7.2. Inicio de la evaluación neuropsicológica.

Dentro del proceso de evaluación Neuropsicologica existen diferentes procesos para llevar a
cabo, como son:

a) Métodos y técnicas para la evaluación.

Tradicionalmente han existido dos formas diferentes de abordar el proceso de valoración

neuropsicólogica. Se diferencian principalmente en la manera de seleccionar y usar los
instrumentos de medida:

El procedimiento de contrastación de hipótesis, es caracterizado por realizar una elección de

pruebas neuropsicológicas en base a las características del paciente (naturaleza de la sesión y
limitaciones).

El procedimiento de análisis de patrones, que se caracteriza por una exploración más

sistematizando, realizando una elección de pruebas o test fijos en todos los pacientes.

Si bien parece no haber superioridad de una condición sobre otra y que ambas presentan
ventajas e inconvenientes, actualmente se aboga por propuestas más flexibles que optimicen el
proceso de evaluación neuropsicológica.

Criterios para la selección de instrumentos de evaluación.

Lezak (2012) propuso los siguientes criterios para realizar la selección de los test que integran la
evaluación neuropsicológica:

 El objetivo de la evaluación determinará la elección del test.

 El test seleccionado debe tener fiabilidad y validez probada.
 Si el objetivo es detectar se deben usar test sensibles y cuando el objetivo sea conocer la
naturaleza del problema se elegirán test específicos.
 Son aconsejables los test de formas paralelas para evitar el efecto aprendizaje cuando
se precisan distintas medidas durante la evaluación y el seguimiento.
  Se debe tener en cuenta el tiempo de administración y el precio de la prueba. En el caso
de no usar test estandarizados, el evaluador debe tener conocimientos suficientes sobre
la interpretación, normas estadísticas y de la fiabilidad de este.

b) Fases de la evaluación neuropsicológica.

Dentro de las fases para una adecuada evaluación neuropsicológica se especifican las tres
siguientes:

 Entrevista inicial: Serán recopilados los datos e información sobre la problemática del
paciente.
 Selección y aplicación de instrumentos o tests: serán utilizados de acuerdo a la
información obtenida sobre el paciente.
 Elaboración del informe: Debe ser una información fiable y valida sobre el estado del
paciente luego de interpretar las pruebas.

Tipos de exploración.

La exploración neuropsicológica es un proceso complejo que, generalmente, se puede realizar

en diferentes etapas o fases de aproximación (J. Peña-Casanova, 2004):

1. Exploraciones básicas (de screening o cribado cognitivo), realizadas con escalas breves,
diseñadas para un rastreo rápido de diferentes funciones cognitivas, permitiendo detectar los
sujetos que precisen una evaluación más amplia y detallada posterior.

2. Exploraciones generales, realizadas con baterías (conjunto de pruebas) neuropsicológicas,

más amplias y estandarizadas, que evalúan las principales funciones cognitivas y nos permiten
realizar un perfil de capacidades alteradas y preservadas.
3. Exploraciones específicas (exploraciones extensas), realizadas con baterías (conjunto de
pruebas) seleccionadas en función del problema clínico-etiológico del paciente (enfermedad de
Parkinson, enfermedad de Alzheimer, alteraciones cognitivas en toxicomanía, esclerosis
múltiple…….) o para la evaluación de una función y/o funciones concretas (memoria, lenguaje,
función ejecutiva…..).

4. Exploraciones ideográficas (exploraciones únicas y extensas) diseñadas y planificadas para la

valoración de un caso y/o sujeto en concreto.

Instrumentos de evaluación.

A continuación se agrupan los instrumentos de evaluación en tres grandes grupos, sin

pretender realizar una descripción exhaustiva de las pruebas neuropsicológicas, si no señalar
exclusivamente algunas características generales de cada uno de los tipos de pruebas.

• Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo.

• Baterías neuropsicológicas generales.

• Tests específicos.

Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo. Son tests de fácil aplicación y que requieren poco
tiempo para su aplicación (de cinco a veinte minutos). Constan de un conjunto de preguntas
variadas en relación con un cierto número de áreas cognitivas (orientación temporal y espacial,
atención y concentración, aprendizaje y memoria, lenguaje, capacidades visoespaciales, etc.).
La mayoría se diseñaron originalmente para la cuantificación de los déficit cognitivos en
pacientes ancianos, aunque se han aplicado de forma general a pacientes con todo tipo de
déficit cognitivos tanto agudos como crónicos. La puntuación global obtenida permite obtener
un “punto de corte” que se utiliza como una distinción dicotómica entre normal y patológico,
señalando aquellos individuos que precisan de una evaluación neuropsicológica más detallada.
Una limitación importante es la falta de sensibilidad para detectar déficit cognitivos focales. Por
ejemplo pacientes con lesiones frontales o con lesiones en el hemisferio derecho pueden
conseguir puntuaciones máximas en la mayoría de los ítems. Además su especificidad es muy
baja, incluso en los casos en que se valora el perfil de las diferentes secciones de los tests.

