VALORACIÓN

• NOMBRE DEL PACIENTE: XX

• SEXO: MASCULINO
• EDAD: 62
• DÍAS DE HOSPITALIZADO/OPERADO: SEGUNDO DÍA EN SALA DE OBSERVACIÓN
• NACIONALIDAD: CHILENO.
• ANTECEDENTES MÓRBIDOS: SIN ANTECEDENTES
• ANTECEDENTES FAMILIARES: SIN ANTECEDENTES
• VÍA DE INGRESO (PROGRAMADO/URGENCIA): SERVICIO DE URGENCIAS
• MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS, VÓMITOS E INAPETENCIA.
• SERVICIO/CAMA: SERVICIO DE URGENCIAS SALA DE OBSERVACIÓN, CAMA N°8
• DIAGNOSTICO MEDICO: HEMORRAGIA GI
• FECHA DE VALORACIÓN: 09 DICIEMBRE 2019
• Paciente sin antecedentes mórbidos, consulta el día 8 de diciembre del 2019 en SAR de
cabrero (lugar de procedencia) por dolor abdominal, nauseas, vómitos y cuadro de 2
meses de inapetencia y disminución de peso (10 kg en 1 mes ½), al momento de
consulta presentaba hipotensión, normocardico. Es derivado a CAVRR para evaluación.
• Es trasladado por M1 hasta servicio de urgencias y al ingreso destaca palidez, mucosas
hidratadas, bien perfundido, a ex físico destaca masa abdominal en región epigástrica.
• Queda en sala de observación para manejo y a espera de cama en servicio de
medicina.
• Durante valoración presenta tres episodios de hematemesis y uno de melena, GSW 15
pts durante valoración.
EXAMEN FÍSICO
• Cabeza: cráneo simétrico, cabello limpio distribución homogénea, sin infestaciones, ojos simétricos, conjuntivas palidas y
deshidratadas, escleras blancas, pupilas isocóricas; orejas de implantación normal, pabellones auriculares simétricos y
permeables, conducto auditivo externo con presencia de cerumen; nariz alineada, cavidades nasales permeables, mucosas
pálidas y deshidratadas; labios y lengua deshidratados mucosa rosada, piezas dentales incompletas, con buena higiene,
presenta escasa saliva; cuello alineado, hiperextensión y extensión en rangos fisiológicos, sin presencia de masas.
• Tórax: tórax anterior, sin lesiones, monitorización continua con cable de tres puntas. patrón respiratorio irregular taquipneico,
piel tibia, murmullo pulmonar presente. Mamas simétricas, sin presencia de masas. axilas, no palpo adenopatías. tórax
posterior simétrico, columna alineada, piel tibia, llene capilar de 2 seg, sin lesiones, murmullo pulmonar presente.
• Abdomen: abdomen blando y depresible, presencia de dolor EVA 3/10 y masa en región epigástrica, piel palida y sin lesiones,
llene capilar 2 seg.
• Extremidades superiores: extremidades simétricas, movimientos de flexo extensión en rangos normales, pulsos radiales
presentes de amplitud levemente débil, uñas cortas sin lesiones y con higiene regular. llene capilar 2seg, 2 VVP, en ATB D°
#18 pasando transfusión de GR y ATB IZ° #18 500 cc SF y presencia de saturómetro en mano derecha.
• Extremidades inferiores: extremidades simétricas, movimientos activos. pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio
presentes de amplitud y ritmo regular. Llene capilar de 2 seg uñas cortas con higiene regular. Presencia de manguito para
toma de PA en pantorrilla derecha.
• Genitales: diuresis (-), utiliza paño con 2 deposiciones con melena , buena higiene, sin lesiones
 CSV INDICACIONES
Parámetros Ingreso Dia de • Régimen 0
valoración • Reposo semisentado
PA 75/54 71/45
• SF 120 ml/ hr
PAM 60 54
• Omeprazol 80 mg/6 hrs
FC 106 77
• Metoclopramida 10mg/8 hrs
FR 20 19
• Espercil 1 amp/ 8 hrs ev
SAT 90 95
• Ondasentron 8 mg
• HGT c/12
• Transfusión de 3U GR (2U el día de ingreso)
• EDA mas ex lab INR
 EXÁMENES
Exámenes Ingreso En el día Dia de valoración
Glucosa 132 mg/dl
HTC (40-52) 31,20 23,30 21,50
Hemoglobina (13-17,5) 10,40 7,86 7,62
Leucocitos (4,4-11,3) 16,80 14,90 19.40
Neutrófilos (2-8) 13.800 12.700 13.900
Eritrocitos (4.5- 5.9) 3.600 2.690 2.450
PCR (0-5) 106 88
INR (1-1,09) 1,27 1,38 1,44
TP (11,5-14) 14,5 15,5 16,0
 • Perdida de sangre al lumen del tubo digestivo en cualquier segmento entre en esfínter
esofágico y el duodeno (hasta el Angulo de treitz)
• Etiología fármacos AINES y corticoides, patologías como UGD 50%, varices esofágicas, Sd
Definición de Mallory Weiss, esofagitis, tumores, etc.

