CASO 1

1. Antecedentes
Paciente de sexo femenino de 14 años. Desde la infancia ha presentado
tendencia al sangrado (cuadro purpúrico en extremidades inferiores,
hemorragias menstruales frecuentes, sangrados abundantes después de
extracción dental). Los padres son primos en segundo grado. La madre
presenta tendencia a las hemorragias.
2. Examen físico
Epistaxis, gingivorragia, equímosis en tronco y extremidades.
3. Laboratorio
Hemograma Hematocrito: 35 %
I. Ictérico: < 5 U
Hemoglobina: 11.0 g/ dL
Leucocitos: 6.200 /µL
Glóbulos rojos: 4.400.000 /µL
Plaquetas: 230.000 /µL
CHCM: 31.4 %
VCM: 79.5 fL
VHS : 7 mm/Hr

Glóbulos rojos: Anisocitosis leve, microcitosis leve e hipocromía leve.

Leucocitos: Normales
Plaquetas: Normales
Exámenes de hemostasia
TTPA: 40 seg (VN: 35 – 45 seg)
TP: 12 seg (VN: 11 - 13 seg)
TT: 18 seg (VN: 15 - 20 seg)
Tiempo de sangría (Ivy): 30 min. (VN: <
7 min)
Fibrinógeno: 3,5 g/L (VN: 1.8 – 3.5 g/L)
FVW: Ag: 125 % (VN: 70 – 140 %)
FVW: Rco: 97 % (VN: 70 – 140 %)
Factor VIII:C: 110 % (VN: 70 – 140 %)
Multiméros de FVW : normal
Perfil bioquímico: Dentro de los límites normales.
Agregación plaquetaria:
ADP : No se observa agregación plaquetaria, sólo cambio de forma
Ácido Araquidónico : No se observa agregación plaquetaria
Colágeno : No se observa agregación plaquetaria
Adrenalina : No se observa agregación plaquetaria
Ristocetina: Normal Estudio de GPIIb-IIIa y GPIb-IX.
El estudio de estas glicoproteínas plaquetarias por citometría de flujo mostró
marcada disminución de GPIIb-IIIa y normalidad de GPIb-IX.
4. Diagnóstico: Enfermedad de Glanzmann
5. Tratamiento: Se le indicó a la paciente que ante una próxima intervención
quirúrgica o traumatismo debe informar que es portadora de la Enfermedad
de Glanzmann. Según el tipo y magnitud del sangramiento el médico podría
indicar, entre otras medidas terapéuticas, el uso de antifibrinolíticos y/o
transfusión de concentrados plaquetarios.
CASO 2
1. Antecedentes
Niño de 3 años ingresa al Servicio de Urgencia con gingivorragia abundante,
como consecuencia de una caída con traumatismo en la boca y rotura del
frenillo del labio superior. Se le realiza sutura del frenillo para detener la
hemorragia, enviándolo a su casa. Horas más tarde, reaparece el sangramiento
por lo que debe volver al Servicio de Urgencia. Desde que el niño comenzó a
dar sus primeros pasos, ha presentado hematomas frente a traumatismos leves
y epistaxis a repetición, desde los 2 años. No ha presentado cuadros
purpúricos. En la familia, especialmente en el padre, la abuela y tía por línea
paterna se registran antecedentes hemorragíparos.

2. Exámen físico
Al examen físico, presenta palidez de piel y mucosas, herida sangrante en el
frenillo del labio superior en la que se han aplicado tres puntos de sutura, y
algunos hematomas menores en las extremidades inferiores.
3. Laboratorio
Hemograma
Hematocrito: 31 %
Leucocitos: 12.900 /µL
 Hemoglobina: 9.5 g/dL
Plaquetas: 307.000 /µL
Glóbulos Rojos: 4.100.000 /µL
CHCM: 30.6 %
VCM : 75.6 fL

