CAPÍTULO 22 - Trabajo de Parto Normal

Pontificia
Universidad Javeriana
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Williams Obstetricia, 26e
CAPÍTULO 22: Trabajo de parto normal
INTRODUCCIÓN
El trabajo de parto es el proceso que conduce al nacimiento. Comienza con el inicio de contracciones uterinas regulares y termina con el nacimiento
del recién nacido y la expulsión de la placenta. El embarazo y el parto son procesos fisiológicos. Por tanto, el trabajo de parto y el parto deben
considerarse normales para la mayoría de las mujeres.
ORIENTACIÓN FETAL
Situación fetal
La posición fetal dentro del conducto del parto es crítica para el progreso del trabajo de parto y para la vía del parto. Debe identificarse en el trabajo de
parto temprano y puede usarse la ecografía para los casos dudosos. Las relaciones importantes incluyen la situación, presentación, actitud y posición
fetales.
La situación fetal describe la relación del eje longitudinal fetal con el de la madre. En más del 99% de los trabajos de parto de término, la situación fetal
es longitudinal. Una situación transversal es menos frecuente. En ocasiones, los ejes fetal y materno pueden cruzarse en un ángulo de 45 grados para
formar una situación oblicua, la cual es inestable y se vuelve longitudinal o transversal durante el trabajo de parto.
Presentación fetal
La parte de presentación es la parte del cuerpo fetal que está dentro o en la proximidad del canal del parto. Por lo general, puede sentirse a través del
cuello uterino en la exploración vaginal. En las situaciones longitudinales, la parte de presentación es la cabeza o las nalgas del feto, lo que crea las
presentaciones cefálica y pélvica, respectivamente. Cuando el feto se sitúa con su eje longitudinal en forma transversa, los hombros se consideran la
parte de presentación.
Las presentaciones cefálicas se clasifican con base en la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto (fig. 22–1). Lo usual es que la cabeza esté muy
flexionada, de manera que el mentón toca el tórax. La fontanela occipital es la parte de presentación y esta presentación se conoce como presentación
de vértice u occipucio. Es mucho menos frecuente que el cuello fetal esté en extensión marcada, por lo que el occipucio queda en contacto con la
espalda, y la cara es la parte más avanzada en el canal del parto: presentación de cara. La cabeza fetal puede asumir una posición entre estos
extremos. Cuando el cuello solo se flexiona en parte, puede presentarse la fontanela anterior (mayor): presentación de sincipucio. Cuando el cuello
solo se extiende en parte, puede emerger la ceja: presentación de ceja. Estas dos últimas suelen ser transitorias. Conforme el trabajo de parto avanza,
las presentaciones de sincipucio y ceja casi siempre se convierten en presentaciones de occipucio o cara por la flexión o extensión del cuello,
respectivamente. De no ser así, puede desarrollarse una distocia (cap. 23).
FIGURA 22–1
Situación longitudinal, presentación cefálica. Diferencias en la actitud del cuerpo fetal en las presentaciones de ( A ) occipucio, (B) sincipucio, (C) ceja y
( D ) cara. Nótense los cambios en la actitud fetal conforme la cabeza fetal se encuentra menos flexionada.
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CAPÍTULO 22: Trabajo de parto normal, Page 1 / 24
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FIGURA 22–1
Pontificia Universidad Javeriana
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Situación longitudinal, presentación cefálica. Diferencias en la actitud del cuerpo fetal en las presentaciones de ( A ) occipucio, (B) sincipucio, (C) ceja y
( D ) cara. Nótense los cambios en la actitud fetal conforme la cabeza fetal se encuentra menos flexionada.
Por lo general, el feto a término se presenta con el occipucio, no con las nalgas. Aunque la cabeza fetal de término es un poco más grande que las
nalgas, el polo podálico del feto, es decir, las nalgas y las extremidades, es más voluminoso y más móvil que el polo cefálico. El polo cefálico está
compuesto solo por la cabeza fetal. Es lógico que el feto oriente su polaridad para aprovechar el fondo más amplio para su polo más podálico
voluminoso y móvil.
La tasa de presentación pélvica disminuye con la edad gestacional, pero 2% a 3% de los fetos únicos está en presentación pélvica al momento del
parto (Bin, 2016; Toijonen, 2020). Las tres configuraciones pélvicas generales son las presentaciones franca, completa y de pies. El tratamiento del feto
con presentación pélvica y de aquellos en situación transversal se describe en los capítulos 28 y 23, respectivamente.
Actitud fetal
En los meses finales de embarazo, el feto asume una postura característica descrita como actitud o hábito. Como regla, el feto forma una masa
ovoidea que corresponde a grandes rasgos con la forma de la cavidad uterina (fig. 22–1A). El feto se pliega sobre sí mismo para crear una espalda
convexa. La cabeza está muy flexionada, el mentón casi toca el pecho, los muslos están flexionados contra el abdomen y las piernas se flexionan en la
rodilla. En las presentaciones, los brazos casi siempre se cruzan sobre el tórax o están paralelos a los lados. El cordón umbilical llena el espacio entre
las extremidades. Esta postura se debe al crecimiento y acomodación del feto en la cavidad uterina.
Las excepciones surgen cuando la cabeza fetal se extiende cada vez más de las presentaciones de occipucio a la de cara. Esto resulta en un cambio
progresivo en la actitud fetal, de un contorno convexo (flexionado) a uno cóncavo (extendido) de la columna vertebral. Esta progresión se observa en
la figura 22–1, paneles B a D.
Posición fetal
La posición se refiere a la relación de una porción definida de la parte de presentación fetal con el lado derecho o izquierdo del canal del parto. El
occipucio, barbilla (mentón) y sacro del feto son los puntos de referencia en las presentaciones de occipucio, cara y pelvis, respectivamente. Como la
parte de presentación definida puede estar al lado izquierdo o derecho de la madre, las designaciones posibles son occipital izquierda y derecha (LO y
RO), mentoniana izquierda y derecha (LM y RM), y sacra izquierda y derecha (LS y RS). Además, se considera la relación de la referencia definida con la
parte anterior (A), transversal (T) o posterior (P) de la pelvis materna (fig. 22–2). Por tanto, en una presentación de occipucio, la presentación y
posición pueden abreviarse en forma de carátula de reloj como se muestra.
parte de presentación definida puede estar al lado izquierdo o derecho de la madre, las designaciones posibles son occipital izquierda y derecha (LO y
RO), mentoniana izquierda y derecha (LM y RM), y sacra izquierda y derecha (LS y RS). Además, se considera la relación de la referencia definida con la
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parte anterior (A), transversal (T) o posterior (P) de la pelvis materna (fig. 22–2). Por tanto, en una presentación de occipucio, la presentación y
posición pueden abreviarse en forma de carátula de reloj como se muestra.
FIGURA 22–2
Situación longitudinal, presentación occipital. A . Posición occipital anterior izquierda (LOA). B . Posición occipital posterior izquierda (LOP). C .

Posición occipital transversal derecha (ROT).
En las presentaciones de hombro, el acromion del omóplato es la parte del feto elegida de manera arbitraria para señalar su orientación respecto al
lado derecho o izquierdo de la madre. Además, la espalda puede estar dirigida hacia delante o atrás, y hacia arriba o abajo. Por tanto, se acostumbra a
distinguir las variedades derecha o izquierda además como dorso anterior y dorso posterior (fig. 23–7). Otro término usado es la situación transversal,
con espalda hacia arriba o espalda hacia abajo, lo cual tiene importancia clínica cuando se decide el tipo de incisión para un parto por cesárea.
Diagnóstico
Para diagnosticar la presentación y posición fetales, las principales herramientas son las maniobras de Leopold, la exploración vaginal y la ecografía.
Primero, la exploración abdominal puede realizarse de manera sistemática aplicando las cuatro maniobras descritas por Leopold en 1894 (fig. 22–3).
La madre se coloca en posición supina y cómoda con el abdomen descubierto. Las maniobras de Leopold pueden realizarse en los últimos meses de
embarazo, así como durante y entre las contracciones del trabajo de parto. Pueden ser difíciles, si no imposibles de interpretar si la paciente es obesa,
si el volumen de líquido amniótico es excesivo o si la placenta está implantada en la parte anterior.
FIGURA 22–3
Maniobras de Leopold (AD) realizadas con un feto en situación longitudinal y posición con occipucio anterior izquierda (LOA).
si el volumen de líquido amniótico es excesivo o si la placenta está implantada en la parte anterior.
FIGURA 22–3
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Maniobras de Leopold (AD) realizadas con un feto en situación longitudinal y posición con occipucio anterior izquierda (LOA).
La primera maniobra valora el fondo uterino. Permite identificar la situación y presentación fetales. Las nalgas se sienten grandes y nodulares,
mientas que la cabeza es grande, dura y redonda.
La segunda maniobra ayuda a definir la posición de la parte de presentación. Las palmas se colocan a ambos lados del abdomen materno y se ejerce
presión suave, pero profunda. En un lado se percibe una estructura dura y resistente, la espalda. Del otro se perciben múltiples partes pequeñas,
irregulares y móviles, las extremidades fetales. Estas pueden moverse como respuesta a la palpación. La espalda indica el lado donde se encuentra el
occipucio. En posiciones occipitoanteriores, se percibe la espalda convexa. En las posiciones occipitoposteriores se sienten las partes nodulares de las
extremidades.
La tercera maniobra ayuda a confirmar la presentación fetal. El pulgar y los dedos de una mano sujetan la porción inferior del abdomen materno, justo
por arriba de la sínfisis del pubis. Si la parte de presentación no está encajada, se percibe una masa móvil, casi siempre la cabeza. La distinción entre la
cabeza y las nalgas se hace con la primera maniobra.
La cuarta maniobra ayuda a conocer el grado de descenso. El examinador se coloca de frente hacia los pies de la madre y las puntas de los dedos de
ambas manos se colocan a ambos lados de la parte de presentación, ejercen presión hacia dentro y luego se deslizan en dirección caudal sobre el eje
del estrecho superior de la pelvis. En muchos casos, cuando la cabeza ya descendió al interior de la pelvis, el hombro anterior o el espacio que crea el
cuello puede diferenciarse con facilidad de la cabeza dura.