Por lo tanto, sus principales utilidades se limitan a proporcionar una visión rápida del paciente
(por ejemplo, en el contexto de una consulta de neurología o psiquiatría general, servir de guía
para valorar el seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y establecer correlaciones
entre esta puntuación global y otras variables relevantes.

Baterías generales de evaluación. De forma genérica, se puede definir una batería de

evaluación neuropsicológica como un conjunto de pruebas o elementos que exploran las
principales funciones cognitivas de forma sistematizada, con el objeto de detectar y tipificar la
existencia de un daño cerebral.

c) Niveles de interpretación de las pruebas neuropsicológicas.

 d) Evaluación neuropsicológica de la orientación y la atención.

Normalmente la atención se relaciona con la alerta y con la integridad de la formación reticular

en el tronco cerebral. Clásicamente se definen dos tipos de alerta, la tónica y la fásica. La alerta
tónica es un estado general del organismo que permite que se pueda procesar información o
conocimiento. Podría decirse, en otros términos, que la alerta tónica es el mínimo de energía
cognitiva necesaria de la que dispone el organismo para poder procesar información. La alerta
fásica hace referencia a la vigilancia o a la capacidad para estar en fase con el ambiente para
poder detectar aquellos estímulos que son salientes para el individuo.

•Evaluación.

La evaluación neuropsicológica de los problemas atencionales puede realizarse a través de

diferentes pruebas de atención. Es importante que sean pruebas de medidas directas, y no
indirectas, de atención. Se recomiendan pruebas para la evaluación de la alerta tónica, la alerta
fásica, y de la hemiinatención y el neglect de la Batería Neuropsicológica Computarizada Sevilla
(BNS) (León Carrión, 1998, 2012). Una alerta tónica deficitaria va a interferir sensiblemente en
las actividades habituales del individuo, y puede ir desde la somnolencia, pasando por el
estupor, hasta el coma. La rehabilitación de los problemas atencionales, exceptuando coma y
estado vegetativo requiere tiempo de rehabilitación. En la vigilancia o alerta fásica, ya existe
alerta tónica por lo que la severidad funcional es menor.

e) Evaluación neuropsicológica de la percepción: agnosias.

Podemos definir la agnosia como una alteración caracterizada por la incapacidad para
reconocer estímulos familiares y atribuirles significado. Las agnosias impiden la interpretación
correcta del significado de los estímulos, pero no se deben a déficits sensoriales, sino que están
causadas por lesión de áreas asociativas del córtex cerebral, frecuentemente como
consecuencia de accidentes vasculares. Puede haber agnosias unimodales o polimodales, según
afecten a una o a varias modalidades sensoriales.

1. Agnosias visuales.

En términos generales, resulta más fácil la identificación de objetos reales de fotografías de

objetos o figuras representadas pictóricamente, así como la identificación de objetos
completos que objetos fragmentados. De igual modo, normalmente se perciben con mayor
facilidad los objetos en movimiento que los que se encuentran en situación estática. Se
pueden evaluar las agnosias visuales pidiendo al sujeto que realice:

 Identificación de objetos reales.

 Identificación de dibujos y fotografías de objetos y formas.
 Test de Popelreuter y Lilia Ghent.
 Identificación de figuras enmascaradas.
 Tests de figuras fragmentadas de Gollin.
 Test de Ishihara.
  Denominación de colores.
 Asociación de formas y colores.
 Reconocimiento de caras.
 Identificación de objetos en movimiento.

2. Agnosias auditivas

Para la evaluación clínica de las agnosias auditivas se pueden utilizar las siguientes pruebas:

 Identificación de melodías previamente conocidas por el sujeto.

 Evaluación de las aptitudes musicales básicas, mediante el test de Aptitudes
Musicales de Seshore, Lewis y Saetveit. Esta prueba incluye pruebas de
evaluación de tono, intensidad, ritmo, tiempos, timbre y memoria tonal.
 Audición de sonidos no verbales del entorno, para reconocimiento: cantos de
pájaros, ruido de sirenas o el sonido de una locomotora.
 Subtests de la prueba de Boston para la evaluación de la afasia o del
Diagnóstico Neuropsicológico de Luria-DNA.
 Identificación de sonidos verbales.
 Escucha dicótica.

