MInisterlo, Construcción

fon
VMlenda,
PERU YdeSaneamlento
PERÚ Ministerio
de Economía y Finanzas

ANEXO N° 12
CALIBRACIÓN DEL SISTEMA
MODELO DE ACTA DE REALIZACIÓN DE LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Y
DE AGUA9

Lugaryfecha: QUEQUESAAR PE SEriEIBee De 2027

19

Departamento
Puno
eL CoIL0D
Provincia CoNDUeiRI
Distrito QUEQUESDNP
Centro Poblado
Ubigeo de Centro Poblado 2/0s0S uoy7

Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpieza y desinfección del
sistema de agua.

Así mismo se ha realizado la calibración del sistema de cloración, tipo 6 OT Fo según detalle:
Caudal de ingreso al sistema (lt/seg)
.1s tr/Sea
Dosis calibrada para la cloración (ml/min)

Con la presencia de representantes de la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS) del

CP. UGA0EDNA quienes se reúnen a efectos de dejar constancia de la culminación y
conformidad a los TRABAJOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Y CALIBRACIÓN DEL SISTEMA DE
CLORACIÓN PARA OBTENER LA DOSIS NECESARIA PARA LA CLORACIÓN DEL AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

oUEQU
MUNIPAHDARR

n t a
Yerson PAlanlauena PRESDENTE
RESPONSAGEDEATM A Victor A
AAlania Velo
Velasyaa
DNILNA762785
Responsable de la[ acciones de Presidente de1a-9DENTE
limpieza y desinfeccióny
calibragton

PPESIOENTE
VITor A. Alania Velasqwer
Secretario de la OC ONHN44762795
Operador de ladeDENTE

MUNICIPBARRSTNTAL

rson Alonila Quenta

Responsable IPRESS Responsale gEATY

En el caso que el prestador sea una UGM, el acta deberá estar

firmada por el Gerente
haga sus veces, el Jefe de la UGM y el jefe inmediato de la UGM o Alcalde.
Municipal o el que

160
MVCS
Motivo: Doy O s e Aexander FAU 20504743307 soft

Fecha: 2021/12/09 22:54:46-0500

Pl Puagama de hhmvos a
Mega de la Lsn Munnpa www.met.gob.pe Jr. Junin 319, Lima 1- Perú (511) 311 5930