CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 20 años, ingresa a la emergencia el 21 DE ABRIL DEL 2021

MOTIVO DE CONSULTA:

• Ictericia
• Malestar General
• Artralgias
• Alza Térmica No Cuantificada

Paciente acude por malestar y debilidad generalizado, poca coordinación al caminar desde
hace 5 días, aproximadamente, alza térmica no cuantificada y escalofríos. Vómitos en
número 2 el día anterior, diarreas en número de 2 por día. Refiere haber sido asaltado y
herido por arma blanca en antebrazo derecho hace 8 días atrás., el cual fue atendido y
suturado por médico particular. Se le aplicó la vacuna antitetánica.

EXAMEN FÍSICO:

• Dolor Abdominal Difuso Leve.

• Ictericia Conjuntival
• Herida En Antebrazo Derecho

SE SOLICITA NTERCONSULTA PARA NEFROLOGÍA.

MOTIVO INTERCONSULTA: ELEVACIÓN DE AZOADOS Y ENZIMAS

HEPÁTICAS
Exámenes de laboratorio del 21 de abril
del 2021:
• CREATININA: 3,9
• UREA 92.
• GOT: 761
• GPT: 1395

CONSULTA NEFROLOGÍA
Paciente masculino de 20 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, no
refiere alergias, no refiere consumo de drogas, consumo de alcohol (cerveza una vez por
mes).

No tiene exámenes de laboratorios previos en el historial del AS400, pero trae laboratorio
particular del 17 de abril de 2021, urea de 37 y creatinina de 0.8mg. Laboratorios
particulares de dengue del 17 de abril del 2021 con IGG E IGM NEGATIVOS.

22 DE ABRIL DEL 2021

Laboratorios del 21 de abril del 2021:

• VDRL (SÍFILIS): NEGATIVO

• HIV1-2: NEGATIVO
• HBSAG (Antígeno de superficie de hepatitis B): NEGATIVO
• HEPATITIS C: NEGATIVO
• LEUCOCITOS: 11000
• SEGMENTADOS: 54
• HEMOGLOBINA: 17
• HEMATOCRITO: 46
• TTP 99.8 (PROLONGADO)
• PLAQUETAS: 7000.
• EMO: PATOLÓGICO COMPATIBLE CON INFECCIÓN DE TRACTO
URINARIO
• GOT: 761
• GPT: 1395
• UREA: 92 • CREATININA: 3.9
• AMONIO: 262.4.

Con estos resultados impresiona lesión renal aguda con probable insuficiencia
hepática a investigar etiología.

Laboratorio del 22 de abril del 2021 (00h06):

• POTASIO: 4.87
• SODIO: 129
 • UREA: 118
• CREATININA: 4.2
• (FILTRADO GLOMERULAR 14.3ML/MIN)
• TGO: 2625
• TGP: 1148
• AMONIO: 154.5

Diuresis Conservada No Cuantificada, El paciente Refiere Que Empapo Dos Pañales Con
Orina, Al Momento Afebril. Tensión Arterial 120/70mmhg.

23 DE ABRIL DEL 2021

EVOLUCIÓN

Cursa internación con diagnóstico de lesión renal aguda más insuficiencia hepática a
investigar. (creatinina 0.8mg; urea 37mg del 17 de abril 2021)

Paciente con diuresis 900ml en 24 horas, al momento afebril, tensión arterial

150/80mmhg, frecuencia cardiaca 83 por minuto, saturación de oxígeno 96%.

Laboratorio del 23 de abril 2021:

• PLAQUETAS 39000
• LEUCOCITOS 10300
• SEGMENTADOS 58
• HEMOGLOBINA 13.8
• HTO 42
• GLUCOSA 92
• POTASIO 5.1
• SODIO 130
• UREA 120
• CREATININA 4.4
• ÁCIDO ÚRICO 13
• TGO 2607
 TGP 1050
• GGT 843
• CPK 616
• CK MB 37
• AMILASA 285
• LDL 5
• UROCULTIVO: NEGATIVO

Se observa disminución de azoados en las últimas 24 horas, pero presenta incremento de

enzimas hepáticas, al momento conserva diuresis, sin criterios de diálisis de urgencia.