3. Agnosias somatosensoriales.

La evaluación del sistema somatosensorial debe realizarse unimanual y bimanualmente,

mediante la utilización de:

 Tests dicápticos.
 Evaluación de la orientación personal, pidiéndole al sujeto que identifique
partes de su cuerpo, así como el lado derecho e izquierdo siguiendo órdenes
verbales, imitando al examinador o identificando partes lateralizadas en éste.
 Evaluación de la orientación extrapersonal, pidiéndole que identifique
mapas, planos y recorridos y rutas que sean previamente conocidos.
  Test de Piaget-Head para evaluar el esquema corporal.
 Test de orientación espacial de Benton.

f) Evaluación neuropsicológica de la memoria: amnesias.

Amnesia retrógrada.

La amnesia retrógrada se define como la pérdida de memoria de aquellos sucesos que

ocurrieron antes del incidente causante de la amnesia. Es a lo que la gente se refiere
vulgarmente cuando se queja de pérdida de memoria. Se trata de una pérdida de memoria
episódica, para hechos o sucesos que están fechados temporalmente y que pueden estar más o
menos lejanos en el tiempo.

 Evaluación.

La amnesia retrógrada está infravalorada clínicamente, probablemente porque se confunde con

la amnesia postraumática de la cual hay que separarla.

La amnesia retrógrada afecta gravemente a la vida de los individuos, es lo que vulgarmente se

entiende como un verdadero trastorno de memoria. Se trata de los archivos donde está
almacenada toda la experiencia vivida, sin ella una persona deja de tener los recuerdos de su
vida. Puede no recordar que está casado o casada, no reconocer a sus amigos o a sus familiares,
no saber en qué trabajaba antes, no recordar, por ejemplo, nada de lo que ha ocurrido en los
últimos diez años, etc. Su rehabilitación es compleja y no siempre es posible completamente,
depende del origen lesional y del programa de rehabilitación aplicado. Una valoración de la
gravedad funcional de este cuadro sería la de grave.

Amnesia postraumática.

A veces suele confundirse clínicamente, al identificarse amnesia retrógrada con amnesia

postraumática, sin embargo ambas son identidades bien diferenciadas. La amnesia
postraumática se define como la pérdida de los recuerdos del periodo subsecuente, e
inmediato, al momento de sufrir el daño cerebral. Se trata del tiempo en el que el paciente
está, una vez despertado del coma, sin ser capaz de dar una respuesta coherente y sin darse
cuenta de lo que sucede a su alrededor.

 Evaluación.

La amnesia postraumática suele desaparecer, y por ello no debe ser valorada una vez
desaparecida. Cuando persiste debe realizarse un cuidadoso examen neuropsicológico para
establecer un diagnóstico diferencial, pues puede que se esté ante un caso de daño cerebral
grave. Pero entonces se deben evitar otros diagnósticos que sean la consecuencia lógica, o una
posible derivación, del cuadro amnésico que sufre el paciente. En este caso el diagnóstico
correcto sería el de trastorno orgánico de la memoria (y no el de amnesia postraumática), y en
algunos casos habría que denominarlo estado confesional.

La amnesia postraumática se evalúa en pacientes con daño cerebral a través de preguntas

relativas a la orientación en el espacio y en el tiempo, y a través del recuerdo de una figura. La
amnesia postraumática ha desaparecido una vez que el paciente es capaz de dar respuesta
correcta a todas las preguntas durante tres días consecutivos. Esta parece ser la forma más
correcta clínicamente para su evaluación.

Amnesia anterógrada o de fijación La amnesia anterógrada es muy frecuente después de un

daño cerebral traumático, incluso puede observarse en pacientes que aparentemente se han
recuperado totalmente de los trastornos neurocognitivos causados por un traumatismo
eraneoencefálico (TCE). Normalmente se debe a lesiones en las zonas temporales izquierdas y
en las zonas más basales de la corteza frontal. Se trata de una incapacidad para aprender cosas
nuevas o de una incapacidad para recordar hechos recientes que han ocurrido después del
accidente. Los pacientes pueden dedicar su tiempo, por ejemplo, a estudiar un tema
académico, o a leer un libro, y aun cuando comprendan lo que han leído, cuando quieren
recordarlo no pueden. O cuando se le pregunta al paciente qué ha desayunado esa mañana, o
qué hizo el pasado fin de semana, y no saben qué responder porque no se acuerdan. Estos
trastornos de la memoria pueden ser o no conscientes para el paciente, aunque son muy
evidentes para los familiares y amigos.
 g) Evaluación neuropsicológica del lenguaje: afasias.