Al menos en el pasado, los médicos experimentados identificaban con exactitud una presentación fetal anómala mediante las maniobras de Leopold
con una alta sensibilidad (88%), especificidad (94%), valor predictivo positivo de 74% y valor predictivo negativo de 97% (LydonRochelle, 1993). Con
experiencia, es posible estimar el tamaño del feto con estas maniobras (Field, 1995). Sin embargo, y en particular en una mujer obesa, las estimaciones
por palpación con el peso al nacer real a menudo tienen una correlación deficiente (Fox, 2009; Preyer, 2019).
La exploración vaginal complementa las maniobras de Leopold. Antes del trabajo de parto, el diagnóstico de la presentación y posición fetales por
exploración vaginal son difíciles porque la parte de presentación debe palparse a través del cuello uterino cerrado y el segmento uterino inferior. Sin
embargo, con el trabajo de parto y la dilatación cervical, las presentaciones cefálicas y sus posiciones se reconocen mediante la palpación de las
diversas estructuras y fontanelas fetales (fig. 29–1). La palpación de los rasgos faciales indica una presentación de cara, mientras que la delineación
digital del sacro y perineo fetales sugiere una presentación pélvica. En una situación transversal es posible identificar las costillas, un omóplato o una
clavícula. La ecografía se usa para confirmar la sospecha de presentación o situación fetales anormales.
con una alta sensibilidad (88%), especificidad (94%), valor predictivo positivo de 74% y valor predictivo negativo de 97% (LydonRochelle, 1993). Con
experiencia, es posible estimar el tamaño del feto con estas maniobras (Field, 1995). Sin embargo, y en particular en una mujer obesa, las estimaciones
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por palpación con el peso al nacer real a menudo tienen una correlación deficiente (Fox, 2009; Preyer, 2019).
La exploración vaginal complementa las maniobras de Leopold. Antes del trabajo de parto, el diagnóstico de la presentación y posición fetales por
exploración vaginal son difíciles porque la parte de presentación debe palparse a través del cuello uterino cerrado y el segmento uterino inferior. Sin
embargo, con el trabajo de parto y la dilatación cervical, las presentaciones cefálicas y sus posiciones se reconocen mediante la palpación de las
diversas estructuras y fontanelas fetales (fig. 29–1). La palpación de los rasgos faciales indica una presentación de cara, mientras que la delineación
digital del sacro y perineo fetales sugiere una presentación pélvica. En una situación transversal es posible identificar las costillas, un omóplato o una
clavícula. La ecografía se usa para confirmar la sospecha de presentación o situación fetales anormales.
La ecografía también es útil para aclarar la posición fetal. Para el feto con presentación de occipucio se coloca un transductor de manera transversal
sobre la parte inferior del abdomen materno y se mueve hacia la sínfisis. En un feto con posición occipitoanterior, su columna vertebral se identifica
en la parte anterior y se sigue hasta su unión con el occipucio. El ángulo entre los dos es amplio y aumenta con la flexión de la cabeza, y desciende
hacia la pelvis materna. En las posiciones occipitoposteriores, las órbitas y el puente nasal del feto tienen posición anterior (Bellussi, 2017). En
comparación con la exploración digital, la ecografía es más exacta para identificar la posición de la cabeza fetal durante la segunda etapa del trabajo
de parto (Ramphul, 2014; Wiafe, 2016).
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO
Los cambios en la posición de la parte de presentación son necesarios para que el feto navegue por el conducto pélvico. Llamados mecanismos de
trabajo de parto o movimientos cardinales del trabajo de parto, estos cambios son el encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión,
rotación externa y expulsión. Durante el trabajo de parto, estos movimientos tienen una marcada superposición temporal. Por ejemplo, como parte
del encajamiento, la cabeza se flexiona y desciende (fig. 22–4). Al mismo tiempo, las contracciones uterinas inducen modificaciones importantes en la
actitud fetal, en particular después de que la cabeza desciende a la pelvis. Estos cambios consisten sobre todo en rectificación fetal, pérdida de la
convexidad dorsal y aplicación más próxima de las extremidades al cuerpo. Como resultado, el ovoide fetal se transforma en un cilindro, por lo general
con el paso de la región transversal más pequeña posible a través del canal del parto.
FIGURA 22–4
Movimientos cardinales del trabajo de parto y el parto a partir de una posición occipitoanterior izquierda.
con el paso de la región transversal más pequeña posible a través del canal del parto.
FIGURA 22–4
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Movimientos cardinales del trabajo de parto y el parto a partir de una posición occipitoanterior izquierda.
Encajamiento
En una presentación de occipucio, el paso del diámetro biparietal a través del estrecho superior de la pelvis define el encajamiento. La cabeza fetal
puede encajarse durante las últimas semanas de embarazo o hasta después del inicio del trabajo de parto. En muchas mujeres multíparas y algunas
nulíparas, la cabeza fetal se mueve con facilidad por arriba del estrecho pélvico superior al inicio del trabajo de parto y a menudo se describe como
“flotante”. En un estudio de 5 341 nulíparas, la falta de encajamiento de la cabeza fetal antes del inicio del trabajo de parto no influyó en las tasas de
parto vaginal en el trabajo de parto espontáneo o inducido (Segel, 2012).
En la mayoría de los casos, el vértice entra a la pelvis con la sutura sagital alineada con el diámetro transversal de la pelvis. La posición
occipitotransversal izquierda (LOT, left occiput transverse) es un poco más frecuente que la occipitotransversal derecha (ROT, right occiput
transverse) (Caldwell, 1934). Sin embargo, es posible que la sutura no se encuentre justo en la línea media entre la sínfisis y el promontorio sacro. La
sutura sagital con frecuencia se desvía de la línea media, ya sea en dirección posterior hacia el promontorio o anterior hacia la sínfisis (fig. 22–5). Esta
desviación lateral hacia una posición más anterior o posterior en la pelvis se llama asinclitismo. Si la sutura sagital se aproxima al promontorio sacro,
una parte mayor del hueso parietal anterior se presenta a los dedos del explorador y esta situación se llama asinclitismo anterior. Sin embargo, si la
sutura sagital está más cerca de la sínfisis, se presenta una mayor parte del hueso parietal posterior y la situación se denomina asinclitismo posterior.
En el asinclitismo extremo puede palparse una oreja.
FIGURA 22–5
Sinclitismo y asinclitismo.
una parte mayor del hueso parietal anterior se presenta a los dedos del explorador y esta situación se llama asinclitismo anterior. Sin embargo, si la
sutura sagital está más cerca de la sínfisis, se presenta una mayor parte del hueso parietal posterior y la situación se denomina asinclitismo posterior.
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En el asinclitismo extremo puede palparse una oreja.
FIGURA 22–5
Sinclitismo y asinclitismo.
Los grados moderados de asinclitismo son la regla en el trabajo de parto normal. El cambio sucesivo de la cabeza fetal del asinclitismo posterior al
anterior ayuda al descenso. Sin embargo, si es marcado, esta situación es una razón frecuente de desproporción cefalopélvica, incluso en una pelvis
de tamaño normal.
Descenso
Este movimiento es el primer requisito para el parto vaginal. En las nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y es
posible que el descenso adicional ocurra hasta la segunda etapa trabajo de parto. En las multíparas, el descenso suele iniciar con el encajamiento. El
descenso se produce por una o más de tres fuerzas: 1) presión miometrial directa del fondo sobre las nalgas durante las contracciones, 2) esfuerzos
de pujo de los músculos abdominales maternos y 3) extensión y rectificación del cuerpo fetal.
Flexión
En cuanto la cabeza descendente encuentra resistencia, ya sea del cuello uterino, las paredes pélvicas o del piso pélvico, normalmente se flexiona. Con
este movimiento, el mentón se aproxima al tórax fetal y el diámetro suboccipitobregmático, mucho más corto, sustituye al diámetro occipitofrontal
más grande (fig. 29–1). Este es un requisito esencial para el descenso porque permite que el diámetro más pequeño de la cabeza progrese.
Rotación interna
Este movimiento gira de manera gradual al occipucio lejos del eje transversal. Por lo general, el occipucio rota en dirección anterior, hacia la sínfisis
del pubis. Las posiciones LOT se convierten en occipitoanterior izquierda (LOA, left occiput anterior) (fig. 22–6). Las posiciones ROT rotan a la posición
occipitoanterior derecha (ROA, right occiput anterior). Con menor frecuencia, la cabeza puede rotar en dirección posterior hacia el hueco del sacro y
generar posiciones occipitoposteriores. La rotación interna es esencial para que se complete el trabajo de parto, excepto cuando el feto es más
pequeño de lo usual.
FIGURA 22–6
Mecanismos de trabajo de parto para la posición occipitotransversal izquierda, vista lateral. A . Encajamiento con asinclitismo posterior en el borde
pélvico. Durante el descenso, la sutura sagital se desvía hacia el sacro. B . Esto genera asinclitismo anterior. Esto se corrige durante el descenso
adicional. C . La rotación interna desplaza al occipucio hacia la sínfisis con descenso simultáneo adicional. D . Descenso adicional con extensión del
cuello.
Mecanismos de trabajo de parto para la posición occipitotransversal izquierda, vista lateral. A . Encajamiento con asinclitismo posterior en el borde
pélvico. Durante el descenso, la sutura sagital se desvía hacia el sacro. B . Esto genera asinclitismo anterior. Esto se corrige durante el descenso
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adicional. C . La rotación interna desplaza al occipucio hacia la sínfisis con descenso simultáneo adicional. D . Descenso adicional con extensión del
cuello.
Calkins (1939) estudió más de 5 000 mujeres en trabajo de parto para confirmar el momento de la rotación interna. Concluyó que, en cerca de dos
tercios, la rotación interna se completa para cuando la cabeza llega al piso pélvico; en una cuarta parte más, la rotación interna se completa poco
después que la cabeza llega al piso pélvico y en el 5% restante, la rotación no ocurre. Cuando la cabeza no gira hasta llegar al piso pélvico, casi siempre
rota durante las dos contracciones siguientes en las multíparas. En las nulíparas, la rotación casi siempre ocurre durante las siguientes tres a cinco
contracciones.