Glóbulos rojos: anisocitosis leve, microcitosis leve, hipocromía leve a

moderada.
Leucocitos: normales
Plaquetas: normales
Tiempo de Sangría (Ivy modificado): 22 min (VN: 4-9
min)
TP: 12 seg (VN: 11-13 seg)
TTPA: 50 seg (VN: 30-40 seg)
TT: 17 seg (VN: 15-20 seg)
Grupo sanguíneo ABO: O (IV)
Factor Rho: positivo (+)
Factor IX: 130% (VN: > 35 %)
Factor VIII:C: 23% (VN: > 27 %)
FVW: Ag: 25% (VN: > 52 %)
FVW:CoR : 22% (VN: > 42 %)
4. Diagnóstico: Enfermedad de von Willebrand (EvW), Tipo I
5. Tratamiento
En general dependiendo del tipo de EvW, a los pacientes se les indica
vasopresina (DDAVP) o crioprecipitado. En este caso, al niño se le
administra 1U. de crioprecipitado /10 Kg de peso, cada 12 horas, de manera
de subir el nivel de FVIII:C entre 40 y 50%. Se recomendó a los padres, que
antes de ser intervenido quirúrgicamente el niño o en caso de sufrir algún
traumatismo que le provoque sangramiento, deberán informar al médico
tratante que el paciente es portador de EvW Tipo I, mostrando la credencial
que lo identifica como tal.

CASO 4
Caso clínico:
Paciente de varón de 80 años que acude a urgencias con cuadro de vómitos,
dolor abdominal y fiebre de una semana de evolución. Entre los antecedentes
personales cabe destacar hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 en
tratamiento con insulina, dislipemia, neumonía hace 3 años, hipertiroidismo,
LLC-B estadio C de Binet/Rai 4 diagnosticada hace 4 años tratado con
clorambucilo + prednisona 8 ciclos en respuesta parcial y polimialgia
reumática en seguimiento por reumatología. Se realiza analítica en la que cabe
destacar 180.100/mm3 leucocitos (neutróilos 104.500/mm3, linfocitos
27.400/mm3 y monocitos 47.300/mm3), hemoglobina 12 g/dL y plaquetas
31.000/mm3
RESPUESTA.
El estudio del frotis de sangre periférica reveló abundantes formas inmaduras
sugestivas de leucosis aguda. El análisis del inmunofenotipo de sangre
periférica por citometría de flujo confirmó una leucocitosis aguda
mieloblástica.
 CASO #1
Antecedentes
Mujer de 14 años se le extrajeron los dientes y se le noto que tuvo una hemorragia
inesperada después del procedimiento, sangro durante 24 horas antes de que la
hemorragia pudiera ser parada. El dentista recomienda una evaluación hematológica
por la hemorragia inesperada.
¿Qué se debe preguntar en relación con la historia familiar y que exámenes básicos de
coagulación deben considerar?
Respuesta
Se debe interrogar a la familia de la paciente sobre la historia de la hemorragia en los
miembros de la familia, tales como hemorragia umbilical, sangrado después de la
circuncisión, hemorragias por cortaduras y lesiones menores, o hemorragias en las
encías u en la nariz.
La madre de la paciente reveló que su hermano tuvo serias hemorragias después de un
procedimiento de amigdalotomía, este hecho apunta hacia un defecto autosómico.
Los estudios de rutina que se deben ordenar son: tiempo de sangrado (ensayo de función
Plaquetaria), el TP y el a TPT. La evaluación del factor se debe considerar si el TP o el
TPT son prolongados.
CASO #2
Antecedentes
Paciente mujer de 24 años fue evaluada por su ginecólogo por menorragia. Tuvo
historia de menstruaciones excesivas desde los 12 años. El CHC reveló anemia
microcitica y se inició un curso de terapia con sulfato ferroso. La mujer tuvo una visita
de seguimiento 3 meses después. Aunque su anemia estaba empezando a mejorar,
todavía se quejaba de menstruaciones excesivas.

Su médico recomendó una consulta hematológica, cuando se interrogó sobre la historia

familiar, reveló que su hermano y su mamá tuvieron epistaxis recurriendo y que su
prima hermana tuvo una hemorragia postparto. El médico consultante ordenó un CHC,
un TP, un TPT, estudios de agregación plaquetaria y tiempo de sangrado. Basado en la
historia de esta paciente.

Perspectiva Del Estudio De Caso

La paciente tiene una fuerte historia familiar de hemorragia en las mucosas, aunque
ningún miembro de su familia ha sido diagnosticado con un trastorno de la coagulación,
parece probable que ella y algunos de sus familiares tienen.
¿Cuál es el resultado más probable de estos exámenes y que pruebas adicionales deben
ser consideradas?

