GHSE-FELEC-TYT-04

REPORTE DIARIO DE CONDICIONES DE SALUD AL INGRESO Y SALIDA DEL PERSONAL PARA LA PREVENCIÓN
FRENTE AL COVID-19 Revisión: 1
3/24/2021
OBJETIVO DEL FORMATO: Verificar el estado de Salud del personal de que ingresa y sale como medida de prevención frente al COVID-19

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: CONTRATISTA: NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA: FERNEY TRIANA

TOMA DE TEMPERATURA

¿CONVIVE O ¿CONVIVE O

N
Ó
¿DIFICULTAD TUVO CONTACTO TUVO CONTACTO

CI
¿SINTOMAS DE ¿TIENE O HA CANSANCIO/ ¿DOLOR DE

CA
1a. 1a. 2a.

AD
No NOMBRE ¿TIENE TOS? PARA CON PERSONAS CON PERSONAS 2a. TOMA
GRIPA? TENIDO FIEBRE? DEBILIDAD CABEZA?

FI

ED
RESPIRAR? CON SÍNTOMAS SOSPECHOSAS TOMA TOMA TOMA

TI
AM

EN
DE GRIPA? DE COVID-19? AM PM PM

ID

1 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
2 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
3 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
4 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
5 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
6 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
7 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
8 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
9 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
10 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
11 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
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