Extensión
Después de la rotación interna, la cabeza muy flexionada llega a la vulva y comienza la extensión. Si al llegar al piso pélvico, la cabeza muy flexionada
no se extendió, sino que es impulsada más hacia abajo, impactaría con la parte posterior del perineo y al final sería forzada a través de los tejidos
perineales. Sin embargo, cuando la cabeza presiona contra el piso pélvico, dos fuerzas entran en juego. La primera, ejercida por el útero, actúa en una
parte más posterior; la segunda, proveniente del piso pélvico resistente y la sínfisis, actúa en un sitio más anterior. El vector resultante está en
dirección de la abertura vulvar, lo que produce la extensión de la cabeza. Esto desplaza la base del occipucio hasta el contacto directo con el borde
inferior de la sínfisis del pubis (fig. 22–6).
Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece una parte cada vez mayor del occipucio en forma gradual. La cabeza nace
conforme el occipucio, la fontanela anterior, la ceja, nariz, boca y mentón pasan de manera sucesiva sobre el cuerpo perineal. Justo después de su
salida, la cabeza cae, por lo que el mentón descansa sobre el ano materno.
Rotación externa
La cabeza ya expulsada experimenta restitución (fig. 22–4). Si en un principio el occipucio se dirigía hacia el lado izquierdo materno, rota hacia la
tuberosidad izquierda de la madre. Si al principio se dirigía a la derecha, el occipucio rota a la derecha. Con la restitución, la cabeza llega a una
posición transversal. El cuerpo fetal alinea su diámetro biacromial, la distancia entre los hombros, con el diámetro anteroposterior del estrecho
pélvico inferior. Por tanto, un hombro queda anterior detrás de la sínfisis y el otro queda posterior.
Expulsión
Casi de inmediato después de la rotación externa, el hombro anterior aparece bajo la sínfisis del pubis y el perineo se distiende poco después con el
hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo sale con rapidez. Si el hombro anterior se traba detrás de la sínfisis, se
diagnostica distocia de hombro, que se revisa en el capítulo 27.
Posición occipitoposterior
En cerca del 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en posición occipitoposterior (OP) (Caldwell, 1934). Con base en evidencia
radiográfica parece probable que las posiciones posteriores se relacionan más a menudo con una pelvis anterior estrecha (Gardberg, 1994a). Las
contracciones efectivas, la flexión adecuada de la cabeza y el tamaño fetal promedio en conjunto permiten que la mayoría de las posiciones con el
occipucio posterior roten hacia delante, hacia la sínfisis, en cuanto llegan al piso pélvico. Sin embargo, en quizá 5% a 10% de los casos, la rotación
puede ser incompleta o no ocurre, sobre todo si el feto es grande (Gardberg, 1994b). Las contracciones deficientes, la flexión insuficiente de la cabeza
hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo sale con rapidez. Si el hombro anterior se traba detrás de la sínfisis, se
diagnostica distocia de hombro, que se revisa en el capítulo 27.
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Posición occipitoposterior
En cerca del 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en posición occipitoposterior (OP) (Caldwell, 1934). Con base en evidencia
radiográfica parece probable que las posiciones posteriores se relacionan más a menudo con una pelvis anterior estrecha (Gardberg, 1994a). Las
contracciones efectivas, la flexión adecuada de la cabeza y el tamaño fetal promedio en conjunto permiten que la mayoría de las posiciones con el
occipucio posterior roten hacia delante, hacia la sínfisis, en cuanto llegan al piso pélvico. Sin embargo, en quizá 5% a 10% de los casos, la rotación
puede ser incompleta o no ocurre, sobre todo si el feto es grande (Gardberg, 1994b). Las contracciones deficientes, la flexión insuficiente de la cabeza
o la analgesia epidural, que disminuyen el empuje muscular materno y relajan los músculos del piso pélvico, predisponen a la rotación incompleta. Si
la rotación es incompleta, puede presentarse un paro transversal. Si no se produce la rotación hacia la sínfisis, el occipucio puede permanecer en la
posición OP directa, una situación conocida como occipucio posterior persistente. Ambos pueden producir distocia y parto por cesárea. Los factores
de riesgo y el tratamiento del trabajo de parto con posición OP persistente se describen en el capítulo 27. Las técnicas para la rotación manual de la
posición OP a la OA se ilustran en el capítulo 29.
Cambios en la forma de la cabeza fetal
En las presentaciones de occipucio, las fuerzas del trabajo de parto alteran la forma de la cabeza fetal. En los trabajos de parto prolongados antes de la
dilatación cervical completa, la porción de la piel cabelluda fetal inmediata sobre el orificio cervicouterino experimenta edema. Esta hinchazón se
llama caput succedaneum. Por lo general, alcanza un grosor de solo unos cuantos milímetros, pero en trabajos de parto prolongados puede ser lo
bastante voluminoso para impedir la diferenciación de las distintas suturas y fontanelas. Lo más frecuente es que el caput se forme cuando la cabeza
está en la parte inferior del canal del parto y en muchas ocasiones solo después de encontrar la resistencia de una salida vaginal rígida. Como se
desarrolla en la región más inferior de la cabeza, puede deducirse la posición original de la cabeza fetal. En casos de asinclitismo marcado y distocia, el
caput succedaneum puede formarse lejos de la línea media sagital (fig. 22–7).
FIGURA 22–7
Moldeamiento de la cabeza fetal y formación de caput succedaneum. A . Este lactante nació por cesárea debido a la falta de progreso y paro del trabajo
de parto activo. El caput succedaneum evidente, que se desarrolló lejos y a la izquierda de la línea media sagital (flecha), refleja el asinclitismo
marcado durante el trabajo de parto. B . Este recién nacido después de parto vaginal muestra un caput succedaneum significativo y moldeamiento
alargado.
El moldeamiento se refiere a los cambios en la forma de los huesos de la cabeza fetal como resultado de fuerzas de compresión externa (fig. 22–7B).
Algunos moldeamientos se desarrollan antes del trabajo de parto, tal vez debido a las contracciones de Braxton Hicks. A pesar de estos cambios en la
forma, la mayoría de los estudios indica que los huesos parietales pocas veces se superponen. Un mecanismo de “bloqueo” en las suturas coronal y
lambdoidea en realidad previene tal superposición (Carlan, 1991).
El moldeamiento acorta el diámetro suboccipitobregmático. De mayor importancia en mujeres con pelvis estrecha o con asinclitismo, el grado en el
que la cabeza puede moldearse podría determinar la diferencia entre un parto vaginal y una cesárea.
Cierta bibliografía antigua implicaba el moldeamiento grave de la cabeza como causa de posible traumatismo cerebral. Debido a los múltiples factores
relacionados, como el trabajo de parto prolongado con septicemia y acidosis fetales, es imposible vincular el moldeamiento con cualquier supuesta
secuela neurológica fetal o neonatal. La mayor parte del moldeamiento se resuelve en la semana siguiente al nacimiento, aunque se han descrito
casos persistentes (Graham, 2006). La diferenciación entre moldeamiento, caput succedaneum y cefalohematoma se describe en el capítulo 33.
CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL
El mayor impedimento para comprender el trabajo de parto normal es reconocer su inicio. La definición estricta describe las contracciones uterinas
que producen borramiento cervicouterino y dilatación demostrables. Sin embargo, el señalamiento exacto del momento en que en verdad inicia el
trabajo de parto es difícil porque su determinación es retrospectiva. Se usan varios métodos para marcar su inicio. A pesar de estos, una revisión
sistemática reciente de las definiciones del trabajo de parto subraya la falta de consenso respecto a las definiciones del inicio del trabajo de parto
relacionados, como el trabajo de parto prolongado con septicemia y acidosis fetales, es imposible vincular el moldeamiento con cualquier supuesta
secuela neurológica fetal o neonatal. La mayor parte del moldeamiento se resuelve en la semana siguiente al nacimiento, aunque se han descrito
casos persistentes (Graham, 2006). La diferenciación entre moldeamiento, caput succedaneum y cefalohematoma se describe en el capítulo 33.
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CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL
El mayor impedimento para comprender el trabajo de parto normal es reconocer su inicio. La definición estricta describe las contracciones uterinas
que producen borramiento cervicouterino y dilatación demostrables. Sin embargo, el señalamiento exacto del momento en que en verdad inicia el
trabajo de parto es difícil porque su determinación es retrospectiva. Se usan varios métodos para marcar su inicio. A pesar de estos, una revisión
sistemática reciente de las definiciones del trabajo de parto subraya la falta de consenso respecto a las definiciones del inicio del trabajo de parto
(Hanley, 2016).
Un método define el inicio como la hora en la que las contracciones dolorosas se vuelven regulares. Sin embargo, puede haber actividad uterina que
causa molestia, pero no representa un trabajo de parto verdadero, en cualquier momento durante el embarazo. Al final, el trabajo de parto falso se
desvanece en forma espontánea, mientras que las contracciones del trabajo de parto verdadero casi siempre progresan a un patrón regular y efectivo.
Un segundo método define que el trabajo de parto inició al momento de ingreso a una unidad tocológica. En Estados Unidos, el ingreso por trabajo de
parto con frecuencia se basa en el grado de dilatación cervical acompañada de contracciones dolorosas. Si una mujer tiene membranas intactas, una
dilatación cervical de 3 a 4 cm o más y contracciones dolorosas frecuentes son criterios diagnósticos razonablemente confiables.
Primera etapa del trabajo de parto
Friedman (1954) describió un patrón sigmoideo característico de la progresión del trabajo de parto al graficar la dilatación cervical contra el tiempo.
Según el concepto de Friedman, la primera etapa del trabajo de parto incluye tres divisiones funcionales del trabajo de parto, cada una con sus
propias características fisiológicas (fig. 22–8). Primero, durante la división preparatoria, aunque el cuello uterino se dilata poco, sus componentes de
tejido conjuntivo cambian de manera considerable (cap. 21). La sedación y la analgesia de conducción pueden detener esta división del trabajo de
parto. La división dilatadora, durante la cual avanza la dilatación al ritmo más rápido, no se altera por la sedación. Por último, la división pélvica inicia
con la fase de desaceleración de la dilatación cervical. Los movimientos cardinales del trabajo de parto ocurren sobre todo durante esta división
pélvica. Sin embargo, en la práctica real el inicio de la división pélvica pocas veces es identificable.
