Está en la página 1de 10

Firmado digitalmente por:SALAZAR

PISFIL Alex Miguel FAU 20548776920


soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 2023/11/14 16:17:08-0500

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”


“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

TÉRMINOS DE REFERENCIA

SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS Y ANÁLISIS DE AGUAS, EN CENTROS


POBLADOS O COMUNIDADES NATIVAS, UBICADOS EN LAS REGÍONES DE
LORETO Y SAN MARTIN, REALIZADO POR UN LABORATORIO ACREDITADO POR
INACAL U OTRO ORGANISMO EQUIVALENTE INTERNACIONAL

I. DEPENDENCIA QUE REQUIERE EL SERVICIO

Componente 4, de la Coordinación de Proyectos de la Unidad de Gestión de Proyectos del


Programa de Agua Potable y Saneamiento para la Amazonía Rural – PNSR – MVCS.

II. FINALIDAD PUBLICA

El Componente 4, tiene como finalidad facilitar y brindar soporte a las estrategias de


ejecución, contribuir con el fortalecimiento del marco normativo del sector (…); es por ello que,
se requiere evaluar la calidad del agua que consumen los beneficiarios, de los proyectos de
inversión en agua y saneamiento, ejecutados por la Unidad de Gestión de Proyectos Amazonía
Rural – PNSR, en diferentes localidades de la región Loreto y San Martín; dicho trabajo va a
permitir corroborar la eficacia de los sistemas de tratamiento empleados y que, el agua que se
consume es apta para el consumo humano.

III. OBJETIVO

Contar con el servicio de un laboratorio acreditado por INACAL U OTRO ORGANISMO


EQUIVALENTE INTERNACIONAL, a fin de llevar a cabo el muestreo y análisis de agua en
centros poblados o comunidades nativas, ubicados en la región de Loreto y San Martín, que
permita corroborar la eficacia de los sistemas de tratamiento empleados y que, el agua que se
consume es apta para el consumo humano.

IV. UBICACIÓN E INFORMACIÓN

CUADRO N°01- COORDENADAS DE LAS LOCALIDADES

ESTE NORTE
CENTRO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO COORDENADA COORDENADA ZONA
POBLADO
1 2
SAN JUAN
LORETO MAYNAS QUISTOCOCHA 685881.12 9577253.62 18M
BAUTISTA
SAN JUAN NUEVO
LORETO MAYNAS 680230.27 9560013.17 18M
BAUTISTA MILAGRO
SAN MARTIN MOYOBAMBA MOYOBAMBA LOS ANGELES 276951.69 9344250.41 18M
SAN MARTIN MOYOBAMBA JEPELACIO RAMIREZ 297154.26 9317538.00 18M

Página -1 de -10

Documento electrónico firmado digitalmente en el marco de la Ley N°27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales, su Reglamento y modificatorias.
La integridad del documento y la autoría de la(s) firma(s) pueden ser verificadas en: https://apps.firmaperu.gob.pe/web/validador.xhtml

MVCS
Por: YUPANQUI HUAMANI Lizbeth FAU
20548776920 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 2023/11/15 11:19:42-0500
Firmado digitalmente por:SALAZAR
PISFIL Alex Miguel FAU 20548776920
soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 2023/11/14 16:17:08-0500

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”


“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

V. NÚMERO DE MUESTRAS POR LOCALIDAD

1. Se detalla en el CUADRO 2 que, se muestra a continuación:

CUADRO 2: Número de muestras

N° DE UBS N° DE UBS
TIPO DE (UNIDADES CONSIDERADAS TOTAL DE
N° CUI REGIÓN LOCALIDAD
FUENTE BÁSICAS DE PARA LA MUESTRAS
SANEAMIENTO) MUESTRA (*)

1 2400865 LORETO QUISTOCOCHA SUBTERRANEA 374 3 3

(*) Las 03 (tres) muestras de agua se tomarán del grifo de lavadero multiusos de cada UBS, y será de la siguiente
manera:
 Una muestra de una UBS ubicada en la vivienda más cercana al reservorio.
 Una muestra de una UBS ubicada en una Institución educativa.
 Una muestra de una UBS ubicada en la vivienda más alejada al reservorio

(*) Solo se consideran 03 UBS, teniendo en cuenta el presupuesto del Componente 4 para el presente año (2023).

N° DE UBS N° DE UBS
TIPO DE (UNIDADES CONSIDERADAS TOTAL DE
N° CUI REGIÓN LOCALIDAD
FUENTE BÁSICAS DE PARA LA MUESTRAS
SANEAMIENTO) MUESTRA (*)

NUEVO
2 LORETO PLUVIAL 70 2 2
MILAGRO

(*) Las 02 (dos) muestras de agua se tomarán del grifo de lavadero multiusos de cada UBS, y será de la siguiente
manera:
 Una muestra de una UBS ubicada en la vivienda más cercana al camino principal de la comunidad.
 Una muestra de una UBS ubicada en la vivienda más alejada al camino principal de la comunidad.