Trastornos del lenguaje.

En este apartado se analizarán, fundamentalmente, la afasia de Broca y la afasia de Wernicke,

así como la disfasia, la dislalia y la disartria.

Afasia de Broca.

La afasia de Broca es también denominada afasia motora o afasia expresiva. Se trata de un

trastorno del lenguaje oral por el cual el paciente puede entender todo aquello que escucha
verbalmente pero no puede expresarse con palabras. Se debe a una lesión en la tercera
circunvolución izquierda del lóbulo frontal. Es una afasia no fluente, el sujeto puede emitir con
mucho esfuerzo algunos sonidos pobremente articulados y con frases cortas, si acaso con una o
dos palabras. Los nombres, los adjetivos y los verbos suelen estar conservados si bien el
componente sintáctico es el más deteriorado. Tiene dificultades para la repetición, para la
nominación, para leer en alto y para escribir. Esta se divide en tipo 1 y 2.

 Existe la afasia de Broca tipo 1.

también denominada afemia, pequeña afasia de Broca, o afasia del área de Broca (Bastian,
1887, Alexander, Benson y Stuss, 1989) que generalmente se debe a un daño cerebral que está
circunscrito solo a la corteza cerebral o a sus estructuras corticales más inmediatas. Se
caracteriza por defectos leves en la agilidad articulatoria y en la prosodia además de por una
capacidad reducida para encontrar palabras.

 La afasia de Broca tipo II.

Es consecuencia de una lesión cerebral más severa que incluye además daño en el opérculo, el
giro precentral, la ínsula anterior, la materia blanca periventricular o la materia blanca profunda
de la corteza inferior posterior dominante. Según Benson y Ardila (1986), el daño en la materia
blanca profunda causa daños a distintas vías que conectan las regiones anteriores de la corteza
frontal lateral con áreas vecinas o distantes. La capacidad de recuperación parece depender del
grado de afectación de la materia blanca profunda y del tipo y la duración del programa de
rehabilitación.

Afasia de Wernicke.

La afasia de Wernicke, afasia sensorial o afasia receptiva se debe a una lesión en el tercio
superior del lóbulo temporal izquierdo que produce una incapacidad para entender el lenguaje
hablado, si bien la persona que lo sufre puede hablar y articular normalmente aunque con
parafasias. Es una afasia fluente en la cual la comprensión del lenguaje hablado, la repetición, la
nominación, así como el señalar objetos que se le nombran al paciente, son anormales. La
escritura tanto como la lectura también son anormales.

 La afasia de Wernicke tipo 1.

Es definida como afasia acústico-amnésica y suele estar producida por una lesión profunda en
el lóbulo temporal izquierdo que normalmente afecta a la ínsula posterior o al istmo temporal.
El paciente tiene más dificultades para el lenguaje hablado que para el lenguaje escrito a pesar
de una audición conservada. La sordera para las palabras es mayor que la ceguera para las
mismas.

La afasia de Wernicke tipo II suele deberse a un daño en el giro angular y en las vías cortico
corticales de las zonas temporales posteriores. En este caso la ceguera para las palabras es
mayor que la sordera para las palabras.

 Evaluación.

La clave para establecer un programa de rehabilitación, por tanto, radica en nuestra capacidad
para detectar los procesos del lenguaje que presentan dificultad y cuáles no. Para ello es clave
identificar las diferentes disociaciones realizando tareas específicas y analizando los errores que
derivan de ellas.
Las baterías que nos permiten llegar a este nivel de análisis son, por ejemplo, la batería BETA y
la batería EPLA que están compuestas por diferentes tareas que ponen de manifiesto diferentes
procesos básicos del lenguaje. También resulta de interés la prueba “Pirámides y palmeras” en
relación al componente semántico.

Pero también ha de tenerse en cuenta que ha de realizarse una valoración en la mayoría de los
casos que nos permita determinar cómo otras funciones cognitivas pueden estar afectando al
lenguaje en general o a algún proceso en particular.

h) Evaluación neuropsicológica de la programación y secuenciación motora: apraxias.

El término apraxia hace referencia a la pérdida de la habilidad para realizar acciones motoras
voluntarias aprendidas, que no puede ser explicada por la existencia de un déficit en los
sistemas elementales motores o sensoriales (pérdida sensorial, paresia, debilidad motora), y
que tienen su origen en una lesión o daño en el sistema nervioso central.