• Hemorragia con o sin síntomas, dolor epigástrico, hematemesis, ictericia hepatomegalia, ,

melena, disfagia, pirosis, anemia. Hipovolemia (palidez, hipotensión, mareo, disnea, angor,
Signos y sincope)
síntomas

• HB y HTC orientan sobre volumen de perdidas. HTC desciende después de 24-72 hrs.
• BUN aumentado ( deshidratación), VCM bajo perdidas crónicas, leucocitosis por estrés,
Pruebas pruebas de coagulación, ELP, urea, pruebas hepáticas, recuento de plaquetas, glicemia,
grupo y rh.
diagnosticas

• Reposo absoluto, régimen 0, oxigenoterapia, valoración hemodinámica, csv (PA, FR, FR, T°
Y SAT O2), vvp grueso calibre para reposición de volumen, adm de antieméticos, antiácidos,
control de deposiciones y diuresis, transfusión, ECG y enzimas cardiacas,, RX tórax y
Tratamiento abdomen (perforación), EDA como método diagnostico y tratamiento.
NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA
HENDERSON
• RESPIRAR NORMALMENTE – CIRCULACIÓN (1)
• COMER Y BEBER ADECUADAMENTE (2)
• ELIMINAR POR VÍAS CORPORALES (3)
• MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS (4)
• EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO (9)
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
PERFUSIÓN TISULAR INEFICAZ R/C PERDIDA DE VOLUMEN SANGUÍNEO M/P
HEMATEMESIS, MELENA, HIPOTENSIÓN, TAQUICARDIA, EX SANGRE HG 7,86, HTC 23,3.

• OBJETIVO: Paciente mejorara perfusión tisular e/p FC y PA dentro de parámetros normales

en plazo de 1 hr por enfermera.
• ACTIVIDADES:
• Monitorización continua con énfasis en pa, fc, sat.
• Posición semifowler.
• Valorar permeabilidad de vías ya instaladas y signos de extravasación (si hay necesidad de cambio de vía).
• Toma de exámenes para reevaluación hemograma, pruebas de coagulación.
• Gestión con banco de sangre para transfusión de GR de ser necesaria nueva transfusión.
• Explicar procedimientos efectuados al paciente y familia (toma de exámenes, adm de fármacos, transfusión).
• Corroborar firma de consentimiento informado de la transfusión.
• Solicitar a la familia que traigas personas donantes de sangre
• Administración de volumen 120 cc/hr según indicación medica.
• Administración de medicamentos profilácticos para la hemorragia según indicación medica.
• Realizar balance hídrico y valorar estado de hidratación del paciente.
• Vigilar transfusión signos de reacción anafiláctica, administrarla adecuadamente y en el tiempo que corresponde.
• Toma de exámenes ya mencionados para ver evolución post transfusión.
• Reevaluación de examen físico para valorar signos hipoperfusión.

• Evaluación : a los 60 minutos paciente no mejora signos de hipoperfusión, continua con hipotensión, taquicardia, hematemesis y melena
y exámenes HTC 21,50 Y HB 7,62.
NAUSEAS R/IRRITACIÓN GASTROINTESTINAL M/P HEMATEMESIS, NAUSEAS , DOLOR
ABDOMINAL EVA 3/10, SALIVACIÓN

• OBJETIVO: Paciente no presentara nauseas e/p ausencia de hematemesis y disminución de EVA en dos puntos en el plazo de 1
hr por enfermera.
• ACTIVIDADES:
• Posicionar al paciente en posición semifowler o de cubito lateral para evitar riesgo de aspiración.
• Valorar el color, presencia de sangre, duración y alcance de la emesis.
• Estimar el volumen de la emesis
• Limpiar después del episodio del vómito.
• Administrar fármacos antieméticos y procinéticos según indicación medica.
Evaluación: paciente al cabo e 60 min deja de presentar nauseas y hematemesis, y disminuye escala de EVA de 3 pts a 2 pts.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO R/C VÓMITOS, HEMORRAGIA ACTIVA.
• OBJETIVO: Paciente no presentara desequilibrio hidroelectrolítico durante las próximas 2 hrs E/P PA y FC dentro de parámetros
normales, exámenes sanguíneos dentro de rangos normales, ausencia de vómitos.
• Control de signos vitales énfasis en PA, FC y SAT.
• Realizar balance hídrico estricto.
• Ajustar un nivel de flujo de la solución intravenosa (o transfusión de sangre) adecuado.
• Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, sudoración, taquipnea)
• Valorar signos de deshidratación examen físico: mucosas, piel, sensación de sed.
• Tomar exámenes sanguíneos bioquímicos valorar alteración hidroelectrolítica.

• Evaluación: Se ejecutaron las intervenciones. El paciente presentó desequilibrio de volumen de líquidos en los 120 min con presencia de
hematemesis, oliguria, ex físico con presencia de deshidratación en mucosas e hipotensión a pesar de administración de volumen de
líquidos, exámenes bioquímicos aun dentro de rangos normales (K, Ca, Na).
• RIESGO DE INFECCIÓN ASOCIADO A PROCESO PATOLÓGICO Y/O TRANSFUSIÓN.
• RIESGO DE SHOCK
• DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL
• RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO
• RIESGO DE ASPIRACIÓN
• RIESGO DE CAÍDA