Código: FSG-96

CUESTIONARIO DE APTITUD FISICA PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Versión: 08

01/03/2023

Con el fin de asegurar que aquellos que han sido autorizados por el personal de salud para realizar trabajos de alto riesgo se encuentran en óptimas condiciones, el personal responsables deberá diligenciar este cuestionario:

NOMBRE: EDAD: CARGO

FECHA: Semana
DEL _____ AL _____ DE ______________20__

ITE LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

ASPECTOS A EVALUAR
M SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

1 Esta tomando actualmente algún medicamento?

2 En los últimos días a presentado, algún síntoma o signo de enfermedad? Cual

3 Cree usted tener alguna enfermedad? Que le impida realizar este trabajo?Porque?

Se realizo su examen Médico Ocupacional al ingreso a la compañía. Resultado

4
APTO

5 Durmió normalmente en su descanso

6 Ha realizado trabajos similares anteriormente

7 Le han explicado el procedimiento y se siente capaz de realizarlo

8 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente

9 Cuando fue su último examen periódico

10 Cuando ingirió alcohol por última vez

11 A que horas tuvo su última comida

12 En que fecha y hora empezó su turno

13 Presion Arterial

14 Hora de la Valoracion

15 Apto

Vo.Bo. Del examinador

OBSERVACIONES