SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

Enfermedades Graves
Solicitud Certificado Individual

DATOS DEL CONTRATANTE

Nombres Completos: BANCO DINERS CLUB DEL ECUADOR S.A.

Número de Cédula / RUC / Pasaporte: 1790283380001

DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno: MIRANDA Apellido Materno: MENDEZ

Nombres: MARIA BELEN Número de Cédula / RUC / Pasaporte: 0925165664
Estado Civil: SOLTERO Género: FEMENINO Fecha de Nacimiento: 28 10 1986
Nacionalidad: ECUATORIANO Lugar de Nacimiento: GUAYAQUIL
Actividad económica / Ocupación: Ingresos Mensuales: 0

Dirección Domicilio:
GUAYAS / GUAYAQUIL / PADRE SOLANO 13-09 GARCIA MORENO
Teléfono Domicilio: 043731400
Dirección Oficina: GUAYAS / GUAYAQUIL / PADRE SOLANO 13-09 GARCIA MORENO Teléfono Oficina: 043731400
Teléfono Celular: 0994660478 Correo Electrónico:
ASISTENTECONTABLE1@ELECTROLEG.COM

*Datos solicitados de conformidad a la Resolución No. JB-2012-2147 de 26 de abril de 2012 y sus posteriores reformas

Beneficio Opción 1 Opción 2 Opción 3

Enfermedades Graves $ 20,000.00 $ 30,000.00 $ 50,000.00

Plan F
Cobertura de Cáncer In Situ $ 2,000.00 $ 3,000.00 $ 5,000.00
Prima Total por Persona / Edad
01 año – 30 años $ 6.42 $ 8.78 $ 13.50
31 años – 40 años $ 10.29 ✘ $ 14.58 $ 23.17
41 años – 50 años $ 17.47 $ 25.36 $ 41.14
51 años – 60 años $ 28.93 $ 42.54 $ 69.77
61 años – 65 años $ 31.49 $ 46.38 $ 76.17

AUTORIZACION DE ORDEN DE CARGO

Yo__________________________________________________,
MIRANDA MENDEZ MARIA BELEN 360857XXXX7472
titular de la tarjeta número,___________________________por medio
de la presente, solicito a usted ordenar a quien corresponda, se cargue a mi Tarjeta de Crédito _________________________
DINERS el valor
mensual correspondiente a la prima que cause esta solicitud de seguro por concepto de la prima de Seguro de Accidentes Personales,
sobre la tarjeta de crédito que soy titular.
Debo y pagaré incondicionalmente al Emisor de la tarjeta de crédito el total de los valores expresados en esta Autorización de Orden de
Cargo, en el lugar y fecha que se convenga. En caso de mora, pagaré la tasa máxima autorizada para el Emisor de la tarjeta de crédito
y los gastos en que esta institución haya incurrido por las gestiones de la cartera vencida.
Por tal fin, me comprometo a efectuar los pagos de mi tarjeta de crédito al día y me obligo a mantener los fondos suficientes para cubrir
el importe correspondiente ya que lo contrario, de no estar al día en los pagos, no tendré cobertura. En caso de no poder efectuar el
débito por carecer de fondos y que se acumulen varias cuotas, autorizo a que se debite una sola vez todas las cuotas atrasadas.
Por otra parte, acepto que se de por terminado el contrato de seguro y reconozco que me será retirada la cobertura por las siguientes
condiciones: después que la Aseguradora haga los intentos de débito por 3 ocasiones, si llegase a tener 90 días de vencido de una o
más cuotas, si no se pudiese recaudar las cuotas respectivas por: fondos insuficientes, cancelación de la cuenta, cambio de la misma, o
cualquier otro motivo no imputable a ella.
 DECLARACIONES DEL ASEGURADO

Declaro libre y voluntariamente que el seguro solicitado a la compañía AIG-Metropolitana Cía. de Seguros y Reaseguros S.A., ampara
bienes de procedencia lícita y que los mismos no están ligados con actividades de narcotráfico, lavado de activos o financiamiento del
terrorismo; igualmente declaro que los fondos con los cuales se pagará la prima de este seguro tienen origen lícito y no guarda ninguna
relación con las actividades mencionadas anteriormente.

Declaro que la información contenida en este formulario es verdadera, completa y proporciona la información de modo confiable y
actualizada; además declaro conocer y aceptar que es mi obligación actualizar anualmente mis datos personales, así como el comunicar
y documentar de manera inmediata a AIG-Metropolitana Cía. de Seguros y Reaseguros S.A. cualquier cambio en la información que
hubiere proporcionado. Durante la vigencia de la relación con la compañía me comprometo a proveer de la documentación e
información que me sea solicitada.

Declaro que a la fecha de la firma de esta declaración, he recibido el certificado de seguro que contiene resumen de las condiciones
generales de la Póliza a la cual se adhiere la presente declaración y declaro conocerlas y aceptarlas.