PRESCRIPCIONES

• Control de ingesta y excreta

• Recolectar proteinuria de 24 horas y solicitar albuminemia
• Evitar nefrotóxicos
• Plan de hidratación parenteral con cloruro de sodio al 0.9% 1000ml pasa
intravenoso a 84ml/hora
• Control diario de urea, creatinina y electrolitos

26 DE ABRIL DEL 202121

• Segmentados 58
• hemoglobina 13.8
• HTO 42
• GLUCOSA 92
• POTASIO 5.1
• SODIO 130
• UREA 120
• CREATININA 4.4
• ÁCIDO ÚRICO 13
• TGO 2607
• TGP1050
• GGT843, CPK616, CK MB 37
• AMILASA 28
• LDL 5.

Laboratorio del 24 de abril del 2021:

 •

VOLUMEN EN ORINA DE 24 HORAS: 1360 ML PROTEINAS

EN ORINA DE 24 HORAS: 1085MG

Laboratorio del 25 de abril del 2021:

• PLAQUETAS 77000
• LEUCOCITOS 7300
• SEGMENTADOS 60.9
• HEMOGLOBINA 12.5
• HTO 37.3
• POTASIO 4.02
• SODIO 132
• UREA 216
• CREATININA 7.4

Laboratorio del 26 de abril del 2021:

• POTASEMIA 3,9
• SODIO 137
• UREA 220
• CREATININA 6.8

Ecografía del 22 de abril del 2021:

Reporta riñones simétricos, ubicación habitual, pobre diferenciación seno-parénquima,

aumentada su ecogenicidad, sin dilatación de sistema colector.

PACIENTE CON CRITERIOS DE DIÁLISIS DE URGENCIA.

CRITERIOS DE DIÁLISIS

• ANURIA
• EDEMA AGUDO DE PULMÓN
• DERRAME PERICARDICO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL QUE NO CEDE A TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
• HIPERPOTASEMIA
• UREMIA
• ACIDOSIS METABOLICA
PLAN:

• Colocar catéter transitorio para hemodiálisis

• Hemodiálisis
• Tiempo 2 horas
• Filtro elisio 13h
• No ultrafiltrar únicamente depurar
• Sin heparina
• Bicarbonato 32

EVOLUCIÓN

27 DE ABRIL DEL 2021

PRUEBA DE DENGUE IGM: 14; IGG:32 (POSITIVO).

Pruebas inmunológicas: TODAS NEGATIVAS: (ANA: 0,3; ANTI SSDNA: 1,71; ANTI
DS DNA: 1,7; ANTICUERPO ANTI SM: 0,2; ANTICUERPO ANTI RNP: 2,5; C3: 80;
C4: 28; ANTI CARDIOLIPIMA IGG: 1,7, IGM: 1,5); HEMOCULTIVO: NEGATIVO.

Laboratorio del 26 de abril del 2021 (23h03):

• POTASIO 3,16
• SODIO 139
• UREA 124
• CREATININA 3.6.

Paciente con diuresis 650ml en 24 horas, al momento afebril, tensión arterial

160/80mmhg, frecuencia cardiaca 100 por minuto, saturación de oxígeno: 95%
DOPPLER RENAL REPORTADO 26 DE ABRIL DEL 2021:

Riñones de forma y tamaño conservados, con aumento de su ecogenicidad, adecuada

relación corticomedular. Con alteración del Doppler renal con incremento de los índices
de resistencia de forma bilateral. No identifican estenosis. Signos ecográficos alteración
de Doppler renal por insuficiencia renal aguda.

Por el momento tenemos una prueba de dengue positiva, esta podría ser la causa de su
falla renal.

El día de hoy se programa para su sesión de hemodiálisis en nuestra unidad hospitalaria.

 •

PRESCRIPCIONES

Hemodiálisis
Tiempo 2 horas y 30 minutos
Filtrado elisio 13H
No ultrafiltrar, únicamente depurar.
Flujo de bomba 300ml/min
Flujo de líquido de diálisis 300ml/min
Sin heparina
Sodio 138

28 de ABRIL DEL 2021

Laboratorio del 28 de abril del 2021:

• POTASIO 3.9
• SODIO 142
• UREA 110
• CREATININA 3.4
• TGO 380
• TGP 242
• GGT 582
• PROTEÍNAS TOTALES 6.1
• LEUCOCITOS 5400
• SEGMENTADOS 59
• HEMOGLOBINA 12.2
HEMATOCRITO 36.5
• PLAQUETAS 11500
• PCR PARA COVID-19 NEGATIVO

Paciente conserva diuresis 1200ml en 24 horas, al momento afebril, tensión arterial

150/98mmmhg, frecuencia cardiaca 72 por minuto, saturación de oxígeno 96%, con aire
ambiente.