Examen Fisico

Menorragias, epistaxis, hemorragia postparto

Exámenes de Laboratorio

Hematies: 4,500.000 x mm3

Hto: 42%

Hb: 13 g/dL

VCM: 90 fL

HCM: 28 pg

CHCM: 34 g/dL

Leucocitos: 7.500 x mm3

Plaquetas: 350.000 x mm3

Formula Leucocitaria

Neutrofilos Basófilos Eosinofilos Monocitos Linfocitos Juveniles

60 1 2 9 28 0

Exámenes de Hemostasia

TT: 18 seg
TP: 12 seg
TTP: 42 seg (VN: 26 a 36 seg)
Tiempo de sangrado: 12 min
(VN: 3 a 8 min)
Estudios de agregación con colágenos, ADP y
Epinefrina fueron normales. No hubo agregación con
Diagnostico

Enfermedad de Von Willebrand autosómica dominante tipo 1 pendiente de los

resultados del FvW: AG por inmunoensayo.

Pruebas adicionales a considerar

Evaluación de los factores de coagulación VIII y IX

Tratamiento
El hematológo recomendó anticonceptivos como método para controlar los sangrados
menstruales de la paciente y se aconsejó a la misma que terapias alternativas tales como
la DDAVP se necesitan extracciones dentales o cirugía menores.

CASO #3
Antecedentes
Paciente lactante mayor de 17 a 12 semanas, de raza mestiza procedente de El Porvenir,
Francisco Moran que ingresa al Hospital General San Felipe con historia de trauma leve
a nivel de encia superior, lado derecho y la aparición de hemorragia continua moderada,
que produjo un cuadro de anemia aguda y el inicio de showk dando lugar a su
internamiento de urgencia.
Perspectiva del Estudio De Caso

El paciente lactante, vincula a la atención de 2 se sus tíos maternos, fallecidos por

hemorragia en medios rurales, uno por extracción de una pieza dentaria y otro por
trauma moderadamente leve a nivel de la boca.
Examen Fisico
Revela un lactante mayor bien nutrido, pálido, sudoroso, frio con náuseas y vómitos,
con la presencia de hemorragia en su labio superior derecho, además de adjuntar datos
físicos como el peso 21 Lb, temperatura rectal (38°C), respiraciones (24x), pulso
(110x).
La piel es muy pálida ligeramente fría poco sudorosa, presenta taquicardia moderada, en
la boca se observa un coágulo en la encia superior derecha y una pequeña herida que
sangraba poco.
Exámenes de Laboratorio

Hematies: 2.960.000 x mm3

Hto: 24%

Hb: 8.8 g/dL

Tiempo de coagulación: 26
min (VN: 2 a 10 min)

TTP: 75 seg (VN: 26 a36

seg)

Corregido con factor VIII Antihemofilico.

Corregido con factor IX, no se observa ninguna alteración

Diagnostico
TPT muy elevado al ser corregido con el factor 8 (antihemofílico), disminuye a una
tercera parte de lo encontrado, con lo que se confirma la presencia de un caso de
HEMOFILIA CLASICA.
Tratamiento
Para su respectivo tratamiento al paciente se le realizo una trasfusión de sangre fresca
intravenosa.
CASO #4
Antecedentes
Paciente de sexo femenino de 28 años, que ha presentado 2 pérdidas fetales espontáneas a las
semanas 15 y 20, respectivamente. Un año más tarde se le diagnosticó trombosis femoral
derecha. La paciente no presentaba antecedentes de ingesta de anticonceptivos orales ni
presentaba antecedentes de enfermedad reumatológica (Ej. Lupus eritematoso sistémico) o
hepatopatía previa. Además, no registraba antecedentes familiares de interés.

Examen físico

Buen estado general, coloración de piel, mucosas normales, pulso, temperatura y presión arterial
normal, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen normal sin visceromegalia.

No presentaba adenopatías periféricas.