Además, acepto recibir información comercial y promocional por canales ordinarios o electrónicos relativos a productos y servicios que
AIG-Metropolitana Cía. de Seguros y Reaseguros S.A. preste actualmente o decida prestar en un futuro, conservándose con esta finalidad
hasta que indique mi manifestación expresa en contrario.

Aceptada la presente solicitud de seguro, por parte de AIG-Metropolitana Cía. de Seguros y Reaseguros S.A., autorizo a la citada
Aseguradora a enviar la información relacionada con mi seguro y factura al correo electrónico que consigno en la presente solicitud.

Autorizo a AIG-Metropolitana Cía. de Seguros y Reaseguros S.A., a sus filiales, pares y subsidiarias a que pueda: recolectar, digitalizar,
archivar, procesar y mantener mi información conforme su Política de Privacidad disponible en su sitio web: www.aig.com.ec, la que
declaro conocer.

Declaro conocer que el comercio electrónico se encuentra amparado bajo la legislación ecuatoriana y en tal sentido es un medio válido
para la negociación y contratación de productos y servicios, por lo que consigno mi dirección electrónica en la presente solicitud.

Adicionalmente reconozco que los mensajes de datos tienen igual valor jurídico que los documentos escritos y su eficacia y valoración se
somete a la Ley de Comercio Electrónico, firmas y mensajes de datos.

PÓLIZA MAESTRA NRO. 50083 CERTIFICADO INDIVIDUAL NRO. Por emitir

Mediante este documento, AIG-Metropolitana Cía. De Seguros y Reaseguros S.A. certifica que se indemnizará al titular de la póliza en dinero
efectivo de libre disponibilidad por diagnóstico de una de las siguientes enfermedades graves: cáncer, infarto al miocardio, accidente cerebro
vascular, insuficiencia renal, trasplante de órganos vitales (corazón, pulmón, riñón, médula espinal, hígado), parálisis, acorde a los límites
señalados a continuación.

Beneficio Monto

Enfermedades Graves 20000

Cobertura de cáncer in situ 2000
Prima Mensual por persona 10.29
* El precio del producto cambia en función de la edad del asegurado.

La renovación del presente certificado es automática y mensual. La cobertura se mantendrá mientras el (la) Asegurado (a) se mantenga al día en
los pagos de la prima. El presente certificado se enmarca en las condiciones Generales de la Póliza de Seguro de Renta por Enfermedades Graves
con número de registro 17671 aprobada mediante Resolución de Bancos y Seguros Nº SB-INS-97-506 del 14 de noviembre de 1997.