El día de hoy se programa para su tercera sesión de hemodiálisis en nuestra unidad

hospitalaria.
PRESCRIPCIONES

PLAN:

Solicitar: CPK TOTAL, ALBUMINA, SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL.

AGREGAR AMLODIPINA 5MG VIA ORAL A LAS 8AM.

Se encuentra con antibioticoterapia empírica, en caso de continuar por indicación de

médico clínico sugerimos ajustar a paciente de diálisis:

29 DE ABRIL del 2021

Tiene resultados de hemocultivo y urocultivo negativos, por lo que infectología indica

suspender antibióticos.

Conserva diuresis. Al momento afebril, tensión arterial 160/90mmhg, frecuencia cardiaca

72 por minuto, saturación de oxígeno 96% con aire ambiente.

Se lo programa para realizar hemodiálisis los lunes, miércoles y viernes. El día de hoy
empieza a recolectar orina de 24 horas con proteinuria, se sugiere el día de mañana antes
de diálisis tomar muestra de laboratorio, urea, creatinina y electrolitos.

PRESCRIPCIONES

Amlodipina 5mg vía oral a las 8am

El día de mañana debe empezar a recolectar orina de 24 horas, para estudio de
PROTEINURIA
Hemodiálisis el día de mañana
Tiempo 4 horas

03 DE MAYO DE 2021

Laboratorio del 30 de abril del 2021:

• VOLUMEN DE ORINA DE 24 HORAS: 2940

• PROTEÍNAS EN ORINA DE 24 HORAS: 308.7
• SANGRE OCULTA: POSITIVO

Laboratorio del 03 de mayo de 2021:

• LEUCOCITOS 5700
• SEGMENTADOS 64
 •

• HEMOGLOBINA 10.3
• HTO 31
• PLAQUETAS 217000, POTASIO 4.1
• SODIO 141
• UREA 90
• CREATININA 1.8
• (FILTRADO GLOMERULAR POR CKD-EPI: 53ML/MIN)

Paciente que el día de hoy realiza sesión de diálisis en nuestra unidad sin complicaciones,
sin heparina y únicamente se lo depura.

En relación de los laboratorios del día de hoy que son prediálisis, se evidencia una mejoría
notable de la función renal, y en vista de tener potasemia normal y diuresis conservada,
se aplazará la sesión de diálisis del día miércoles para posterior a resultados de exámenes
que deberán ser tomados ese día. Y dependiendo de dichos resultados, se evaluará si se
dializa o no el día miércoles. Se da el alta.

05 DE MAYO DEL 2021

El día de hoy acude con laboratorio realizado de manera particular con los siguientes
resultados:

• Urea 79
• Creatinina 1,5
• Sodio 141
• Potasio 5.2
Cloro 107

Refiere conservar diuresis y encontrarse con buen estado de ánimo.

Con estos laboratorios no tiene criterio de diálisis.

Se indica repetir función renal y electrolitos para el día lunes 10 de mayo, en caso de
presentar iguales valores o por debajo de los actuales se procederá a retirar catéter de
hemodiálisis.

Se dan pautas de alarma.

10 DE MAYO 2021

Pacientes de 20 años de edad, que permaneció hospitalizado hasta el día lunes 3 de mayo
del 2021, con diagnóstico de falla renal aguda secundario a infección viral por
dengue, por lo que requirió terapia de reemplazo renal con hemodiálisis a través de
catéter transitorio yugular derecho desde el día 27 de abril, última diálisis el día lunes 3
de mayo del 2021.

El día de hoy acude con laboratorios realizado de manera particular 10 de mayo 2021;
con los siguientes resultados:

• HEMOGLOBINA 11, HTO 30, LEUCOCITOS 6950, UREA: 79, CREATININA 1.6,
PLAQUETAS 250000

Refiere conservar diuresis y encontrarse con buen estado de ánimo. Con estos laboratorios
no tiene criterio de diálisis. Se decide retirar catéter de hemodiálisis, lo veremos en 15
días con laboratorios de función renal y electrolitos actualizados.