FIGURA 22–8
El progreso del trabajo de parto se describe por las curvas de dilatación y descenso, y se divide en: 1) una división preparatoria, que incluye las fases
latente y de aceleración; 2) una división dilatadora, que contiene la fase de pendiente máxima; y 3) una división pélvica, que abarca tanto la fase de
desaceleración como la segunda etapa del trabajo de parto, además de la fase de descenso de pendiente máxima.
Se definen dos fases de la dilatación cervical. La fase latente corresponde a la división preparatoria y la fase activa a la división dilatadora. Friedman
subdividió además la fase activa en la fase de aceleración, la fase de pendiente máxima y la fase de desaceleración (fig. 22–9).
FIGURA 22–9
Compuesto de la curva de dilatación promedio en el trabajo de parto de las nulíparas. La primera etapa se divide en una fase latente relativamente
plana y una fase activa de progresión rápida. La fase activa incluye una fase de aceleración, una fase de pendiente máxima y una fase de
desaceleración.
Se definen dos fases de la dilatación cervical. La fase latente corresponde a la división preparatoria y la fase activa a la división dilatadora. Friedman
subdividió además la fase activa en la fase de aceleración, la fase de pendiente máxima y la fase de desaceleración (fig. 22–9).
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FIGURA 22–9
Compuesto de la curva de dilatación promedio en el trabajo de parto de las nulíparas. La primera etapa se divide en una fase latente relativamente
plana y una fase activa de progresión rápida. La fase activa incluye una fase de aceleración, una fase de pendiente máxima y una fase de
desaceleración.
Fase latente
El inicio del trabajo de parto latente, como lo definió Friedman (1972), es el momento en el que la madre percibe contracciones regulares. Para la
mayoría de las mujeres, esta fase termina una vez que se alcanza una dilatación cervical de 4 cm. Este límite puede tener utilidad clínica, ya que define
el límite de la dilatación después del cual puede esperarse el trabajo de parto activo. En fecha más reciente, el American College of Obstetricians and
Gynecologists y la Society for MaternalFetal Medicine (2019c) redefinieron el inicio del trabajo de parto activo en 6 cm. Se presenta una descripción
más completa de estos cambios sobre el trabajo de parto cambios en el capítulo 23.
Friedman y Sachtleben (1963) definieron la fase latente prolongada como la que supera las 20 h en la nulípara y 14 h en la multípara. Estos límites de
tiempo correspondían a los percentiles 95°. Los factores que afectan la duración de la fase latente incluyen la sedación excesiva o analgesia epidural;
condición desfavorable del cuello uterino, o sea grueso, sin borramiento o no dilatado; y trabajo de parto falso. De las mujeres en trabajo de parto
latente que recibieron sedación intensa, al final 85% inició el trabajo de parto activo. En 10% más, las contracciones uterinas cesaron, lo que sugiere
un trabajo de parto falso. En el 5% restante persistió una fase latente anormal y ameritó estimulación con oxitocina. Se desaconseja la amniotomía por
la incidencia del 10% de trabajo de parto falso.
Friedman (1972) publicó más tarde que la prolongación de la fase latente no influye de manera adversa las tasas de morbilidad o mortalidad fetales o
maternas. Sin embargo, la prolongación de la fase latente parece relacionarse con un trabajo de parto activo más prolongado y mayor probabilidad de
intervenciones obstétricas (Ängeby, 2018; Chelmow, 1993; Tilden, 2020).
Fase activa
El progreso del trabajo de parto en las nulíparas tiene relevancia particular porque estas curvas revelan un cambio rápido en la pendiente de la tasa de
dilatación cervical entre 3 y 5 cm (fig. 22–9). Por tanto, la dilatación cervical de 3 a 6 cm o más en presencia de contracciones uterinas puede
considerarse como una representación confiable del límite para el trabajo de parto activo. De igual manera, estas curvas proporcionan referencias
útiles para el tratamiento del trabajo de parto.
Con referencia de nuevo a Friedman (1955), la duración media de la fase activa del trabajo de parto en nulíparas fue de 4.9 h. No obstante, la
desviación estándar de 3.4 h es grande, por lo que se informó que el máximo estadístico de la fase activa era de 11.7 h. En realidad, el ritmo de
dilatación cervical varió desde un mínimo de 1.2 hasta un máximo de 6.8 cm/h. Friedman (1972) también encontró que las multíparas progresan un
CAPÍTULO 22: Trabajo de parto normal,
poco más rápido a la fase activa del trabajo de parto, con un ritmo mínimo normal de 1.5 cm/h. Su análisis de la fase activa del trabajo de partoPage 11 / 24
describe al mismo tiempo el ritmo de descenso fetal y de dilatación cervical (fig. 22–8). El descenso inicia en la etapa final de la dilatación activa,
comienza a los 7 a 8 cm en las nulíparas y se vuelve más rápido después de los 8 cm.
dilatación cervical entre 3 y 5 cm (fig. 22–9). Por tanto, la dilatación cervical de 3 a 6 cm o más en presencia de contracciones uterinas puede
considerarse como una representación confiable del límite para el trabajo de parto activo. De igual manera, estas curvas proporcionan referencias
útiles para el tratamiento del trabajo de parto. Access Provided by:
Con referencia de nuevo a Friedman (1955), la duración media de la fase activa del trabajo de parto en nulíparas fue de 4.9 h. No obstante, la
desviación estándar de 3.4 h es grande, por lo que se informó que el máximo estadístico de la fase activa era de 11.7 h. En realidad, el ritmo de
dilatación cervical varió desde un mínimo de 1.2 hasta un máximo de 6.8 cm/h. Friedman (1972) también encontró que las multíparas progresan un
poco más rápido a la fase activa del trabajo de parto, con un ritmo mínimo normal de 1.5 cm/h. Su análisis de la fase activa del trabajo de parto
describe al mismo tiempo el ritmo de descenso fetal y de dilatación cervical (fig. 22–8). El descenso inicia en la etapa final de la dilatación activa,
comienza a los 7 a 8 cm en las nulíparas y se vuelve más rápido después de los 8 cm.
Otros reevaluaron las curvas del trabajo de parto de Friedman. Zhang et al. (2010) estudiaron los expedientes electrónicos del trabajo de parto de 62
415 parturientas con trabajo de parto espontáneo al término y con parto vaginal. Para las primíparas, la mediana del tiempo hasta la progresión de 4 a
5 cm fue de 1.3 h, desde los 5 a 6 cm de 0.8 h, y después se ganaban centímetros adicionales en un tiempo aproximado de 0.5 h. Encontraron que el
trabajo de parto normal puede tardar > 6 h para progresar desde los 4 a 5 cm y > 3 h para progresar desde los 5 a 6 cm de dilatación. Los ritmos para las
multíparas fueron similares a los de las nulíparas desde los 4 a 6 cm, pero luego el trabajo de parto se aceleró mucho más en las multíparas. Los datos
de este estudio forman la base para nuevos lineamientos respecto a las indicaciones para el parto por cesárea en caso de paro del trabajo de parto
publicados en el American College of Obstetricians and Gynecologists’ Obstetric Care Consensus (2019c). Estos lineamientos se describen en el
capítulo 23.
Segunda etapa del trabajo de parto
Esta etapa inicia con la dilatación cervical completa y termina con la expulsión fetal. La mediana de duración aproximada es de 50 min para las
nulíparas y cercana a 20 min para las multíparas, aunque es muy variable (Kilpatrick, 1989). En una mujer con paridad más alta y dilatación previa de la
vagina y el perineo, dos o tres esfuerzos expulsivos después de la dilatación cervical completa pueden bastar para completar el parto. Por el contrario,
en una mujer con pelvis contraída, con un feto grande o con esfuerzos expulsivos disminuidos debido a analgesia por conducción o sedación, la
segunda etapa puede prolongarse más de lo normal. El índice de masa corporal materno más alto no interfiere con la segunda etapa del trabajo de
parto (Carlhäll, 2013; Robinson, 2011). Las anormalidades en esta etapa del trabajo de parto se describen en el capítulo 23.
Duración del trabajo de parto
La duración normal del trabajo de parto puede ocultarse por muchas variables clínicas que afectan la conducción del trabajo de parto en las unidades
obstétricas modernas. Kilpatrick y Laros (1989) informaron que la duración media de la primera y segunda etapas del trabajo de parto se aproxima a 9
h en nulíparas sin analgesia regional y que el límite superior del percentil 95° fue de 18.5 h. Los tiempos correspondientes para las multíparas fueron
una media de 6 h y un percentil 95° de 13.5 h. Estos autores definieron el inicio del trabajo de parto como el momento en que una mujer recordaba
contracciones dolorosas regulares cada 3 a 5 min que condujeron a cambios en el cuello uterino.
Se analizó el trabajo de parto espontáneo en cerca de 25 000 mujeres que dieron a luz al término en el Parkland Hospital a principios de la década de
1990. Casi el 80% de las mujeres ingresó con dilatación cervical ≤5 cm. La paridad, nulípara frente a multípara, y la dilatación cervical al momento del
ingreso fueron determinantes significativos de la duración del trabajo de parto espontáneo. La mediana el tiempo desde el ingreso hasta el parto
espontáneo para todas las parturientas fue de 3.5 h, y el 95% de todas las mujeres había dado a luz a las 10.1 h. Estos resultados sugieren que el
trabajo de parto humano activo normal es relativamente corto.
TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL
El nacimiento es un proceso fisiológico normal que la mayoría de las mujeres experimenta sin complicaciones. Sin embargo, las complicaciones
inesperadas durante el parto pueden surgir con rapidez. Por tanto, toda mujer y las personas que las apoyan deben sentirse bienvenidas y cómodas,
aunque deben aplicarse medidas de seguridad para la madre y su recién nacido en caso de que surjan complicaciones súbitas. La American Academy
de Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) colaboraron en el desarrollo de las Guías para la atención perinatal. Estas
proporcionan información detallada sobre el contenido apropiado de la atención intraparto, incluidos los requerimientos de personal y de la
institución. Algunas mujeres optan por el trabajo de parto y el parto fuera del hospital. Esta opción se describe en el capítulo 27.
Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) (Acta de tratamiento médico urgente y trabajo de parto)
Por ley, todos los hospitales participantes en Medicare con servicios de urgencia deben realizar un examen de detección apropiado para cualquier
mujer embarazada que experimente contracciones y llegue a la sala de urgencias para valoración. La definición de una condición urgente hace
referencia específica a una mujer embarazada que tiene contracciones. El trabajo de parto se define como “el proceso del nacimiento que inicia con la
fase latente del trabajo de parto y continúa hasta la expulsión de la placenta. Una mujer que experimenta contracciones está en trabajo de parto
verdadero, a menos que un médico certifique después de un tiempo de observación razonable que la mujer tiene un trabajo de parto falso”. Una
mujer en trabajo de parto verdadero se considera “inestable” para fines de transferencia entre hospitales hasta el nacimiento del lactante y la
placenta. Sin embargo, una mujer estable puede transferirse por indicación de la paciente o de un médico que certifica que los beneficios del
tratamiento en otra institución superan los riesgos del traslado.
Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) (Acta de tratamiento médico urgente y trabajo de parto)
Por ley, todos los hospitales participantes en Medicare con servicios de urgencia deben realizar un examen de detección apropiado para cualquier
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mujer embarazada que experimente contracciones y llegue a la sala de urgencias para valoración. La definición de una condición urgente hace
referencia específica a una mujer embarazada que tiene contracciones. El trabajo de parto se define como “el proceso del nacimiento que inicia con la
fase latente del trabajo de parto y continúa hasta la expulsión de la placenta. Una mujer que experimenta contracciones está en trabajo de parto
verdadero, a menos que un médico certifique después de un tiempo de observación razonable que la mujer tiene un trabajo de parto falso”. Una
mujer en trabajo de parto verdadero se considera “inestable” para fines de transferencia entre hospitales hasta el nacimiento del lactante y la
placenta. Sin embargo, una mujer estable puede transferirse por indicación de la paciente o de un médico que certifica que los beneficios del
tratamiento en otra institución superan los riesgos del traslado.
Identificación del trabajo de parto
Se insta a las mujeres embarazadas a presentarse pronto en trabajo de parto, en lugar de retrasar el traslado hasta que el parto sea inminente. El
ingreso oportuno es importante si durante la atención prenatal se descubre que la mujer, su feto o ambos tienen riesgo de complicaciones durante el
parto.
Aunque en ocasiones la diferenciación entre trabajo de parto falso y verdadero es difícil, el diagnóstico casi siempre puede aclararse con la dilatación
cervical y con la frecuencia e intensidad de las contracciones. Pates et al. (2007) estudiaron una recomendación frecuente dada a las mujeres
embarazadas, que en ausencia de rotura de membranas o hemorragia, las contracciones uterinas a intervalos de 5 min durante 1 h, es decir, ≥ 12
contracciones en 1 h, podrían indicar el inicio del trabajo de parto. Entre 768 mujeres en este estudio en Parkland Hospital, el trabajo de parto activo
definido como la dilatación cervical ≥ 4 cm se diagnosticó antes de 24 h en tres cuartas partes de las mujeres con ≥ 12 contracciones por hora.
En los casos en los que no puede establecerse el diagnóstico de trabajo de parto con certeza, es razonable la observación por un periodo más
prolongado. Las mujeres que se presentan al Parkland Hospital con síntomas de trabajo de parto y con ≥ 240/7 semanas de gestación siempre son
valoradas en una unidad de triage para trabajo de parto, que es contigua a la unidad tocológica. Todas las mujeres en la unidad de selección son
valoradas por personal de enfermería y enfermeras parteras certificadas que usan protocolos escritos. Para las pacientes con embarazos sin
complicaciones, aquellas con membranas intactas y dilatación cervical < 4 cm se mantienen con vigilancia fetal externa continua hasta por 2 h. Las
mujeres con diagnóstico de trabajo de parto con base en los cambios cervicales o contracciones uterinas persistentes son hospitalizadas. Después de
la revisión de un médico, las pacientes sin cambio cervical o con disminución de las contracciones regresan a casa con diagnóstico de trabajo de parto
falso. En un estudio reciente, un total de 3 949 mujeres con embarazos no complicados de 370/7 a 416/7 semanas de gestación tuvo diagnóstico de
trabajo de parto falso. El intervalo medio desde la salida del hospital hasta el momento en que se presentaron de nuevo fue de 4.9 días (Nelson, 2017).
En este protocolo, el egreso del hospital con trabajo de parto falso al término no se relacionó con tasas más altas de resultados neonatales adversos o
parto por cesárea. El American College of Obstetricians and Gynecologists (2020a) ha respaldado las unidades de selección obstétrica en los
hospitales.
En lugar de trabajo de parto falso, puede diagnosticarse trabajo de parto en fase latente. En esta fase, algunas mujeres requieren internamiento para
control del dolor. Sin embargo, para las mujeres sin riesgos prenatales y con estado maternofetal tranquilizador es razonable la atención expectante
durante el trabajo de parto latente (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). Los estudios respaldan el valor de esta estrategia
para disminuir las tasas de intervenciones, que incluyen oxitocina, antibióticos por fiebre intraparto y parto por cesárea (Bailit, 2005; Wood, 2016). Son
valiosas las instrucciones para la tolerancia y el cuidado personal durante esta etapa (Hosek, 2014). Además, se establece un marco temporal de
mutuo acuerdo para la revaloración.
Valoración inicial
Cuando la embarazada se presenta con síntomas de trabajo de parto se registran la presión arterial, temperatura, pulso y frecuencia respiratoria. La
frecuencia cardiaca fetal se valora con un dispositivo Doppler portátil, ecografía o fetoscopio. En la práctica de los autores se usa la monitorización
fetal electrónica ampliada para valorar el estado inicial del feto. Se revisa pronto el expediente del embarazo para identificar complicaciones. Se
realiza exploración vaginal, a menos que se tenga conocimiento de placenta previa o vasos previos. Se introducen los dedos índice y medio
enguantados en la vagina, evitando la región anal.
Rotura de membranas
Durante la atención prenatal se instruye a la mujer para vigilar la salida vaginal de líquido e informar pronto en tal caso. La rotura de membranas es
significativa por tres razones. Primera, si la parte de presentación no está fija en la pelvis puede haber prolapso y compresión del cordón umbilical.
Segunda, es probable que el trabajo de parto inicie pronto si el embarazo es de término o es cercano a este. Tercera, si el parto se retrasa después de
la rotura de membranas, es más probable la infección intrauterina y neonatal conforme se prolonga el intervalo de tiempo (Herbst, 2007).
Durante la exploración con espéculo estéril, se diagnostica rotura de membranas si el líquido amniótico se acumula en el fondo de saco posterior o
hay flujo de líquido claro por el canal cervicouterino. Si el diagnóstico es incierto, un método para confirmarlo mide el pH del líquido vaginal. El pH de
las secreciones vaginales normales varía de 4.5 a 5.5, mientras que el pH del líquido amniótico suele ser > 7.0. El uso del indicador nitrazina para
Rotura de membranas
Durante la atención prenatal se instruye a la mujer para vigilar la salida vaginal de líquido e informar pronto en tal caso. La rotura de membranas es
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significativa por tres razones. Primera, si la parte de presentación no está fija en la pelvis puede haber prolapso y compresión del cordón umbilical.
Segunda, es probable que el trabajo de parto inicie pronto si el embarazo es de término o es cercano a este. Tercera, si el parto se retrasa después de
la rotura de membranas, es más probable la infección intrauterina y neonatal conforme se prolonga el intervalo de tiempo (Herbst, 2007).
Durante la exploración con espéculo estéril, se diagnostica rotura de membranas si el líquido amniótico se acumula en el fondo de saco posterior o
hay flujo de líquido claro por el canal cervicouterino. Si el diagnóstico es incierto, un método para confirmarlo mide el pH del líquido vaginal. El pH de
las secreciones vaginales normales varía de 4.5 a 5.5, mientras que el pH del líquido amniótico suele ser > 7.0. El uso del indicador nitrazina para
identificar la rotura de membranas es un método sencillo y bastante confiable. Las tiras de papel están impregnadas con el pigmento y el color de la
reacción entre estas tiras y los líquidos vaginales se interpreta mediante la comparación con una carta de color estándar que se encuentra en el
recipiente de las tiras. Un pH mayor de 6.5 es consistente con rotura de membranas. Los resultados positivos falsos en esta prueba pueden deberse a
presencia de sangre, semen o vaginosis bacteriana, que elevan el pH. El líquido escaso puede dar un resultado negativo falso.
Otra prueba para identificar líquido amniótico en forma microscópica examina el líquido vaginal secado sobre un portaobjetos. La arborización o un
patrón en helecho sugiere líquido amniótico, en lugar de cervicouterino. El líquido amniótico se cristaliza y asume un patrón en helecho por su
concentración de cloruro de sodio, proteínas y carbohidratos.
Entre otros métodos, la detección de fetoproteína α en la cúpula vaginal se ha usado para identificar el líquido amniótico (Yamada, 1998). Aunque rara
vez es necesario, la identificación puede hacerse con la inyección de 1 a 4 mL de una solución de fluoresceína sódica al 5% en el saco amniótico por
amniocentesis abdominal (Ireland, 2017).
Por último, pueden buscarse proteínas específicas del líquido amniótico con ensayos para uso en el punto de atención. Estos incluyen AmniSure, que
se une con la microglobulin1 α placentaria; Actim PROM, que se une a la proteína 1 de unión con el factor de crecimiento semejante a inulina (IGFBP
1); y ROM Plus, que detecta IGFBP1 más αfetoproteína (Eleje, 2017; Palacio, 2014). Los resultados positivos falsos y negativos falsos, no son
infrecuentes. La Food and Drug Administration (2018) hace énfasis en la necesidad de incorporar los hallazgos clínicos, si se usan estos métodos.
Valoración del cuello uterino
El progreso durante el trabajo de parto produce cambios específicos en el cuello uterino. Para valorar la dilatación cervical se realiza un barrido con el
dedo explorador desde el borde interno del cuello uterino de un lado de la abertura hasta el borde interno opuesto. El diámetro transversal se estima
en centímetros. El trabajo de parto efectivo dilata el cuello uterino, que se considera dilatado por completo cuando el diámetro mide 10 cm. La parte
de presentación de un feto con tamaño de término casi siempre pasa por un cuello uterino dilatado por completo.
