Tabla 5.

Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

Item evaluado Signo o manifestación Respuesta y puntuación
1A Nivel de consciencia 0 Alerta
1 Somnoliento
2 Obnubilado
3 Coma, sin respuesta
1B 2 Preguntas de orientación 0 Responde ambas
correctamente
1 Responde una correctamente
2 No responde ninguna
correctamente
1C 2 órdenes 0 Responde a ambas tareas
correctamente
1 Responde a una tarea
correctamente
2 No responde a ninguna
2 Mirada 0 Movimientos horizontales
normales
1 Parálisis parcial de la mirada
2 Parálisis completa de la
mirada
3 Campos visuales 0 No hay defectos en la
campimetría
1 Hemianopsia parcial
2 Hemianopsia completa
3 Hemianopsia bilateral
4 Movimientos faciales 0 Normal
1 Debilidad facial menor
2 Debilidad facial parcial
3 Parálisis facial completa
unilateral
5 Función motora (Brazo) 0 Sin balanceo
a. Izquierdo 1 Balanceo antes de 10
segundos
b. Derecho 2 Caída antes de 10 segundos
3 Sin resistencia ante la
gravedad
4 Sin movimientos
6 Función motora (pierna) 0 Sin balanceo
a. Izquierda 1 Balanceo antes de los 5
segundos
b. Derecha 2 Caída antes de los 5 segundos
3 Sin resistencia ante la
gravedad
4 Sin movimientos
7 Ataxia de miembros 0 Sin ataxia
1 Ataxia en un mimbro
2 Ataxia en dos miembros
8 Sensibilidad 0 Sin pérdida de la sensibilidad
1 Pérdida leve de la sensibilidad
2 Pérdida severa de la
sensibilidad
9 Lenguaje 0 Normal
1 Afasia leve
2 Afasia severa
3 Afasia global. Mudo
0 Normal
1 Disartria leve
10 Articulación 2 Disartria severa
 11 0 Ausente
Extinción e inatención 1 Pérdida leve (1 modalidad
sensorial perdida)
2 Pérdida severa (2 modalidades
perdidas)
Xº

Tabla 6. Signos tomográficos tempranos de isquemia.

1) Incremento de la densidad en el trayecto de la arteria afectada (mayormente visualizado en la

Arteria Cerebral Media)

2) Borramiento de los márgenes del núcleo lenticular (diferenciación entre putamen y cápsula
externa y pálido – cápsula interna)

3) Disminución de la densidad cortical con aplanamiento de las circunvoluciones

Tabla 7. Componentes de la historia clínica, examen físico y plan de trabajo en un

paciente con HIC en la sala de emergencia.
Historia Comentario
Tiempo de inicio de los síntomas (o cuando el
 paciente fue visto normal por última vez)

Inicio y progresión de los síntomas

Factores de riesgo cerebrovascular Antecedentes de ACV isquémicos o
hemorrágicos, de HTA, DM o tabaco
Medicación Anticoagulantes, antiplaquetarios,
antihipertensivos, estimulantes o medicamentos
simpaticomiméticas
Traumatismo o cirugías recientes Endarterectomia o stent carotideo, porque la HIC
puede estar relacionada con hiperperfusión
después de estos procedimientos
Demencia Asociada a angiopatía amiloidea
Alcohol o drogas Cocaina u otros simpaticomiméticos se relacionan
con HIC, estimulantes
Crisis epilépticas
Enfermedad hepática Coagulopatías asociadas
Cáncer y trastornos hematológicos Coagulopatías asociadas
Examen físico
Signos vitales
Examen físico general, especialmente cabeza,
corazón, pulmones, abdomen y extremidades
Examen físico neurológico Examen bien estructurado utilizando la escala
NISHH para cuantificar la severidad del evento.
La escala de Glasgow por ser de fácil aplicación.
Exámenes paraclínicos
Biometría, electrolitos, urea, creatinina y glucosa La hiperglicemia está asociada a peor pronóstico
Tiempo de Protrombina (con INR) y tiempo Las hemorragias asociadas a la Warfarina se
parcial de Tromboplastina asocian con incremento del volumen del
hematoma, mayor extensión, incrementa la
morbilidad y mortalidad
Troponina cardiaca específica La Troponina elevada está asociada a peor
pronóstico
Perfil toxicológico para detectar cocaína u otras Cocaina y otras drogas simpaticomimeticas están
drogas de abuso simpaticomimeticas asociadas con HIC
Uroanalisis y urocultivo, así como test de
embarazo en mujeres de edad fertil
Otros test de rutina
Neuroimagen TAC o RM cerebral; considerando uso de
contraste o imágenes vasculares
Electrocardiograma (EKG) Para evaluar una isquemia coronaria activa o un
daño cardiaco previo; las anormalidades en el
EKG pueden demostrar un daño miocárdico
concomitante

Tabla 8. Escala de Hunt y Hess para HSA

Grado I. Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve.