Exámenes de Laboratorio
Los exámenes que se indican a continuación se realizaron antes de iniciar los tratamientos que
se indican.
Hemograma Completo
Hematies: 3.800.000 /µL

Hematocrito: 33 %

I. Ictérico: < 5 U

Hb: 11,0 g/ dL

Reticulocitos: 0,8 %

Leucocitos: 4.450 / µL

CHCM: 33.3 %

Plaquetas: 100.000 / µL

VCM: 86.8 fL

VHS: 15 mm/Hr

Formula Leucocitaria
 Basófilo Eosinofilo Mielocito Juvenile Baciliforme Segmentado Linfocito Monocito
s s s s s s s s
0 3 0 0 0 60 30 7

Glóbulos rojos: Anisocitosis leve Exámenes Bioquímicos

Leucocitos: Normales Glucosa: 100 mg/dL
Plaquetas: Levemente disminuidas (VN: 70-110 mg/dL)

Exámenes de Hemostasia Proteínas totales: 7,2 mg/dL

(VN: 6-7,8 mg/dL)
TTPA: 36 seg (VN: 26-32
seg) Nitrógeno ureico: 14 mg/dL
(VN: 8-20 mg/dL)
TT: 19 seg (VN: 15-20 seg)
Creatinina: 0,8 mg/dL
Fibrinógeno: 320 mg/dL
(VN: 200-400 mg/dL) (VN: 0,6-1,2 mg/dL)

PDF: 5 µg/mL (VN: <10 Bilirrubina total: 1.1 mg/dL

µg/mL) (VN: 0,1-1,2 mg/dL

Pruebas Inmunológicas Perfil del Hierro

Hierro sérico: 100 µg/dL
Test de Coombs (directo e
(VN: 40-140 µg/dL)
indirecto): negativo
Saturación de Tf: 35% (VN:
Acs antinucleares: negativo
15-45%)
Anticuerpos anti-DNA: negativo

Hemaglutinación indirecta con

Ag treponémico: negativo

Acs anticardiolipina IgG: 85 GPL

(normal < 15 GPL)

Acs anticardiolipina IgM: 6 MPL

(normal < 15 MPL)

Anticoagulante lúpico: Positivo

Diagnóstico
Síndrome antifosfolípido primario.

Tratamiento
Se inició tratamiento de la trombosis venosa profunda administrando heparina y posteriormente
anticoagulante oral.
 CASO #1.

Antecedentes:
Mujer de 64 años, Ingresa en el Servicio de Hematología por presentar cuadro de 24h de
evolución de equimosis y hematomas generalizados generalizados en la piel, y sangrado
sangrado mucoso en la cavidad cavidad oral en forma de bullas hemorrágicas, No
presenta hematuria, cefalea ni fiebre, Resto de la exploración normal.
Antecedentes patológicos:
 HTA
 Hipercolesterolemia
 Tiroidectomía total por nódulos tiroideos. Última revisión estable
 Artrosis Artrosis: vértebras vértebras cervicales cervicales y cadera izquierda
izquierda. Ocasionalmente tratada con AINE’s e inyecciones locales de
corticoids
Tratamiento habitual:
 Clorazepato dipotásico 5mg/24h, si precisa
 Simvastatina 20 mg/24h
 Levotiroxina 100 mcg/24h
 Omeprazol 20 mg/24h
 Enalapril 5 mg/24 h
 Prednisona 90mg/24h

Analítica de ingreso, exámenes de laboratorio.

.

Diagnóstico:
Trombocitopenia inmune primaria (PTI), es una Enfermedad autoinmune adquirida,
Trombocitopenia aislada (recuento <100.000/mcL)en ausencia de otros problemas problemas
o enfermedades enfermedades que la justifiquen.

↑riesgo de hemorragia, aunque no siempre hay manifestaciones hemorrágicas.

Patogénesis:

 ↑ destrucción plaquetar
 Inhibición de la producción de plaquetas por parte de los megacariocitos.

Producción por los linfocitos B de anticuerpos IgG específicos contra las glicoproteínas de
la membrana de las plaquetas:

 Infección viral previa (VIH, VHC, CMV, VVZ): mimetismo molecular molecular entre los
antígenos antígenos virales virales y los plaquetares plaquetares
 Alteraciones de la respuesta y del sistema inmunitario (linfocitos B y T).