El borramiento cervicouterino es la longitud del canal cervical en comparación con la de un cuello uterino sin trabajo de parto. Cuando la longitud del
cuello uterino se reduce a la mitad, tiene un borramiento del 50%. Cuando el cuello uterino se vuelve tan delgado como el segmento uterino inferior,
está borrado del todo, o al 100%.
La posición cervical refleja la relación del orificio del cuello uterino con el punto central de la parte de presentación. Se clasifica como posterior, en
posición intermedia o anterior. El descenso fetal desplazará poco a poco el cuello uterino en dirección anterior. Junto con la posición, la consistencia
del cuello uterino se determina como blanda, firme o intermedia. El reblandecimiento cervical ayuda a la dilatación y borramiento.
La estación fetal describe la posición de la parte de la presentación fetal en el canal del parto en relación con las espinas isquiáticas. Estas se sitúan a la
mitad entre el estrecho superior y el estrecho inferior de la pelvis, al nivel de la pelvis media. Cuando la porción más inferior de la parte de
presentación fetal llega a las espinas, se indica que está en la estación cero (0).
Antes, el eje longitudinal del canal del parto arriba y debajo de las espinas isquiáticas se dividía de manera arbitraria en tercios, otros grupos lo
dividían en quintos (alrededor de 1 cm). En 1989, el American College of Obstetricians and Gynecologists adoptó la clasificación de estaciones que
divide la pelvis en quintos arriba y debajo de las espinas. Cada quinto representa 1 cm arriba o debajo de las espinas. Por tanto, conforme la parte fetal
de presentación desciende desde el estrecho superior hacia las espinas isquiáticas, la designación es estación 5, 4, 3, 2, 1 y luego 0. Debajo de las
espinas, conforme la parte de presentación desciende, pasa las estaciones +1, +2, +3, +4 y +5 hasta salir. La estación +5 cm corresponde a la cabeza
fetal visible en el introito.
Si la parte de presentación de la cabeza fetal está en la estación 0 o más abajo, lo más frecuente es que la cabeza se haya encajado, por lo que el plano
biparietal ya pasó por el estrecho pélvico superior. Si la cabeza presenta un moldeamiento inusual o si la formación de caput succedaneum es
excesiva, es posible que no se haya producido el encajamiento, aunque la piel cabelluda esté en la estación 0.
Además de graficar el progreso del trabajo de parto, estas cinco características (dilatación cervical, borramiento, consistencia, posición y estación
fetal) se valoran cuando se tabula la puntuación de Bishop. Esta puntuación se usa a menudo para predecir el resultado de la inducción del trabajo de
parto y se describe en el capítulo 26. Considerados en conjunto, estos factores sugieren la “favorabilidad” subjetiva del cuello uterino para el éxito de
la inducción.
fetal visible en el introito.
Si la parte de presentación de la cabeza fetal está en la estación 0 o más abajo, lo más frecuente es que la cabeza se haya encajado, por lo que el plano
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biparietal ya pasó por el estrecho pélvico superior. Si la cabeza presenta un moldeamiento inusual o si la formación de caput succedaneum es
excesiva, es posible que no se haya producido el encajamiento, aunque la piel cabelluda esté en la estación 0.
Además de graficar el progreso del trabajo de parto, estas cinco características (dilatación cervical, borramiento, consistencia, posición y estación
fetal) se valoran cuando se tabula la puntuación de Bishop. Esta puntuación se usa a menudo para predecir el resultado de la inducción del trabajo de
parto y se describe en el capítulo 26. Considerados en conjunto, estos factores sugieren la “favorabilidad” subjetiva del cuello uterino para el éxito de
la inducción.
Pruebas de laboratorio
Cuando una mujer ingresa en trabajo de parto, lo más frecuente es que se midan de nuevo el hematocrito o la concentración de hemoglobina. El
hematocrito puede medirse con facilidad y rapidez. En el Parkland Hospital se recolecta sangre en un tubo de recolección estándar con
anticoagulante. A partir de este se llena un tubo capilar para procesar en una centrífuga para microhematócrito en la unidad tocológica. Esto
proporciona el valor del hematocrito en 3 min. El tubo de recolección inicial se envía también al laboratorio de hematología para su análisis si el
hematocrito en el punto de atención es < 30% del volumen. Se permite que otro tubo etiquetado de sangre se coagule y se envía al banco de sangre
para determinación del tipo sanguíneo y tamiz de anticuerpos. Algunos estados, como Texas, requieren prueba sistemática para sífilis, hepatitis B y
VIH en todas las mujeres que ingresan a las unidades tocológicas, incluso si estas pruebas se hicieron durante la atención prenatal. En algunas
unidades tocológicas, se examina una muestra obtenida con técnica limpia de todas las mujeres en busca de proteína y glucosa. En el Parkland
Hospital, los autores obtienen una muestra de orina para cuantificación de proteína solo en mujeres hipertensas (cap. 41).
Tratamiento de la primera etapa del trabajo de parto
Lo más pronto posible después del ingreso se completa el resto de un examen general. La mejor forma de confirmar si un embarazo es normal es
realizando todos los exámenes, incluida la revisión del expediente y pruebas de laboratorio. Entonces puede establecerse un plan racional para la
vigilancia del trabajo de parto con base en las necesidades del feto y la madre. Como la duración del trabajo de parto varía mucho de un individuo a
otro, es imprudente hacer declaraciones precisas a la paciente respecto a la duración anticipada del trabajo de parto.
Monitorización fetal durante el parto
Esto se describe con detalle en el capítulo 24. En resumen, la American Academy de Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists
(2017) recomiendan que, durante la primera etapa del trabajo de parto, en ausencia de cualquier anormalidad, la frecuencia cardiaca fetal se revise
justo después de una contracción al menos cada 30 min y luego cada 15 min durante la segunda etapa del trabajo de parto. Si se usa vigilancia
electrónica continua, el trazo se valora al menos cada 30 min durante la primera etapa y al menos cada 15 min durante la segunda etapa. Para mujeres
con embarazos de riesgo, la auscultación cardiaca fetal se realiza al menos cada 15 min durante la primera etapa del trabajo de parto y cada 5 min
durante la segunda etapa. La vigilancia electrónica continua puede usarse con valoración del trazo cada 15 min durante la primera etapa del trabajo de
parto y cada 5 min durante la segunda etapa.
Monitorización materna
Se miden la temperatura, pulso y presión arterial al menos cada 4 h. Si las membranas se rompieron muchas horas antes o si existe un aumento
limítrofe en la temperatura, esta se mide cada hora.
Aunque las contracciones uterinas casi siempre se valoran mediante vigilancia electrónica, pueden analizarse de manera cuantitativa y cualitativa de
manera manual. Con la palma de la mano colocada con suavidad sobre el útero, se identifica el inicio de la contracción. Su intensidad se calcula por el
grado del tono muscular que alcanza el útero. En el acmé de las contracciones efectivas, el dedo o pulgar no pueden deprimir el útero durante una
contracción “firme”. A continuación, se registra el momento en que desaparece la contracción. Esta secuencia se repite para valorar la frecuencia,
duración e intensidad de las contracciones.
Durante la primera etapa del trabajo de parto, la necesidad de exploraciones vaginales subsiguientes para vigilar el cambio del cuello uterino y la
posición de la parte de presentación varía mucho. Cuando las membranas se rompen, se realiza una exploración de manera expedita para descartar el
prolapso del cordón si la cabeza fetal no estaba bien encajada en la exploración previo. La frecuencia cardiaca fetal también se revisa de inmediato y
durante la siguiente contracción uterina para ayudar a detectar la compresión oculta del cordón umbilical. En el Parkland Hospital casi siempre se
realizan exámenes pélvicos periódicos a intervalos de 2 a 3 h durante el acmé del trabajo de parto para valorar el progreso del mismo. La evidencia que
implica el número de exámenes vaginales en la morbilidad relacionada con infección es contradictoria (Cahill, 2012; Soper, 1989).
Posición materna
En cama, la mujer en trabajo de parto puede asumir la posición que le resulte más cómoda, a menudo será en decúbito lateral. Por lo general, se evita
el decúbito dorsal para evitar la compresión de la aorta y la vena cava, y la posibilidad de que esto reduzca la perfusión uterina (cap. 4). Sin embargo,
no es necesario que la mujer en trabajo de parto sana esté confinada a la cama durante el trabajo de parto temprano. Una silla cómoda puede tener
prolapso del cordón si la cabeza fetal no estaba bien encajada en la exploración previo. La frecuencia cardiaca fetal también se revisa de inmediato y
durante la siguiente contracción uterina para ayudar a detectar la compresión oculta del cordón umbilical. En el Parkland Hospital casi siempre se
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realizan exámenes pélvicos periódicos a intervalos de 2 a 3 h durante el acmé del trabajo de parto para valorar el progreso del mismo. La evidencia que
implica el número de exámenes vaginales en la morbilidad relacionada con infección es contradictoria (Cahill, 2012; Soper, 1989).
Posición materna
En cama, la mujer en trabajo de parto puede asumir la posición que le resulte más cómoda, a menudo será en decúbito lateral. Por lo general, se evita
el decúbito dorsal para evitar la compresión de la aorta y la vena cava, y la posibilidad de que esto reduzca la perfusión uterina (cap. 4). Sin embargo,
no es necesario que la mujer en trabajo de parto sana esté confinada a la cama durante el trabajo de parto temprano. Una silla cómoda puede tener
beneficios psicológicos y quizá fisiológicos. Otros alientan la ambulación.
Los que proponen el caminar refieren que acorta el trabajo de parto, reduce la tasa de aumento con oxitocina, disminuye la necesidad de analgesia y
reduce la frecuencia de parto vaginal quirúrgico (Flynn, 1978; Read, 1981). En su revisión Cochrane, Lawrence et al. (2013) informaron que el trabajo de
parto en situación ambulante o posición vertical acorta la primera etapa del trabajo de parto en cerca de una hora y redujo las tasas de parto por
cesárea y analgesia epidural. Sin embargo, indicaron cautela para la interpretación por la calidad variable de estudios. Sin embargo, Lupe y Gross
(1986) concluyeron que no hay evidencia concluyente que apoye las afirmaciones de que la postura materna vertical o la ambulación mejoren el
trabajo de parto. Informaron que las mujeres preferían acostarse de costado o sentarse en la cama. Pocas elegían caminar, menos colocarse en
cuclillas y ninguna quiso la posición con las rodillas al pecho. Las parturientas tendieron a asumir posiciones fetales en el trabajo de parto más
avanzado. La mayoría de las mujeres entusiastas sobre la ambulación regresaron a la cama cuando comenzó el trabajo de parto activo (Carlson, 1986;
Williams, 1980).
