Análisis de preguntas

Día 2
Una primigesta de 30 años con 16 semanas de gestación llega al servicio de urgencias
debido a un historial de sangrado vaginal de 2 días de evolución. Se
confirmó un embarazo intrauterino uterino viable en un ultrasonido hace 2 semanas y hasta
el momento su embarazo ha transcurrido sin complicaciones. La paciente refiere episodios
recurrentes de dolor en su muñeca derecha y ambas rodillas. Fumó un paquete de
cigarrillos al día durante 11 años, pero dejó de fumar cuando quedó embarazada. El
examen físico muestra un orificio cervical abierto y sangre en fórnix posterior. Los estudios
de laboratorio muestran:
El ultrasonido muestra un embarazo intrauterino sin evidencia de
actividad cardiaca fetal. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más
probable para los hallazgos de esta paciente?

a) Placenta previa
b) Preeclampsia
c) Inserción velamentosa del cordón
d) Anomalías cromosómicas
e) Hematoma subcoriónico
f ) Hiperfibrinolisis
g) Trombosis placentaria
Abordaje
• ¿Que están preguntando?
• Explicación mas probable para los hallazgos de la paciente
• Identificar las perlas clínicas
• ¿Cuál es el siguiente paso?
• ¿Se pueden eliminar otras opciones?
• ¿Cuál es la mejor opción y por qué?
Perlas clínicas
Una primigesta de 30 años con 16 semanas de gestación llega al servicio de urgencias debido
a un historial de sangrado vaginal de 2 días de evolución. Se confirmó un embarazo intrauterino
uterino viable en un ultrasonido hace 2 semanas y hasta el momento su embarazo ha
transcurrido sin complicaciones. La paciente refiere episodios recurrentes de dolor en
su muñeca derecha y ambas rodillas. Fumó un paquete de cigarrillos al día durante 11 años,
pero dejó de fumar cuando quedó embarazada. El examen físico muestra un orificio cervical
abierto y sangre en fórnix posterior. El ultrasonido muestra un embarazo intrauterino sin
evidencia de actividad cardiaca fetal. Los exámenes de laboratorio muestran:

Anemia

Trombocitopenia

Tiempo parcial de tromboplastina aumentado

¿Cuál es el siguiente paso?
• Establecer un diagnóstico
• Pensar posibles complicaciones
¿Se pueden descartar otras opciones?
• Placenta previa
• Preeclampsia
• Inserción velamentosa del cordón
• Anomalías cromosómicas
• Hematoma subcoriónico
• Hiperfibrinolisis
• Trombosis placentaria
Una mujer de 40 años consulta debido a 3 meses de evolución de prurito en ambos ojos. Durante este
tiempo también ha tenido dificultades para tragar alimentos sólidos. Ella es sexualmente activa con su
marido y recientemente ha notado dispareunia. La paciente no tiene antecedentes patológicos y no
toma medicamentos. Su hermana tiene vitiligo. Los signos vitales están dentro de los límites normales.
El examen orofaríngeo muestra membranas mucosas secas y fisuras prominentes en la lengua. El
examen oftalmológico muestra una agudeza visual normal e inyección escleral en ambos ojos. Un papel
de filtro colocado en el párpado inferior del paciente absorbe 3 mm de humedad después de 5
minutos. ¿Cuál de los siguientes es lo más apropiado para confirmar el diagnóstico?

