTT

Pacientes que no pueden tolerar la glucosa hiperosmolar oral : la solución de glucosa

la premedicación con un fármaco antiemético puede permitir que se complete la prueba.

RECOMENDACIONES DE NACIONALES E INTERNACIONALES

• Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, enfoque de dos pasos (

tabla 3A y tabla 3B)) [28]

• Grupos de estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo (IADPSG, enfoque de un solo

• Asociación Americana de Diabetes (ADA, enfoque de uno o dos pasos) [2]