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GHSE-F-TFT-82

Versión: 01
VERIFICACION CONDICIONES DE SALUD PARA TRABAJOS ESPECIALES
Fecha:01/04/22
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NOMBRE: CEDULA:____________________ EDAD:

CARGO: SITIO:

TRABAJO A REALIZAR:

SEMANA DEL AL DE DEL 202

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO


ASPECTO A VERIFICAR
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño
Ha ingerido alcohol en las últimas 12 horas
Cree usted tener alguna enfermedad o síntoma de enfermedad que le impida realizar este trabajo
Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)
Cuanto tiempo lleva de turno de trabajo
Durmió normalmente en su descanso
Ha comido en las últimas 4 horas
Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios y técnicas de reanimación cardiopulmonar en el último año? (válido
para trabajos en espacios confinados)

Ha realizado trabajos similares anteriormente


Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente
Sabe usted a quien dar aviso en caso de una emergencia
Le han explicado el procedimiento y se siente capaz para realizar este trabajo
Esta usted entrenado para el uso de los EPP que va a utilizar

FIRMA DEL TRABAJADOR

QUIEN REVISO FIRMA:

OBSERVACIONES:

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