a) Biopsia de glándula parótida

b) Endoscopía digestiva alta
c) Examen general de orina
d) Test de sialometría
e) Pruebas de serología de anticuerpos
Abordaje
• ¿Que están preguntando?
• Estudio más apropiado para confirmar el diagnóstico
• Identificar las perlas clínicas
• ¿Cuál es el siguiente paso?
• ¿Se pueden eliminar otras opciones?
• ¿Cuál es la mejor opción y por qué?
Perlas clínicas
Una mujer de 40 años consulta debido a 3 meses de evolución de prurito en ambos ojos.
Durante este tiempo también ha tenido dificultades para tragar alimentos sólidos. Ella es
sexualmente activa con su marido y recientemente ha notado dispareunia. La paciente no
tiene antecedentes patológicos y no toma medicamentos. Su hermana tiene vitiligo. Los
signos vitales están dentro de los límites normales. El examen orofaríngeo muestra
membranas mucosas secas y fisuras prominentes en la lengua. El examen oftalmológico
muestra una agudeza visual normal e inyección escleral en ambos ojos. Un papel de filtro
colocado en el párpado inferior del paciente absorbe 3 mm de humedad después de 5
minutos. ¿Cuál de los siguientes es lo más apropiado para confirmar el diagnóstico?
¿Cuál es el siguiente paso? ¿Se pueden descartar otras opciones?

• Establecer una sospecha diagnóstica • Biopsia de glándula parótida

• Identificar método diagnóstico • Endoscopía digestiva alta

• Examen general de orina
• Test de sialometría
• Pruebas de serología de anticuerpos
Niña de 7 años de edad que acude a urgencias por astenia importante de 3 días de evolución,
febrícula, molestias faríngeas y orinas oscuras. En la exploración presenta hepatoesplenomegalia
moderada ligeramente dolorosa e ictericia. En el hemograma se evidencia anemia importante de
5,6 g/dl de hemoglobina con VCM 75 fl y leucocitosis neutrofílica. En la bioquímica llama la atención
un aumento de bilirrubina total de 5 mg/dl a expensas de bilirrubina no conjugada. La madre relata
desde la infancia episodios similares que incluso han llevado a la transfusión en tres ocasiones
previas realizadas en su país. Su familia presenta un historial de anemia y hematuria. ¿Qué prueba
plantearía en este momento y cuál sería su sospecha diagnóstica?

a) Estudio de hemoglobinas y talasemia mayor

b) Niveles de ferritina y ferropenia severa
c) Test de Coombs y anemia hemolítica autoinmune
d) Estudio morfológico de sangre periférica y anemia drepanocítica.
Abordaje

• ¿Que están preguntando?

• Prueba a realizar y sospecha diagnóstica.
• Identificar las perlas clínicas
• ¿Cuál es el siguiente paso?
• ¿Se pueden eliminar otras opciones?
• ¿Cuál es la mejor opción y por qué?
Perlas clínicas
Niña de 7 años de edad que acude a urgencias por astenia 7 años
importante de 3 días de evolución, febrícula, molestias
faríngeas y orinas oscuras. En la exploración presenta Astenia, febricula y molestias faringeas
hepatoesplenomegalia moderada ligeramente dolorosa e
ictericia. En el hemograma se evidencia anemia ¿Coluria?
importante de 5,6 g/dl de hemoglobina con VCM 75 fl y
leucocitosis neutrofílica. En la bioquímica llama la atención Anemia
un aumento de bilirrubina total de 5 mg/dl a expensas de
bilirrubina no conjugada. La madre relata desde la infancia Hiperbilirrubinemia
episodios similares que incluso han llevado a la transfusión
en tres ocasiones previas realizadas en su país. Su familia Episodios similares
presenta un historial de anemia y hematuria. ¿Qué prueba
plantearía en este momento y cuál sería su sospecha
Transfusiones previas
diagnóstica?
¿Cuál es el siguiente paso? ¿Se pueden descartar otras opciones?

• Talasemia mayor
• Determinar el diagnóstico
sospechado • Ferropenia severa
• Proponer estudio confirmatorio • Anemia hemolítica autoinmune
Una paciente de 67 años en tratamiento con ticlopidina acude a urgencias
con cefalea, astenia y petequias en extremidades inferiores. En la analítica
presenta: Hemoglobina 8,2 g/dl VCM 100 fl Plaquetas 25000/ul Leucocitos
7500/u1 con fórmula normal Reticulocitos 6% Frotis de sangre se observa
numerosos esquistocitos. LDH 2700 UI/l Bilirrubina 2,6 mg/dl, TTPA, TP y
Fibrinógeno en rango. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de la paciente?

a) Púrpura trombocitopénica autoinmune

b) Púrpura trombótica trombocitopénica
c) Aplasia medular
d) Trombocitopenia inducida por fármacos
Abordaje

• ¿Que están preguntando?