Manifestaciones clínicas:

 Mayoritariamente insidiosa
 Hemorragias mucocutáneas: petequias, epistaxis, sangrado gingival … hemorragias
gastrointestinales e intracraneales

Pruebas complementarias:

 Autoinmunidad: Coombs, Acs antinucleares PTI

 Autoinmunidad: Coombs, Acs antinucleares
 VIH, VHC, VHB
 estudio de médula ósea: > 60 años o refractariedad a tratamientos de primera línea

CASO #2.
Antecedentes:
JEHP. I.H.S.S., edad: 4 meses, sexo: masculino, procedencia D.C., ingresa el 5 de
noviembre por tumoración en el glúteo izquierdo, con historia de que hace un mes le fue
aplicada una inyección de Penicilina Procaína en dicha región, notando la madre a los
pocos días la inflamación y el enrojecimiento del glúteo, que ha aumentado en forma
progresiva, no impidiendo la movilidad, no hay historia de fiebre, ni de sangrados
anteriores.
En antecedentes familiares:
Madre G—1 P--0 Ab"0 no se relata hemorragia difusa durante el parto, ni hay historia
de sangrados, el Padre refiere aparición de equimosis, desde la infancia, estos sin causa
aparente, Abuela Paterna padece de sangrado vaginal desde hace 10 años.

Examen físico:
Al examen se encontró paciente en buen estado general aparente, afebril, activo, y se
observa tumoración del color violáceo en glúteo izquierdo que abarca hasta 1/3 superior
del muslo del mismo lado, dura, de bordes definidos, no dolorosa, sin aumento de color
local, los movimientos de dicha extremidad son normales.

Diagnóstico de ingreso:
Absceso en glúteo izquierdo. Evaluación: En el servicio de lactantes se realizó
interconsula con cirugía infantil en donde se puncionó dicha lesión, no extrayéndose
ningún producto, se consideró el caso como un proceso inflamatorio debido al fármaco
administrado, con presencia de un gran hematoma. Al día siguiente el hematoma se
observó de mayor tamaño, por lo que se procedió a realizar pruebas de cuagulación y a
realizar interconsulta con hematología.

Los examenes reportaron:

Examenes de Hemostasia.

Hb: 10.2 g/dl TP: control 13.0" paciente 17.5

GB: 5.400 x mm3 T.P.T., control 32.4, Paciente 53.5

Ht: 32 % Fibrinógeno: 80 mgs./d.

factor VIII 40o/o de actividad, factor XIII,

actividad normal.
Formula leucocitaria:
T< de sangría 7 minutos.
Tratamiento:
Neutrófilos: 34, Monocitos: 1, linfocitos: 65.

Se administró 1 gramo de fibrínógeno LV. y las pruebas reportaron lo siguiente

 TP: Control; 13.0", Paciente 14.0"
 TPT control 33.5" paciente 34.0"
 fibrinógeno 130 mgs/d.l.
  Los valores de fibrinógeno en la madre fueron 125 mg/dl. y en el padre 140
mgs/cLL
Tres meses después se observa que el hematoma ha reducido de tamaño en un 50o/o, se
continúa el control en consulta externa.

Diagnóstico:
Se presenta un caso de hipofibrinogenemia congénita en un niño de 4 meses quien
presenta hematoma de glúteo izquierdo, los exámenes demostraron prolongación de
T.P. como de T.P.T. fibrinógeno bajo, el tratamiento con fibrinógeno fue satisfactoria.

Comentario:
Las alteraciones congénitas del fibrinógeno son de tres tipos, la afibrinogenemia la
hipofibrinogenemia y las disfibrinogenemias, éstas últimas cada vez más en boga, pues
se trata de alteraciones estructurales en la molécula del fibrinógeno que le impiden ser
utilizadas en la formación del fibrinógeno que le impiden ser utilizadas en la formación
de fibrina.
La sospecha de una cuagulopatía congénita debe hacerse principalmente por clínica,
presencia de un gran hematoma ante traumas mínimos, además los estudios de
cuagulación cuya correcta interpretación es vital, en el presente caso era notorio la
prolongación tanto del T.P. como del T.P.T. y habiendo descartado alteración en los
factores de Vit K dependientes (II, V, VII y X) o de hepatopatías (pruebas hepáticas
normales), se sospechó problema de fibrinógeno el cual resultó disminuido y además
dosificación de factores hemofilicos VIII y IX normales así como corrección de valores
con terapia sustitutiva de fibrinógeno. Cuatro meses después de la iniciación del
hematoma se dosificó nuevamente el fibrinógeno y su concentración fue de 105 mgso/o.
 CASO CLÍNICO #3.
Historia Clínica: Varón de 70 años sin antecedentes de interés, y en el que se detecta
casualmente una cifra de plaquetas de 20x109/L en una analítica previa a una
intervención de cataratas.
Exploración: La exploración física es totalmente normal. No se observan signos de
diátesis hemorrágica.