Se dan pautas de alarma.

Nota: hace 2 días no ha tomado la medicina de la HTA

Prescripción:

Dieta hiposódica

Hierro vía oral a las 9am

Ácido fólico con el desayuno

Control en 15 días con laboratorios actualizados

LESION RENAL AGUDA

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome clínico, secundario a mú1tip1es

causas, que se caracteriza por un deterioro brusco de 1as funciones renales, que altera 1a
homeostasis de1 organismo, se asocia con frecuencia con un descenso de la diuresis y
tiene como expresión común un aumento de 1a concentración de 1os productos
nitrogenados en sangre.

DEFINICION

RIFLE
 •

• Descenso del filtrado glomerular basal

• Aumento de creatinina sérica y/o disminución de diuresis.
• Pérdida de la función renal
• Tiempo de evolución

AKIN

• Incremento agudo de creatinina en menos de 48 horas.

• Incrementos pequeños agudos de creatinina >0,3 mg/dl son indicativos de IRA
estadio 1
• Cualquier paciente que precise diálisis alcanza el nivel 3, independientemente de
los valores de creatinina.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

La insuficiencia hepática o fallo hepático es la incapacidad del hígado para llevar a cabo
su función sintética. Los síntomas de la insuficiencia hepática son el color amarillento de
la piel y los ojos (ictericia), junto con hinchazón y dolor en el vientre.

Se ha descrito que el virus Dengue puede producir disfunción hepática moderada, incluso
casos severos, con elevación importante de los niveles séricos de transaminasas,
bilirrubina y fosfatasa alcalina. También se describen casos de daño hepatocelular que
puede llegar a etapa irreversible. El estudio de las alteraciones hepáticas de pacientes
infectados con el virus Dengue, tiene especial relevancia en la caracterización clínica de
esta enfermedad, ya que con frecuencia se presentan signos y síntomas de disfunción
hepática.
¿POR QUÉ SE ENVIÓ A REALIZAR ANÁLISIS INMUNOLÓGICOS?

Las pruebas inmunológicas fueron realizadas con el objetivo de descartar padecimiento

de lupus o síndrome antifosfolipídico. Al ser un paciente joven, se buscaban causas más
comunes de insuficiencia renal. Debido a esto, se realizaron esto análisis, para descartar
origen inmunológico de IRA.

DENGUE Y AFECTACIÓN RENAL

La afección renal en el dengue está demostrada en varios trabajos de investigación, la

forma de presentación está dada por la proteinuria, cuya fisiopatología aún no está clara.
La hipoalbuminemia y proteinuria son bien reconocidos en la infección por dengue

La infección por dengue ha sido asociada con una variedad de desórdenes renales: injuria
renal aguda, proteinuria, hematuria y glomerulonefritis han sido reportadas durante o
poco tiempo después de la infección

FISIOPATOLOGÍA DEL DENGUE

El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que

se traduce en una extravasación de plasma, que es la alteración fisiopatológica
fundamental del dengue, mediante la cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio
extravascular y se produce la hemoconcentración y a veces choque hipovolémico.

• A nivel hepático hay necrosis hialina e hiperplasia de las células de Kupffer, se

observa necrosis focal alrededor de los hepatocitos y necrosis grasa, determinando
la presencia de una hepatitis reactiva que se superpone al cuadro clínico del
dengue hemorrágico
• A nivel renal se ha observado glomerulonefritis proliferativa por depósitos de
complejos inmunes y de complemento. En relación a este caso las manifestaciones
que presentó corresponden a glomerulonefritis, ya que se observó incremento
moderado de la creatinina, proteinuria.
BIBLIOGRAFÍA:

Real, R., & Real, R. (2015). Manifestaciones del dengue a nivel renal. Scielo, 7(1), 8–
16. https://doi.org/10.18004/rdn2015.0007.01.008-016

Larreal, Y., Valero, N., Estévez, J., Reyes, I., Maldonado, M., Espina, L., Arias, J.,
Meleán, E., Añez, G., & Atencio, R. (2005). Alteraciones hepáticas en pacientes con
dengue. Scielo, 46(2). http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-
51332005000200007#:~:text=Se%20ha%20descrito%20que%20el,una%20hepatitis%2
0viral%20producida%20por