• Diagnóstico más probable
• Identificar las perlas clínicas
• ¿Cuál es el siguiente paso?
• ¿Se pueden eliminar otras opciones?
• ¿Cuál es la mejor opción y por qué?
Perlas clínicas
Una paciente de 67 años en tratamiento con 67 años
ticlopidina acude a urgencias con cefalea, Tratamiento con ticlopidina
astenia y petequias en extremidades
Cefalea, astenia y petequias
inferiores. En la analítica presenta:
Hemoglobina 8,2 g/dl VCM 100 fl Plaquetas Anemia
25000/ul Leucocitos 7500/u1 con fórmula
Trombocitopenia
normal Reticulocitos 6% Frotis de sangre se
observa numerosos esquistocitos. LDH 2700 Esquistocitos
U1/1Bilirrubina 2,6 mg/dl TIPA, TP y HIperbilirrubinemia
Fibrinógeno en rango. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable de la paciente?
¿Cuál es el siguiente paso? ¿Se pueden eliminar otras opciones?

• Determinar el diagnóstico más • Púrpura trombocitopénica

probable autoinmune
• PTT
• Aplasia medular
• Trombocitopenia inducida por
fármacos
Una mujer de 75 años, conocida sana, acude a la consulta debido a fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio en las últimas 6
semanas. Además, tiene episodios intermitentes de mareos. Ella nunca ha fumado y no bebe alcohol. Toma un multivitamínico
diario. Al examen físico se observa pálida, muestra un hígado liso palpable 1 cm por debajo del reborde costal, sin evidencia de
esplenomegalia. Los estudios de laboratorio muestran:
Hemoglobina 9,8 g/dL

MCV 104 fL

Recuento de reticulocitos 0.2 %

Folato 21 ng/mL (N = 2–20)

Vitamina B12 789 pg/mL (N = 200-900)

Un frotis de sangre periférica muestra anisocitosis y el aspirado de médula ósea muestra sideroblastos anillados. ¿Cuál de
las siguientes condiciones es más probable que esta paciente desarrolle?

a) Síndrome de Sezary
b) Leucemia linfocítica crónica
c) Linfoma de células B
d) Leucemia mielocítica aguda
e) Mieloma multiple
f) Leucemia de células pilosas
Abordaje

• ¿Que están preguntando?

• Condición más probable que esta paciente desarrolle
• Identificar las perlas clínicas
• ¿Cuál es el siguiente paso?
• ¿Se pueden eliminar otras opciones?
• ¿Cuál es la mejor opción y por qué?
Perlas clínicas
Una mujer de 75 años, conocida sana, acude a la consulta debido a fatiga y disminución de la tolerancia al
ejercicio en las últimas 6 semanas. Además, tiene episodios intermitentes de mareos. Ella nunca ha fumado y
no bebe alcohol. Toma un multivitamínico diario. Al examen físico se observa pálida, muestra un hígado liso
palpable 1 cm por debajo del reborde costal, sin evidencia de esplenomegalia.

Hemoglobina 9,8 g/dL

MCV 104 fL

Recuento de reticulocitos 0.2 %

Folato 21 ng/mL (N = 2–20)

Vitamina B12 789 pg/mL (N = 200-900)

Un frotis de sangre periférica muestra anisocitosis y el aspirado de médula ósea muestra sideroblastos
anillados.
¿Cuál es el siguiente paso?
• Determinar la condición actual
de la paciente
• Pensar posibles complicaciones
¿Se pueden eliminar otras opciones?
• Síndrome de Sezary
• Leucemia linfocítica crónica
• Leucemia de células B
• Leucemia mielocítica aguda
• Mieloma múltiple
• Leucemia de células pilosas