Código: FES-007.

01
PERMISO DE TRABAJO EN
Versión 00
EXCAVACIONES Fecha: 06/07/2020

TRABAJO A EFECTUAR
Obra: ____________________________________________________________________ Fecha: ______________
Frente de Trabajo: ________________________ Hora de Inicio: ____________ Hora de Termino: ______________
Trabajo a efectuar___________________________________________________ Procedimiento:_______________

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

Excavación de: _________________________________________________________________________________
Largo: _____________ Ancho: _____________ Profundidad: _____________ Se cuentan con planos: ___________

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

o Casco de seguridad o Guantes de Badana o Botas de jebe punta acero o Arnés de Seguridad
o Barbiquejo o Guantes de Cuero o Zapatos de Seguridad o Línea de Anclaje
o Lentes o Guantes de PVC o Zapatos Dieléctricos o Línea de Vida
o Respirador Media Cara o Orejeras o Mandil de PVC o Hoja MSDS
o Respirador Mascarilla o Tapones de Oídos o Mandil de Cuero o Procedimiento
o Otros ____________ o Otros ____________ o Otros ____________ o Otros ____________

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

PELIGROS IDENTIFICADOS (implementar controles para cada uno)

DESCRIPCIÓN SI NO NA
Posibilidad de instalaciones de cualquier po (Agua, electricidad, gas, combus ble, etc.)
Excavación de terrenos que previamente han sido removidos
Excavación cercana a edificios o estructuras (menor a cuatro metros)
Ingreso a personal a la excavación
Personal trabajando al borde de la excavación (a menos de dos metros del borde)
Ingreso a excavaciones con profundidad mayor de 1.5 m (espacio confinado)
Existe posibilidad de atmosferas peligrosas dentro de la excavación
Otros peligros _____________________________________________________________

AUTORIZACIONES
RESPONSABLE DEL GRUPO DE TRABAJO RESIDENTE DE OBRA INGENIERO SSOMA
HE COMPROBADO LAS CONDICIONES DE TRABAJO Y AUTORIZO REALIZAR EL TRABAJO EN LAS CONDICIONES AUTORIZO REALIZAR EL TRABAJO EN LAS CONDICIONES
ENTIENDO LAS INSTRUCCIONES INDICADAS INDICADAS

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:
Fecha: Hora: Fecha: Hora: Fecha: Hora:

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