La apraxia ideomotora.

Es la incapacidad para realizar movimientos o gestos cuando estos son requeridos verbalmente
por otra persona o cuando han de ser imitados. El paciente sabe lo que tiene que hacer pero no
cómo hacerlo. Generalmente se debe a una lesión en las zonas parietales o temporoparietales
del hemisferio dominante. A menudo los pacientes mantienen la capacidad de llevar a cabo
movimientos complejos dentro de acciones rutinarias, el problema surge si se les pide o tienen
que imitarlos. Por ejemplo, tienen dificultades cuando se les pide que se despidan con la mano
diciendo adiós.

 Evaluacion.

Para la evaluación neuropsicológica se debe centrar en valorar la comprensión de la orden y la

imitación de los gestos y/o movimientos.
Praxias ideomotrices de imitación. El paciente deberá imitar gestos simples del evaluador, por
ejemplo, cerrar el puño.

Praxias idemotrices simbólicas. Para evaluar este tipo de praxias se solicitará al paciente
reproducir simbólicamente un movimiento, como por ejemplo; martilleo, simular como se
enciende un cigarrillo; hacer dos aros entrelazados con los dedos; indicar con la mano ciertas
ordenes como despedir a alguien, orden que se acerque, etc.

La apraxia ideacional.

Es la incapacidad para realizar movimientos que requieren una secuencia bien ordenada de
actos. El paciente puede ser capaz de realizar cada acto de los que componen el movimiento
por separado, pero no realizarlos ordenadamente como un acto lógico. Por ejemplo, se le
puede pedir que coja un CD de la caja de discos y lo introduzca en la ranura del ordenador, o
cuando se le pide que coja una cerilla de una caja y la encienda, o que encienda un cigarrillo,
entonces se observará la incapacidad del paciente para llevar a cabo el acto 185 completo,
aunque sea capaz de abrir la caja o de encender la cerilla por separado. No es de extrañar que
el paciente sea capaz de realizar estas acciones de forma rutinaria, e incluso otras más
complejas, el problema surge cuando se les pide que las realice conscientemente. Para algunos
no es más que una forma extrema de apraxia ideomotora. Parece que es más frecuente
después de una lesión bilateral de los lóbulos parietales.

 Evaluación.

Como en este tipo de apraxia, los pacientes no son capaces de comprender el uso apropiado de
herramientas. El paciente sabe qué es un pincel, sabe cómo se llama pero no puede describir su
uso.

Una de las formas de evaluar la apraxia ideacional es preguntar a la orden: ¿Cómo clavaría un
clavo?, ¿Cómo se lavaría la cara?, etc. Actividades de la vida diaria que el paciente conocía
previamente.

La apraxia constructiva.
Aunque para algunos no es una apraxia propiamente dicha, hace referencia a la incapacidad
que tienen algunos sujetos para manejar con soltura los aspectos espaciales de cualquier tarea,
aunque pueden tener íntegras todas sus capacidades para los movimientos. Se trata de la
incapacidad para traspasar la información visuo perceptiva a la acción voluntaria. Se pone de
manifiesto cuando se le pide al paciente que piense en una determinada figura y luego que la
dibuje, o simplemente que copie algunos dibujos geométricos. Será incapaz de hacerlo o tendrá
muchas dificultades para realizarlo. Suele deberse generalmente a daño en las zonas parietales
del cerebro y en las zonas prefrontales responsables de la organización y de la planificación de
las acciones motoras complejas. Pruebas que pueden emplearse para detectarla suelen ser la
prueba de los cubos de Koh, el subtest de cubos del WAIS o el test de praxias tridimensionales
de Benton.

 Evaluación.

En este tipo de apraxia se evalúa la capacidad de llevar a cabo tareas constructivas como;
dibujar, montar una estructura bidimensional, o tridimensional. En este tipo de apraxia también
se ven implicadas otras funciones cognitivas tales como la atención-concentración, la
percepción, y las funciones ejecutivas.

BIBLIOGRAFIA.

1. Introducción a la neuropsicología. Jose Antonio Portellano.

2. Neuropsicología, Mercé Jodar Vicente, Diego Redolar Ripoll, Juan Luis Blazquez Alisente
3. Fundamentos de Neuropsicologia Humana, Jose León Carrión.

WEBGRAFIA.
https://blog.neuronup.com/evaluacion-y-rehabilitacion-neuropsicologica-en-las-afasias/
https://www.consulta21.es/evaluacion-neuropsicologica/