Bloom et al. (1998) realizaron un estudio aleatorizado para valorar los efectos de la marcha durante la primera etapa del trabajo de parto. En 1 067
mujeres con embarazos a término no complicados atendidos en el Parkland Hospital, estos investigadores informaron que la ambulación no influyó
en la duración del trabajo de parto. La ambulación no redujo la necesidad de analgesia ni fue dañina para el recién nacido. Debido a estas
observaciones, los autores dan a las mujeres sin complicaciones la opción de elegir el decúbito o la ambulación supervisada durante el trabajo de
parto.
Control del dolor
En general, las necesidades y deseos de alivio del dolor dependen de la parturienta. Las técnicas de relajación pueden tener una función en el alivio
del dolor y la satisfacción de la paciente, aunque los datos basados en evidencia no son consistentes (Smith, 2018). La ambulación, descrita en la
sección anterior, es otra opción. Algunas mujeres eligen pasar parte de la primera etapa del trabajo de parto en una tina grande con agua, si está
disponible, para aliviar el dolor. Con esta práctica, una revisión Cochrane encontró tasas más bajas de uso de analgesia regional sin aumento de los
efectos adversos neonatales o maternos, en comparación con el trabajo de parto tradicional (Cluett, 2018).
Las opciones farmacológicas incluyen analgesia epidural; opioides o meperidina intravenosos (IV) o intramusculares (IM) (cuadro 25–1) y con menor
frecuencia, óxido nitroso. Estas opciones se describen con detalle en el capítulo 25.
Ingesta oral
Deben omitirse los alimentos y líquidos con partículas durante el trabajo de parto activo y el parto. El tiempo de vaciamiento gástrico se prolonga
mucho una vez que se establece el trabajo de parto y se administran analgésicos. Como consecuencia, el alimento ingerido y la mayoría de los
fármacos permanecen en el estómago y se absorben poco. Pueden vomitarse y aspirarse (cap. 25). Sin embargo, es razonable la ingesta oral de
cantidades moderadas de líquidos claros para mujeres con trabajo de parto no complicado (American Academy de Pediatrics, 2017; American Society
of Anesthesiologists, 2016). Las opciones incluyen agua, té claro, café negro, bebidas carbonatadas, caramelos y jugos sin pulpa. En aquellas con
riesgos considerables de aspiración o con riesgo de parto por cesárea puede instituirse una restricción adicional. Por ejemplo, para aquellas con
parto por cesárea planeado, los líquidos se omiten desde 2 h antes y los sólidos se suspenden 6 a 8 h antes de la cirugía (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2019b).
Líquidos intravenosos
Aunque a menudo se establece un sistema de infusión IV de manera sistemática en el trabajo de parto inicial, la necesidad real de esto en la mujer
embarazada sana es limitada. El acceso permite la analgesia parenteral o la infusión de líquido IV antes de la analgesia regional. En el puerperio
inmediato puede administrarse una solución diluida de oxitocina como prevención de la atonía uterina y a veces como tratamiento para corregirla.
Además, con los trabajos de parto prolongados, la administración de glucosa, sodio y agua a la mujer en ayuno a un ritmo de 60 a 120 ml/h previene la
deshidratación y la acidosis.
Aunque no es obligatoria, la hidratación IV puede acortar el trabajo de parto y la mayoría de los estudios sobre la selección de líquidos utiliza la
duración de la primera etapa del trabajo de parto como resultado primario. Con base en estas investigaciones, los datos respaldan el uso de líquidos
que contengan glucosa sobre los que carecen de esta (Riegel, 2018; Shrivastava, 2009). Es adecuada la administración a un ritmo de 125 o 250 mL/h
(Dawood, 2013; Ehsanipoor, 2017; Fong, 2017). En la práctica de los autores se infunde solución salina con 5% de glucosa a un ritmo de 150 mL/h.
Aunque a menudo se establece un sistema de infusión IV de manera sistemática en el trabajo de parto inicial, la necesidad real de esto en la mujer
embarazada sana es limitada. El acceso permite la analgesia parenteral o la infusión de líquido IV antes de la analgesia regional. En el puerperio
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inmediato puede administrarse una solución diluida de oxitocina como prevención de la atonía uterina y a veces como tratamiento para corregirla.
Además, con los trabajos de parto prolongados, la administración de glucosa, sodio y agua a la mujer en ayuno a un ritmo de 60 a 120 ml/h previene la
deshidratación y la acidosis.
Aunque no es obligatoria, la hidratación IV puede acortar el trabajo de parto y la mayoría de los estudios sobre la selección de líquidos utiliza la
duración de la primera etapa del trabajo de parto como resultado primario. Con base en estas investigaciones, los datos respaldan el uso de líquidos
que contengan glucosa sobre los que carecen de esta (Riegel, 2018; Shrivastava, 2009). Es adecuada la administración a un ritmo de 125 o 250 mL/h
(Dawood, 2013; Ehsanipoor, 2017; Fong, 2017). En la práctica de los autores se infunde solución salina con 5% de glucosa a un ritmo de 150 mL/h.
Rotura de membranas
Si las membranas se encuentran intactas, la tentación es grande, incluso durante el trabajo de parto normal, de realizar una amniotomía. Los
beneficios son la detección más temprana del líquido amniótico teñido de meconio y la oportunidad de aplicar un electrodo al feto o insertar un
catéter de presión en la cavidad uterina para monitorización. En un metaanálisis de 15 estudios, el trabajo de parto espontáneo normal no se acortó
con la amniotomía (Smyth, 2013). Los riesgos incluyen la posibilidad de infección uterina si se realiza temprano y el posible prolapso del cordón. Para
prevenir el prolapso, la cabeza fetal debe estar bien aplicada al cuello uterino y no desalojarse de la pelvis durante la amniotomía. El uso de la
amniotomía en un trabajo de parto anormal se describe en el capítulo 23.
Con la rotura de membranas prolongada y el estado desconocido de estreptococo del grupo B (GBS, group B streptococcus), se recomienda la
administración de antibióticos para evitar las infecciones por GBS si existen factores de riego durante el parto (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2020b). Estos factores incluyen rotura de membranas por más de 18 h o temperatura durante el parto > 38.0 °C (cap. 67). Esta práctica
también reduce las tasas de corioamnionitis y endometritis (Saccone, 2015).
Función de la vejiga urinaria
La distensión de la vejiga puede obstaculizar el descenso de la parte de presentación fetal y conducir a hipotonía vesical e infección subsiguientes. La
región suprapúbica se palpa de manera periódica para detectar la distensión. Si la vejiga se ve o palpa con facilidad sobre la sínfisis, debe alentarse a
la mujer para orinar. Las que no pueden hacerlo en un cómodo pueden caminar con asistencia al baño. La cateterización está indicada si la vejiga se
distiende y la micción no es posible. La analgesia regional es una razón frecuente. En estos casos es adecuada la cateterización continua o
intermitente, ambas se acompañan de tasas comparables de infección urinaria y retención urinaria puerperales (Li, 2019). La retención posparto se
describe en el capítulo 36.
Tratamiento de la segunda etapa del trabajo de parto
En la primera etapa avanzada o la segunda etapa temprana del trabajo de parto se intenta identificar la posición de la cabeza fetal. Los dedos se
dirigen en sentido posterior y luego barren la cabeza fetal hacia adelante, a la sínfisis materna (fig. 22–10). Durante este movimiento, los dedos
siempre cruzan la sutura sagital y se delinea su situación. A continuación, se confirma la posición de las fontanelas. Para esto, los dedos se pasan a la
parte más anterior de la sutura sagital y la fontanela que se encuentra ahí se examina e identifica. Los dedos se pasan luego sobre la sutura sagital al
otro extremo de la cabeza hasta percibir y distinguir la otra fontanela (fig. 22–11). Por último, también puede identificarse la estación, o el grado en el
que la parte de presentación ha descendido por la pelvis. Con estas maniobras se identifican las distintas suturas y fontanelas. En casos dudosos
puede usarse la ecografía como se describió antes.
FIGURA 22–10
Localización de la sutura sagital por examen vaginal.
puede usarse la ecografía como se describió antes.
FIGURA 22–10
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Localización de la sutura sagital por examen vaginal.
FIGURA 22–11
Diferenciación de las fontanelas por examen vaginal.
Con la dilatación cervical completa, lo que indica el inicio de la segunda etapa, la mujer casi siempre empieza a pujar. Con el descenso de la parte de
presentación experimenta la urgencia para defecar. Las contracciones uterinas y las fuerzas expulsivas que generan duran ahora 1 min y recurren a
intervalos menores de 90 s. Como se explicó antes, la mediana de la duración de la segunda etapa es de 50 min en nulíparas y 20 min en multíparas,
aunque esta duración puede variar. Los intervalos para la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal se indicaron antes y la interpretación de los
patrones electrónicos de la frecuencia cardiaca fetal en la segunda etapa se explican el capítulo 24.
En la mayoría de los casos, el pujo es reflejo y espontáneo durante la segunda etapa del trabajo de parto. En aquellas con analgesia neuroaxial, esta
urgencia puede estar amortiguada. Para mejorar las tasas de parto espontáneo se ha sugerido retrasar el pujo durante 60 min una vez que inicia la
segunda etapa para permitir el descenso fetal pasivo y aumentar la eficiencia del pujo y minimizar el agotamiento materno. Un estudio aleatorizado
grande comparó el pujo inmediato y tardío en nulíparas al término con analgesia neuroaxial. Las vías del parto fueron similares. El grupo inmediato
pujó de manera activa por más tiempo, una diferencia media de 9 min, pero tuvo tasas más bajas de corioamnionitis (Cahill, 2018). Un metaanálisis
ulterior señaló hallazgos similares (Di Mascio, 2020).