Grado II. Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneales.

Grado III. Obnubilación, confusión, leve déficit motor.

Grado IV. Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebración temprana o trastornos
neurocognitivos.
 Grado V. Coma, rigidez de descerebración.

Tabla 9. Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS) para HSA.

Grados Escala de Glasgow Presencia de defecto motor
I 15 puntos No

II 13 – 14 puntos No

III 13 – 14 puntos Sí

IV 7 – 12 puntos Puede o no tener

V 3 – 7 puntos Puede o no tener

Tabla 10. Escala de Fisher de HSA.

Grado I. No sangre cisternal

Grado II. Sangre difusa fina, menos de 1mm en cisternas verticales

Grado III. Coagulo grueso cisternal, más de 1mm en cisternas verticales.

Grado IV. Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, sangrado difuso

Tabla 11. Opciones de tratamiento de la Hipertensión Arterial en pacientes con

ACV isquémico que son candidatos a terapia de reperfusión de emergencia, según
recomendaciones internacionales.
Pacientes elegibles para terapia de reperfusión de emergencia pero que tienen presión arterial
mayor a 185/110mmHG
Labetalol 10 a 20mg IV, esperar 2 minutos. Se puede repetir dosis una vez

Nicardipina 5mg/hora IV, valorar y bajar a 2,5mg/hora durante 5 a 15 minutos, máximo 15mg/hora

Clevidipina 1 a 2 mg/hora IV, valorar y doblar la dosis durante 2 a 5 minutos antes de volver a
medir. Máximo 21mg/hora

Otros medicamentos como la Hidralazina y Enalapril pueden utilizarse

Si la presión arterial no disminuye por debajo de 185/110mmHG, no administrar Alteplase

 Manejo de la presión arterial durante y después del Alteplase u otras terapias de reperfusión
para mantenerla por debajo de 180/105mmHG
Monitorear la presión arterial cada 15 minutos por 2 horas, luego cada 30 minutos por 6 horas y
cada hora por 16 horas
Si la presión sistólica está entre 180-230mmHG o la diastólica está entre 105-120mmHG
Labetalol 10mg IV seguido de infusión continua de 2 a 8mg/min

Nicardipina 5mg/hora IV, valorar y mantener a 2,5mg/hora durante 5 a 15 minutos. Máximo

15mg/hora

Clevidipina 1 a 2 mg/hora IV, valorar y doblar la dosis durante 2 a 5 minutos antes de volver a
medir. Máximo 21mg/hora

Si no se controla o la presión diastólica sobrepasa los 140mmHG, considerar el Nitroprusiato de

Sodio IV

Tabla 12. Recomendaciones para el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea

aneurismática. Niveles de evidencia y recomendaciones.
Recomendaciones Nivel de evidencia y clase de recomendación
Prevención del resangrado
Realizar el tratamiento de exclusión del Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación
aneurisma de la circulación en la fase precoz tras B
su rotura
El reposo en cama, el tratamiento analgésico o el Nivel de evidencia 3-5. Grado de recomendación
tratamiento antihipertensivo son útiles como C
medidas coadyuvantes
Se debe considerar el ingreso en las unidades de Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación C
ictus de aquellos pacientes con una buena
situación clínica inicial (HSA con puntuaciones I-
II en la escala de Hunt y Hess, caracterizados por
la preservación de un buen nivel de conciencia),
reservando la unidad de cuidados intensivos para
puntuaciones 3-4
Los antifibrinolíticos, utilizados precozmente y Nivel de evidencia 1b. Grado de recomendación
por un período corto de tratamiento, pueden ser D
una opción terapéutica a tener en cuenta para
 prevenir el resangrado, en aquellos pacientes en
los que se va a demorar el tratamiento del
aneurisma y que no presenten mayor riesgo de
vasoespasmo
Prevención del vasoespasmo
Se recomienda el tratamiento con Nimodipina, Nivel de evidencia 1a. Grado de recomendación
iniciado precozmente, indistintamente por vía oral A
o intravenosa, para mejorar la evolución clínica y
el pronóstico de los pacientes con HSA
aneurismática
Nimodipina dosis oral o por sonda nasogástrica:
360mg diarios divididos en dosis cada 4 horas,
por 21 días.
Dosis infusión IV: 0,5 a 2mg/hora
Tratamiento del vasoespasmo
En los pacientes con vasoespasmo establecido se Nivel de evidencia 3-5. Grado de recomendación
recomienda el tratamiento precoz del aneurisma, C
y mantener una situación de normovolemia con el
empleo de soluciones cristaloides
El empleo de la terapia basada en HTA, con o sin Nivel de evidencia 3-5. Grado de recomendación
hipervolemia, puede ser considerada una opción C
terapéutica alternativa en el vasoespasmo
establecido, siendo potencialmente perjudicial en
los pacientes con signos de sobrecarga hídrica
En casos de vasoespasmo resistente, o en aquellos Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación
pacientes en los que el aumento de la volemia y B
de la presión arterial cause efectos secundarios
sistémicos, se puede recurrir la intervencionismo
neurovascular
En los pacientes con síndrome perdedor de sal el Nivel de evidencia 1b. Grado de recomendación
empleo de hidrocortisona y fludrocortisona se B
considera una alternativa para prevenir y corregir
la hiponatremia
Complicaciones neurológicas
En los pacientes con hidrocefalia aguda Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación
sintomática, el drenaje ventricular mediante B
ventriculostomía puede resultar beneficioso
La administración profiláctica de anticomiciales Nivel de evidencia 2b. Grado de recomendación
no está indicada como tratamiento generalizado a B
todos los pacientes con HSA