Vigencia de la póliza desde (12:00): 01/08/2018 Vigencia del certificado desde (12:00): 28/03/2019
Deducible: No aplica Forma de Pago: Tarjeta de Crédito
Fecha de emisión: Renovación: Mensual
Nota: La cobertura contempla una carencia de 90 días.
 Resumen de las Condiciones Generales de la Póliza de Seguro de Renta por Enfermedades Graves
Definiciones:
Cáncer: Presencia de un tumor maligno caracterizado por un
crecimiento incontrolable y por el esparcimiento de células malignas
invasoras de tejidos, incluyendo la leucemia (diferente a la leucemia
crónica linfática), pero excluyendo el cáncer en situ no invasivo,
tumores debidos a la presencia de algunos virus de
inmunodeficiencia humana y el cáncer de la piel diferente al
melanoma maligno.
Infarto del miocardio: Muerte de una parte del músculo del
miocardio como consecuencia de una irrigación sanguínea
deficiente a la zona respectiva.
Incidente cerebro vascular: Incidente cerebro vascular que produzca
secuelas neurológicas que se manifiesten o duren por más de
veinticuatro (24) horas. Debe existir una destrucción del tejido
cerebral causada por trombosis, hemorragia o embolia de fuente
extracraneal, así como pruebas de disfunción neurológica
permanente.
Insuficiencia renal: Fallo total, crónico e irreversible de ambos
riñones, a consecuencia del cual hay que efectuar regularmente
diálisis renal o trasplante de riñón.
Trasplante de órganos vitales: Transplante de corazón, pulmones,
hígado, páncreas, riñones o medula espinal.
Parálisis: Pérdida funcional (de uso), completa y permanente de dos
o más miembros o piernas como consecuencia
Impuestos de Ley:
Todos los impuestos y contribuciones vigentes y por estarlo, que
graven a esta póliza, serán asumidos por el asegurado.
Cancelación de la póliza:
Durante la vigencia del presente contrato, el Asegurado podrá
solicitar por escrito la terminación anticipada del seguro, en cuyo
caso la Compañía atenderá el pedido y liquidará la prima aplicando
la tarifa de corto plazo. Por su parte, la Compañía también podrá
dar por terminado el seguro, en cualquier tiempo antes del
vencimiento, mediante notificación por escrito al Asegurado en su
domicilio, con antelación no menor de diez (10) días y si no pudiere
determinar el domicilio del Asegurado, la revocación del contrato
será notificada mediante tres (3) avisos en el periódico de mayor
circulación en la ciudad que tenga su domicilio la Compañía, con
intervalo de tres (3) días entre cada publicación; en este caso queda
obligada a devolver al Asegurado la parte de prima en proporción al
tiempo no corrido.
Aviso de Siniestro:
La notificación por escrito de una lesión o enfermedad por la cual se
puede establecer reclamación debe darse a la Compañía dentro de
treinta (30) días siguientes a la fecha en que se haya tenido
conocimiento del accidente que causó tal lesión o del inicio de la
enfermedad. En caso de muerte debido a un accidente, debe
notificarse, dentro de los tres (3) días siguientes a aquel en que
hayan tenido conocimiento del hecho.
Documentos necesarios para hacerla reclamación:
a) Formulario de reclamación
b) Partida de nacimiento
c) Cédula de ciudadanía
d) Historia clínica completa, resultados radiológicos, de laboratorio
e informes de los médicos que evidencien la enfermedad
Exclusiones:
Enfermedades graves que provengan de o sean consecuencia
Fabio Cabral
AIG-Metropolitana Cía. de Seguros y Reaseguros S.A.
Firma del solicitante Firma del pagador
Nota: La vigencia del seguro empieza a la recepción y aceptación de esta solicitud por AIG-Metropolitana Cía. de Seguros y Reaseguros
S.A., quien se reserva el derecho de aceptar el riesgo y otorgar cobertura una vez recibida la solicitud. Aplican condiciones y restricciones.
directa o indirecta de:
a) Guerra, invasión, acto enemigo extranjero, hostilidades u
operaciones bélicas (haya o no declaración de guerra), guerra
civil, motín, conmoción civil, asonada, sedición o rebelión.
b) Infección oportunista y/o neoplasmas malignos, si, en el
momento del accidente o de la enfermedad, el Asegurado tenía
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o un examen
positivo de VIH (virus de inmunodeficiencia humana). Infección
oportunista incluye, pero no está limitada a, neumosystis carinii
neumonía, organismo del sarcoma kaposi, linfoma del sistema
nervioso central y/o otra malignidad conocida como causa de
muerte ante la presencia del síndrome de inmunodeficiencia
adquirida.
c) Drogadicción o intoxicación por drogas o licor.
d) Comienzo de la enfermedad grave con anterioridad al
principio de la vigencia de la presente Póliza o dentro del
“periodo de espera”.
e) Lesión intencionalmente infringida a sí mismo, suicidio o
cualquier intento de suicidio, este o no el Asegurado en su sano
juicio.
f) Condiciones preexistentes, entendiéndose por tales, cualquier
enfermedad o lesión diagnosticada o sometida a tratamiento,
cuidado o cirugía, por un médico, con anterioridad a la fecha
de iniciación de la presente Póliza.
g) Incidente crítico de la salud, lesión o enfermedad, diferente a
los definidos como “enfermedades graves”.
h) Muerte e incapacidad parcial o total, que sea consecuencia
o resultado de algún accidente sufrido por el Asegurado.
i) Diagnóstico de alguna enfermedad grave amparada,
efectuado por alguna persona de la familia del Asegurado o
que resida en la misma casa del Asegurado, sea o no médico
profesional en alguna rama relacionada con la salud.
j) Diagnóstico efectuado por hierbateros o hierbistas,
acunpunturistas u otros no tradicionales prestadores de
servicios de salud no especificados en esta Póliza.
k) Diagnóstico efectuado dentro del “periodo de espera” para
entrar en efectividad el seguro, para cada Asegurado desde la
fecha de su ingreso a la Póliza.
Nota: Estas condiciones son un resumen de las Condiciones
Generales de la Póliza de Seguro de Renta por Enfermedades
Graves con número de registro 17671 aprobada mediante
Resolución de Bancos y Seguros Nº SB-INS-97-506 del 14 de
noviembre de 1997. En caso de existir una diferencia entre el
presente resumen y las Condiciones Generales, regirán las
existentes en las Condiciones Generales
* En cualquier momento el asegurado podrá solicitar copia de
la póliza maestra a la cual se adhiere este certificado.
* La información sobre definiciones se puede ampliar en el
rubro Definiciones, Cláusula Cuarta de las condiciones
Generales de la Póliza de Seguro Contra Accidentes
Personales.
* La información sobre exclusiones se puede ampliar en el
rubro Exclusiones, Condiciones Generales de la Póliza de
Seguro de Renta por Enfermedades Graves
Para quejas o reclamos comunicarse con nuestro departamento
de Servicio al Cliente al correo servicio.cliente@aig.com o al 1
800 AIG AIG (244 244)
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Fecha (dd/mm/aa)