Pruebas complementarias:
El hemograma extraído en una muestra de sangre extraída en un tubo de EDTA K3
muestra unos valores de hemoglobina de 140 g/L, leucocitos de 11,9 x 109/L con
recuento diferencial normal, y plaquetas de 19 x 109/L. El resto de parámetros
biológicos fueron normales.
El frotis de sangre periférica muestra múltiples agregados plaquetarios de diverso
tamaño, situados preferentemente en la periferia de la extensión, y un número de
plaquetas normal.
Desde el laboratorio se solicita una nueva muestra de sangre extraída en citrato. Los
valores del hemograma en la nueva muestra extraída en citrato son los siguientes.
Hemoglobina: 131 g/L, leucocitos, 7,7 x 109/L con recuento diferencial normal, y
plaquetas: 215 x 109/L.

DIAGNÓSTICO: Seudotrombocitopenia relacionada con el anticoagulante.

DISCUSIÓN:
El paciente presentaba una seudotrombocitopenia típica, producida por anticuerpos
EDTA dependientes, que son las más frecuentes dentro de las seudotrombocitopenias de
mecanismo inmune.
Las plaquetas de los pacientes portadores de estos anticuerpos sufren un fenómeno de
aglutinación in Vitro, que origina la formación de múltiples agregados plaquetarios de
diferente tamaño, o bien un fenómeno de satelitismo alrededor de los neutrófilos. Los
autoanalizadores no reconocen a las plaquetas agregadas y, en ocasiones, son contadas
como leucocitos, lo que en el hemograma se traduce como una falsa trombocitopenia,
que puede acompañarse ocasionalmente de leucocitosis.
La revisión del frotis de sangre periférica ayuda al diagnóstico de la
seudotrombocitopenia por anticuerpos EDTA dependientes ya que muestra un número
normal de plaquetas, pero distribuidas en forma de múltiples agregados plaquetarios, o
bien el fenómeno de sateliltismo plaquetario en los neutrófilos.
 CASO #4
Antecedentes: Se describe el caso clínico de un paciente de 71 años de edad, quien
acudió al Hospital Integral Comunitario de Chacaltaya, en La Paz (Bolivia), en enero
del 2008, con un cuadro clínico de malestar general, febrícula, dolor en el hemitórax
derecho de características pleuríticas, disnea durante el reposo, ortopnea, deterioro
cognitivo progresivo y empeoramiento de su estado general, por lo cual fue ingresado
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de esta institución.
Entre los antecedentes patológicos personales, el afectado refirió hipertensión arterial
(tratamiento con captopril), diabetes mellitus de tipo 2 (tratamiento con metformina e
insulina lenta), síndrome de apnea obstructiva del sueño, diagnosticado hacía 3 años
(para lo que se prescribió presión positiva en las vías respiratorias a 2 niveles de
presión), e insuficiencia venosa crónica.
También había recibido tratamiento quirúrgico en várices de las extremidades inferiores
(una intervención en la pierna derecha y 2 operaciones en la izquierda).

Examen físico
 Respiración eupneica en reposo, ligera palidez de la piel y las mucosas.
 Tensión arterial de 100/53 mmHg, frecuencia cardiaca de 110 latidos por
minuto, saturación parcial de oxígeno en 95 %, no ingurgitación yugular.
 Auscultación cardíaca: refuerzo del segundo tono, latidos rítmicos y no soplos.
 Auscultación pulmonar: ruidos crepitantes en ambas bases pulmonares hasta los
campos medios.
 Abdomen: globuloso, presencia de timpanismo y cicatrices quirúrgicas de hernia
en la parte inferior, ruidos hidroaéreos moderados, no visceromegalia.
 Extremidades inferiores: varices en ambas piernas hasta la raíz del muslo,
ausencia de trombosis venosa profunda.
 Sistema nervioso: signos de agitación y desorientación en tiempo y espacio.