(*) Solo se consideran 02 (dos) UBS, teniendo en cuenta el presupuesto del Componente 4 para el presente año
(2023).

N° DE UBS N° DE UBS
TIPO DE (UNIDADES CONSIDERADAS TOTAL DE
N° CUI REGIÓN LOCALIDAD
FUENTE BÁSICAS DE PARA LA MUESTRAS
SANEAMIENTO) MUESTRA (*)

SAN LOS
1 2294188 SUPERFICIAL 222 3 3
MARTIN ANGELES

SAN
2 2269266 RAMIREZ SUPERFICIAL 193 3 3
MARTIN

(*) Las 03 (tres) muestras de agua por cada localidad, se tomarán del grifo de lavadero multiusos de cada
UBS y será de la siguiente manera:
 Una muestra de una de una UBS ubicada en la vivienda mas cercana al reservorio.

Página -2 de -10

Documento electrónico firmado digitalmente en el marco de la Ley N°27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales, su Reglamento y modificatorias.
La integridad del documento y la autoría de la(s) firma(s) pueden ser verificadas en: https://apps.firmaperu.gob.pe/web/validador.xhtml

MVCS
Por: YUPANQUI HUAMANI Lizbeth FAU
20548776920 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 2023/11/15 11:19:42-0500
Firmado digitalmente por:SALAZAR
PISFIL Alex Miguel FAU 20548776920
soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 2023/11/14 16:17:08-0500

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”


“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

 Una muestra de una UBS ubicada en la Institución Educativa inicial.


 Una muestra de una UBS ubicada de una de las viviendas mas alejada al reservorio.

(*) Solo se consideran 03 (tres) UBS, teniendo en cuenta el presupuesto del Componente 4 para el presente año
(2023).

VI. ALCANCE Y DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO

6.1. Alcance
Los servicios de agua se constituyen en servicios vitales para la población, ya que
proporcionan beneficios que permiten la mejora sustancial en su calidad de vida y
promueven cambios de hábitos de higiene que conllevan a la reducción de la prevalencia
de las enfermedades diarreicas agudas y a reducir el riesgo de enfermedades
gastrointestinales mayormente en la población infantil.
El presente servicio tiene por finalidad lo siguiente:

a. Dar a conocer la calidad del agua para consumo humano, que brindan los SISTEMAS
DE TRATAMIENTO, que forman parte de los proyectos de inversión ejecutados por
el Programa Amazonía Rural en la región Loreto y San Martín.

6.2. Descripción del Servicio

La empresa contratada deberá realizar las siguientes actividades:

a. El Contratista para el presente servicio, es responsable a todo costo del servicio


requerido.

b. Se detalla en los puntos IV y V, los centros poblados con coordenadas UTM de


Datum WGS84, N° de muestras por centro poblado o comunidad nativa, donde el
contratista obtendrá las muestras para el servicio requerido.

c. El contratista deberá previamente coordinar con el personal responsable de la


UGP Amazonía Rural y/o de la UGR Loreto y San Martín, con la finalidad de evitar
contratiempos en el desarrollo del trabajo a realizar.

d. A los dos (02) días hábiles siguientes de firmado el contrato, el contratista deberá
presentar su Plan de Trabajo, el cual contará con la siguiente estructura:

 Introducción.
 Objetivo.
 Comunidades Nativas o Centros Poblados, donde se tomarán las
muestras.
 Cronograma de actividades de la visita de campo para la toma de
muestras, análisis y emisión de resultados (alineado a los días indicados
en el pto. 6.4 y 6.6 del presente).

La carta dirigida al Programa Amazonía Rural (con atención: Coordinación de

Página -3 de -10

Documento electrónico firmado digitalmente en el marco de la Ley N°27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales, su Reglamento y modificatorias.
La integridad del documento y la autoría de la(s) firma(s) pueden ser verificadas en: https://apps.firmaperu.gob.pe/web/validador.xhtml

MVCS
Por: YUPANQUI HUAMANI Lizbeth FAU
20548776920 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 2023/11/15 11:19:42-0500
Firmado digitalmente por:SALAZAR
PISFIL Alex Miguel FAU 20548776920
soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 2023/11/14 16:17:08-0500

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”


“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

Proyectos – Componente 4), y en la cual se adjunta el Plan de Trabajo


debidamente firmado y sellado por el representante legal y el profesional técnico
responsable de la empresa contratada, será remitida en físico a Mesa de Partes
del Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento (Av. República de
Panamá 3650).

El Especialista en Investigación y Desarrollo II de la UGP PIASAR o a quien la


Coordinadora Técnica designe, tendrá hasta dos (02) días hábiles para revisar el
Plan de Trabajo, de estar conforme se comunicará mediante correo electrónico
a la dirección oficial del contratista; de haber alguna observación el contratista
tendrá como plazo un día hábil para subsanar.

