CONTRATANTE: C.I. / R.I.F: GENERAL DE ALIMENTOS NISA, C.A J-300717097
AFILIADO TITULAR: C.I. / R.I.F: CONTRATO N°:
CHACIN MARIVI 10599675 102175
AFILIADO BENEFICIARIO: C.I. / R.I.F: PARENTESCO:
CHACIN MARIVI 10599675 TITULAR
DATOS DEL CASO
MONTO DEL PRESUPUESTO: DEDUCIBLE: 165,00 0 DIAGNÓSTICO: FECHA DE GARANTIA: MAMOGRAFIA BILATERAL 11/03/2022
DATOS DEL CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA
HOSPITALIZACION FALCON S.A. RIF.: J070068604
COBERTURAS Y CONDICIONES CONCEPTOS NO CUBIERTOS: MONTO NO CUBIERTO: 0,00 TOTAL DE MONTO:
El Monto de la Cobertura Asignada es la Cantidad de: CIENTO SESENTA Y CINCO CON 00/100 Bs(165,00)
1.- SALUD VITAL MEDICINA PREPAGADA , S.A, se responsabiliza a pagar mediante esta garantía la cantidad acordada; siempre y cuando la intervenición quirúrgica y/o tratamiento medico efectuado, concuerden con el diagnóstico indicado en el informe médico originalmente entregado en SALUD VITAL como requisito para la emisión de esta garantía, si resultara que el diagnóstico de egreso difiere del presentado para la emisión y autorización de la misma y es corroborado en el exámen médico postoperatorio de nuestro deparatamento médico, SALUD VITAL quedará relevada de todas las responsabilidades asumidas en la presente carta. 2.- El Afiliado acepta, al recibir la carta aval, que los médicos autorizados por SALUD VITAL acudan al centro hospitalario y efectuen visitas al Afiliado además de revisar, por causa de este consentimiento expreso, la historia clinica y cualquier información referente a esta hospitalización. 3.- La presente carta aval estará vigente hasta la fecha de garantia indicada en la parte superior de este documento, en caso contrario SALUD VITAL se exime de cualquier obligación. 4.- El monto aprobado en este documento de compromiso, estará sujeto a revisión según convenio entre SALUD VITAL y la institución médica, al momento de la indemnización. 5.- Asi mismo le informamos que la realización de cirugias Estéticas en el presente acto quirurgico dará lugar a la anulación de la carta aval, condición aceptada por el paciente y esa institución hospitalaria; quedando esta empresa exenta del pago en caso de incumplimiento. 6.- Cuando exista alguna complicación en la Salud del Afiliado que implique aumento en el monto de la facturación respecto al monto autorizado en la presente carta, es indispensable que la clinica se comunique con SALUD VITAL POR LOS TELEFONOS 0800 - 7258848, a manera de realizar los tramites necesarios para la extensión de la cobertura enviando los documentos requeridos para tal fin.