Durante el pujo, es posible que una mujer no utilice sus fuerzas expulsivas de la manera más provechosa y es deseable la asesoría. Cuando comienza
la siguiente contracción uterina, se le instruye para ejercer presión hacia abajo, como si pujara para defecar. No se insta a una mujer a pujar después
del final de cada contracción. Por el contrario, se permite que ella y el feto descansen y se recuperen. Durante este periodo de pujo activo, es probable
que la frecuencia cardiaca auscultada durante la contracción sea lenta, pero debe regresar al intervalo normal antes del siguiente esfuerzo expulsivo.
Los resultados fetales y obstétricos parecen no alterarse cuando el pujo es asesorado o no durante la segunda etapa del trabajo de parto (Bloom,
2006; Tuuli, 2012).
Se han recomendado varias posiciones durante la segunda etapa para aumentar los esfuerzos del pujo. El estudio Birth in the Upright Maternal
Position with Epidural in Second Stage (BUMPES) comparó una posición en decúbito lateral y una posición vertical con soporte para las nulíparas. Las
posiciones verticales incluyen bipedestación, sentada en la orilla de la cama, de rodillas o en cuclillas. La posición en decúbito lateral requería que la
cabecera de la cama tuviera una inclinación ≤ 30 grados. Cuando se compararon, el grupo en decúbito tuvo una tasa de parto espontáneo de 41%,
significativamente más alta que la tasa de 35% de parto espontáneo alcanzada por el grupo vertical. Por lo demás, las tasas de parto vaginal quirúrgico
(OVD, operative vaginal delivery), desgarro del esfínter anal y mediciones del resultado neonatal fueron similares (Epidural and Position Trial
Collaborative Group, 2017). En una revisión Cochrane subsiguiente de estudios que incluyeron nulíparas y multíparas, la posición vertical o recostada
Los resultados fetales y obstétricos parecen no alterarse cuando el pujo es asesorado o no durante la segunda etapa del trabajo de parto (Bloom,
2006; Tuuli, 2012).
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Se han recomendado varias posiciones durante la segunda etapa para aumentar los esfuerzos del pujo. El estudio Birth in the Upright Maternal
Position with Epidural in Second Stage (BUMPES) comparó una posición en decúbito lateral y una posición vertical con soporte para las nulíparas. Las
posiciones verticales incluyen bipedestación, sentada en la orilla de la cama, de rodillas o en cuclillas. La posición en decúbito lateral requería que la
cabecera de la cama tuviera una inclinación ≤ 30 grados. Cuando se compararon, el grupo en decúbito tuvo una tasa de parto espontáneo de 41%,
significativamente más alta que la tasa de 35% de parto espontáneo alcanzada por el grupo vertical. Por lo demás, las tasas de parto vaginal quirúrgico
(OVD, operative vaginal delivery), desgarro del esfínter anal y mediciones del resultado neonatal fueron similares (Epidural and Position Trial
Collaborative Group, 2017). En una revisión Cochrane subsiguiente de estudios que incluyeron nulíparas y multíparas, la posición vertical o recostada
tuvo poco o ningún efecto en las tasas de “parto quirúrgico”, que combinó el OVD y el parto por cesárea (Walker, 2018). Gupta et al. (2017) realizaron
una revisión Cochrane que comparó la posición vertical con la supina o de litotomía en pacientes sin analgesia epidural durante la segunda etapa del
trabajo de parto en multíparas y nulíparas. Las posiciones verticales ofrecieron un intervalo marginalmente más corto hasta el parto y menos
episiotomías y OVD. Sin embargo, las tasas de hemorragia > 500 mL y quizá de laceraciones de segundo grado fueron más altas. En suma, ninguna
posición es obligatoria para el trabajo de parto. Es adecuado el cambio de posición con la finalidad de mejorar la comodidad materna y favorecer la
trayectoria fetal óptima, siempre que pueda realizarse la vigilancia materna y fetal apropiada (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2019a). Para ayudar a evitar la lesión del nervio femoral o lumbosacro causada por las posiciones de litotomía, deben evitarse la flexión, abducción y
rotación externa excesivas de las caderas por periodos prolongados (cap. 36).
Conforme la cabeza desciende por la pelvis, el perineo empieza a abultarse y la piel se estira. Ahora la piel cabelluda del feto es visible por la abertura
vulvar. En este momento, la mujer y su feto están preparados para el parto, que se describe en el capítulo 27.
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO PARA EL TRABAJO DE PARTO
Una estrategia ordenada y sistemática para el tratamiento del trabajo de parto da lugar a resultados beneficiosos maternos y perinatales
reproducibles (Althabe, 2008). En Dublín, hace más de 30 años, O’Driscoll et al. (1984) fueron los primeros en presentar el concepto de que un
protocolo terapéutico disciplinado, estandarizado para el trabajo de parto reducía el número de partos por cesárea debido a distocia. Su tasa general
de parto por cesárea fue de 5% en las décadas de 1970 y 1980 con tal tratamiento. Ahora la estrategia se conoce como tratamiento activo del trabajo de
parto. Dos de sus componentes, amniotomía y oxitocina, se han usado mucho, en particular en países angloparlantes distintos a Estados Unidos. Con
este protocolo el trabajo de parto se diagnostica cuando las contracciones dolorosas se acompañan de borramiento cervicouterino completo, “tapón”
mucoso o rotura de membranas. Las mujeres con tales hallazgos se ingresan para un parto antes de 12 h. Se realiza exploración pélvica cada hora
durante las siguientes 3 h y después a intervalos de 2 h. Cuando la dilatación no aumenta al menos 1 cm/h, se realiza la amniotomía. El progreso se
valora de nuevo a las 2 h y se inicia una infusión de oxitocina en dosis alta, descrita en el capítulo 26, a menos que se alcance una dilatación de al
menos 1 cm/h. Las mujeres son atendidas de manera constante por parteras. Si las membranas se rompen antes del ingreso, la oxitocina se inicia en
caso de no tener progreso en la marca de una hora.
LópezZeno et al. (1992) hicieron una comparación prospectiva de dicho tratamiento activo con su estrategia “tradicional” para el tratamiento del
trabajo de parto en el Northwestern Memorial Hospital en Chicago. Asignaron al azar a 705 nulíparas con embarazos no complicados de término en
trabajo de parto. La tasa de parto por cesárea fue significativamente menor con el tratamiento activo que con el tradicional: 10.5% frente a 14.1%,
respectivamente. Estudios subsiguientes no mostraron esto. Wei et al. (2013) realizaron una revisión Cochrane de base de datos y encontraron una
reducción modesta en las tasas de parto por cesárea cuando compararon el tratamiento activo del trabajo de parto con la atención estándar.
Frigoletto et al. (1995) publicaron otro estudio aleatorizado con 1 934 nulíparas en el Brigham and Women’s Hospital en Boston. Aunque encontraron
que dicho tratamiento acortaba un poco el trabajo de parto, no influyó en la tasa de parto por cesárea. Desde entonces, estas observaciones han sido
publicadas por otros (Brown, 2008).
En el Parkland Hospital, las mujeres se hospitalizan si se diagnostica trabajo de parto activo o si se confirma la rotura de membranas. El trabajo de
parto se define como una dilatación cervical ≥ 4 cm en presencia de contracciones uterinas regulares. Las guías terapéuticas indican que se practique
después una exploración pélvica cada 2 h. Se sospecha trabajo de parto inefectivo cuando el cuello uterino no se dilata en alrededor de 2 h después
del ingreso. Luego se practica la amniotomía y se determina el progreso del trabajo de parto en la siguiente valoración en 2 h. En mujeres cuyo trabajo
de parto no progresa, se coloca un catéter de presión intrauterina para valorar la función uterina. Las contracciones hipotónicas y la ausencia de
dilatación cervical después de 2 a 3 h más son indicación para estimulación del trabajo de parto con el régimen de dosis altas de oxitocina descrito en
el capítulo 26. El objetivo es una actividad uterina de 200 a 250 unidades Montevideo durante 4 h antes de diagnosticar la distocia.
En casos con sospecha marcada de contracciones hipotónicas, pueden colocarse monitores internos con amniotomía y de nuevo se valoran el cambio
del cuello uterino y el patrón de contracciones en 2 h. La confirmación de unidades Montevideo insuficientes en ese momento puede dar lugar al
aumento pronto con oxitocina por indicaciones maternas o fetales.
Los ritmos de dilatación de 1 a 2 cm/h se aceptan como evidencia de progreso después de establecer la actividad uterina satisfactoria con oxitocina.
Esto puede requerir hasta 8 h o más antes de recurrir al parto por cesárea debido a distocia. El tiempo acumulado necesario para aplicar esta
estrategia escalonada permite que muchas mujeres establezcan un trabajo de parto efectivo. Este protocolo terapéutico se ha valorado en > 20 000
mujeres con embarazos no complicados. Es importante señalar que estas intervenciones en el trabajo de parto y el uso relativamente infrecuente del
dilatación cervical después de 2 a 3 h más son indicación para estimulación del trabajo de parto con el régimen de dosis altas de oxitocina descrito en
el capítulo 26. El objetivo es una actividad uterina de 200 a 250 unidades Montevideo durante 4 h antes de diagnosticar la distocia.
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En casos con sospecha marcada de contracciones hipotónicas, pueden colocarse monitores internos con amniotomía y de nuevo se valoran el cambio
del cuello uterino y el patrón de contracciones en 2 h. La confirmación de unidades Montevideo insuficientes en ese momento puede dar lugar al
aumento pronto con oxitocina por indicaciones maternas o fetales.
Los ritmos de dilatación de 1 a 2 cm/h se aceptan como evidencia de progreso después de establecer la actividad uterina satisfactoria con oxitocina.
Esto puede requerir hasta 8 h o más antes de recurrir al parto por cesárea debido a distocia. El tiempo acumulado necesario para aplicar esta
estrategia escalonada permite que muchas mujeres establezcan un trabajo de parto efectivo. Este protocolo terapéutico se ha valorado en > 20 000
mujeres con embarazos no complicados. Es importante señalar que estas intervenciones en el trabajo de parto y el uso relativamente infrecuente del
parto por cesárea no pusieron en peligro al feto recién nacido.
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