Tabla 13. Especialidades médicas que deben estar en contacto diario con la Unidad
de Ictus.
Especialidad Función
Cardiología Realizar ecocardiogramas y valorar pacientes con
ACV isquémicos cardioembólicos o con
cardiopatía descompensada
Neurocirugía Valorar pacientes con ACV hemorrágicos con
criterios quirúrgicos o infartos malignos para
craniectomía
Neurorradiología Consultar estudios radiológicos y realizar
tratamientos intervencionistas cuando estén
indicados
Cuidados intensivos Evaluar y trasladar pacientes con necesidad de
ventilación mecánica y monitoreo invasivo
Angiología Valorar pacientes con trombosis venosa profunda
Fisioterapia Evaluación fisiátrica y planificación de la
rehabilitación
Logopedia Evaluación de la deglución y y rehabilitación de
los trastornos del lenguaje
Hematología Seguimiento de la anticoagulación

Tabla 14. Cronograma de monitorización de las funciones vitales en la Unidad

de Ictus.
Actividad Ingreso Día 1 Día 2 Día 3 Más de tres
días
Actividad física Reposo Reposo Movilizar si el Movilizar si el Movilizar si el
estado del estado del estado del
paciente lo paciente lo paciente lo
permite permite permite

Test de Sí Sí Realizar si test Realizar si test Realizar si test

deglución previo es previo es previo es
positivo positivo positivo
Alimentación No Ajustar según Ajustar según Ajustar según Ajustar según
el resultado del el resultado del el resultado el resultado
test de test de del test de del test de
deglución deglución deglución deglución
Fisioterapia No Diaria Diaria Diaria Diaria
Presión arterial Sí Cada hora Cada 4 horas Cada 4 horas Cada 8 horas
Temperatura Si Cada 4 horas Cada 4 horas Cada 8 horas Cada 8 horas
Monitor Si Si Si Si No
Oximetría Si Si Si Si No
Glicemia Si Cada 6 horas Cada 6 horas si Cada 6 horas Diaria si ha
hay DM si hay DM DM
Balance hídrico Sí Si es necesario Si es necesario Si es necesario
Uroanalisis Realizar si se Realizar si se Realizar si se Realizar si se Realizar si se
 sospecha de sospecha de sospecha de sospecha de sospecha de
infección o si infección o si infección o si infección o si infección o si
hay catéter hay catéter hay catéter hay catéter hay catéter
vesical vesical vesical vesical vesical
RX de tórax Sí Si se sospecha Si se sospecha Si se sospecha Si se sospecha
de infección o de infección o de infección o de infección o
insuficiencia insuficiencia insuficiencia insuficiencia
cardiaca cardiaca cardiaca cardiaca

Figuras.

Glosario de términos.

Actividades.

Complicaciones y/o Desviaciones del protocolo.

Anexos.

Abreviaturas.

ACV. Ataque Cerebrovascular.

HECAM. Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.
IESS. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
ECV. Enfermedad Cerebrovascular.
ACM. Arteria Cerebral Media.
HIC. Hemorragia Intracerebral.
MAV. Malformación Arteriovenosa.
HSA. Hemorragia Subaracnoidea.
NIHSS. National Institute of Health Stroke Scale.
TAC. Tomografía Axial Computarizada.
FLAIR. Fluid Attenuated Inversion Recovery.
RM. Resonancia Magnética.
IPD. Imagen Potenciada en Difusión.
CDA. Coeficiente de Difusión Aparente.
ASPECTS. Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score.
ASA. Ácido Acetil Salicílico.
UCI. Unidad de Cuidados Intensivos.
ISAT. International Subarachnoid Aneurysm Trial.
OMS. Organización Mundial de la Salud.
GCS. Glasgow Coma Scale.
PL. Punción Lumbar.
LCR. Liquido Cefalorraquideo.
Rtpa. Factor Activador del Plasminógeno Recombinante.
DM. Diabetes Mellitus.
TEC. Traumatsmo Craneoencefálico.
INR. International Normalized Ratio.
TPT. Tiempo Parcial de Tromboplastina.
TP. Tiempo de Protrombina.
Glosario de términos (opcional).