Exámenes complementarios:
 Hemograma completo: normal
 Conteo de plaquetas: 108,000 plaquetas/mm3
 Urea: 63 mg/dL
 Glucosa: 181 mg/dL
 Creatinina: 1,12 mg/dL; sodio de 130 mEq/L
 Osmolaridad: 282 mOsm/L
 Proteínas totales: 5,2 g/dL
 Albúmina: 2,8 g/dL
 Hierro: 36 mg/dL
 Colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad): 27 mg/dL
 Colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad): 114,20 mg/dL
 Colesterol total HDL: 6,1 mg/dL
  Gasometría arterial: (fracción de inspiración a 21 %)
 pH de 7,45
 PaCO2 de 40 mmHg
 PaO2 de 60,6 mmHg
 saturación de oxígeno de 93 %, bicarbonato (HCO3) de 26,1 mEq/L
 Análisis parcial de orina: normal
 Estudios de coagulación: dímero D 13 ng/mL; el resto con cifras normales
 Electrocardiograma: taquicardia sinusal de 110 latidos por minuto

Estudios radiográficos y ecográficos:

 Radiografía de tórax (al ingreso): aumento de la densidad en la región parahiliar
derecha.
 Tomografía computarizada (TC) torácica con contraste intravenoso: defectos de
repleción en las arterias lobares derechas, relacionadas con un
tromboembolismo; adenopatías mediastínicas, inespecíficas desde el punto de
vista radiológico; condensación alveolar en la base pulmonar derecha,
relacionada con un posible infarto pulmonar y cambios crónicos.
 Ecografía Doppler de las extremidades inferiores: ausencia de imágenes
sugerentes de una trombosis venosa profunda en la región venosa femoro-
poplítea de ambas extremidades inferiores.
 Radiografía de tórax (segunda): aumento de la densidad en el campo medio
derecho, en la región parahiliar, relacionado con un infarto pulmonar;
características similares a las halladas al ingresar.
 Resonancia magnética cerebral sin contraste (realizada por el deterioro
cognitivo): isquemia aguda parcheada, distribuida por la zona de la arteria
cerebral posterior izquierda.
 Ecografía Doppler de los troncos supraórticos: ejes carotídeos y bifurcaciones
carotídeas, sin placas de ateromas; carótidas internas permeables con flujo
laminar; arterias vertebrales: hipoplasia de la arteria vertebral izquierda y arteria
vertebral derecha permeable con flujo ortodrómico.
 Ecocardiograma transtorácico: cavidades cardíacas y aorta ascendente de
dimensiones normales, función sistólica global y segmentaria conservada,
función diastólica con trastorno de la relación ventricular, válvula aórtica
trivalva con fibrosis, funcionalmente normal, válvula mitral con una leve
fibrosis, pero funcionalmente normal; ventrículo derecho de tamaño y dinámica
moderados; ausencia de una insuficiencia tricuspídea.
 Ecocardiograma transesofágico: cavidades cardíacas de dimensiones normales;
función ventricular izquierda moderada; orejuelas izquierda y derecha libres de
trombos; aneurisma del tabique interauricular (de 17 mm de ancho y 9 de
profundidad); agujero oval permeable, con un pequeño flujo de izquierda a
derecha en situación basal y, tras realizar la maniobra de Valsalva, un importante
flujo de derecha a izquierda. Presencia de agujero oval permeable.
Conducta terapéutica:
Durante su ingreso en la UCI, el paciente recibió tratamiento médico, primeramente con
heparina de bajo peso molecular y luego con dicumarínicos. Además se le aplicó
oxigenoterapia suplementaria hasta su egreso.
Posterior al egreso hospitalario, se indicó seguimiento médico en consulta externa a los
15 días y al mes, y se observó mejoría de los síntomas y signos respiratorios y
neurológicos. No se manifestaron efectos secundarios de la terapéutica anticoagulante
oral.

Diagnóstico:
Se concluyó que el paciente presentaba un tromboembolismo pulmonar, cuyo origen
posiblemente estuviera en los miembros inferiores, aunque no existían evidencias
ecográficas de ello. La persistencia de un agujero oval permeable determinó la
existencia de una enfermedad cerebrovascular embólica en la zona cerebral posterior.
La evolución fue satisfactoria, a pesar de la edad del paciente y la comorbilidad.
Diagnóstico definitive: Tromboembolismo pulmonar derecho agudo, Infarto pulmonar
del lóbulo inferior derecho, Infarto cerebral en la región de la arteria cerebral posterior
izquierda, como consecuencia de un embolismo paradójico por un agujero oval
permeable, Síndrome de apnea obstructiva del sueño.