Este tiempo es considerado en el plazo de la ejecución del servicio, señalado


en el punto 6.6. Plazo de Ejecución, del presente.

e. Para la toma de muestras, se contará con una ficha de verificación (Anexo “A”), la
cual deberá ser firmada por el profesional responsable de la toma la muestra y el
representante del centro poblado o comunidad nativa.

f. Para el análisis y resultados de las muestras tomadas a la salida del grifo del
lavadero multiusos, se tendrá en cuenta que, todos los parámetros deberán estar
acreditados por el INACAL U OTRO ORGANISMO EQUIVALENTE
INTERNACIONAL, con cualquiera de las siguientes denominaciones: Agua para
uso y consumo humano o Agua potable).
N° PARÁMETROS UNIDAD DE LÍMITE MÁXIMO
MEDIDA PERMISIBLE
1 Bacterias Coliformes Totales
2 E. Coli
3 Bacterias Coliformes Termotolerantes o
Fecales
4 Bacterias Heterotróficas
5 Huevos y larvas de helmintos, quistes y
ooquistes de protozoarios patógenos
6 Organismos de vida libre, como algas,
protozoarios, copépodos, rotífero,
nematodos en todos sus estadios LAS INDICADAS EN
LAS INDICADAS EN EL
evolutivos. REGLAMENTO DE LA
EL REGLAMENTO
7 Color DE LA CALIDAD DEL
CALIDAD DEL AGUA
AGUA PARA
8 Turbiedad PARA CONSUMO
CONSUMO HUMANO
9 pH HUMANO - DS N° 031-
- DS N° 031-2010-
2010-SA
10 Conductividad (25°C) SA
11 Sólidos totales disueltos
12 Cloruros
13 Sulfatos
14 Dureza total
15 Hierro
16 Manganeso
17 Aluminio
18 Cobre
19 Zinc

Página -4 de -10

Documento electrónico firmado digitalmente en el marco de la Ley N°27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales, su Reglamento y modificatorias.
La integridad del documento y la autoría de la(s) firma(s) pueden ser verificadas en: https://apps.firmaperu.gob.pe/web/validador.xhtml

MVCS
Por: YUPANQUI HUAMANI Lizbeth FAU
20548776920 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 2023/11/15 11:19:42-0500
Firmado digitalmente por:SALAZAR
PISFIL Alex Miguel FAU 20548776920
soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 2023/11/14 16:17:08-0500

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”


“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

20 Sodio
21 Antimonio
22 Arsénico (nota 1)
23 Bario
24 Boro
25 Cadmio
26 Cianuro
27 Cloro (nota 2)
28 Cromo
29 Fluoruro
30 Mercurio
31 Níquel
32 Nitratos
33 Nitritos
34 Plomo
35 Selenio
36 Molibdeno
37 Uranio

Ref. Anexo N°10 – Parámetros para la caracterización de la calidad del agua – Guía para el cumplimiento del
compromiso 4 del Programa de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal 2023 – “Mejora de la presentación
de servicios de Saneamiento Rural” – Programa Nacional de Saneamiento Rural – MVCS.

g. El contratista es responsable y garantiza la confiabilidad de los resultados


de los análisis requeridos, para ello deberá tomar todas las acciones de acuerdo
a la normativa vigente y protocolos internos, para el correcto muestreo, traslado,
conservación, y análisis de las muestras.

6.3. Perfil del Postor

a. El postor deberá contar con su RUC vigente activo como persona natural o jurídica,
en el rubro del servicio requerido (ensayos, análisis técnicos, otras actividades
profesionales).
Este requisito podrá ser corroborado ingresando a la página web de la SUNAT.

b. El postor deberá contar con la Licencia Municipal vigente, del establecimiento


donde se realizará los análisis solicitados.
Se acreditará con copia del documento debidamente firmado y sellado por el
representante legal de la empresa.

c. El postor no debe estar inhabilitado para contratar con el estado, para ello deberá
presentar una Declaración Jurada, debidamente firmada por el representante legal
en caso de ser persona jurídica, o por la persona natural.

d. El postor deberá contar con el certificado vigente expedido por el INACAL U OTRO

Página -5 de -10

Documento electrónico firmado digitalmente en el marco de la Ley N°27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales, su Reglamento y modificatorias.
La integridad del documento y la autoría de la(s) firma(s) pueden ser verificadas en: https://apps.firmaperu.gob.pe/web/validador.xhtml

MVCS
Por: YUPANQUI HUAMANI Lizbeth FAU
20548776920 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 2023/11/15 11:19:42-0500
Firmado digitalmente por:SALAZAR
PISFIL Alex Miguel FAU 20548776920
soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 2023/11/14 16:17:08-0500

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”


“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

ORGANISMO EQUIVALENTE INTERNACIONAL, con base en la NTP-ISO/IEC


17025:2017 Requisitos Generales para la competencia de los Laboratorios de
Ensayo y Calibración.
Se acreditará con copia del documento debidamente firmado y sellado por el
representante legal de la empresa.

e. El postor deberá contar con su alcance de acreditación vigente otorgado por el


INACAL U OTRO ORGANISMO EQUIVALENTE INTERNACIONAL; para la
calificación se tendrá en cuenta que cumpla con el 100% de parámetros
acreditados, que se indican en el punto “f”, del 6.2 Descripción del Servicio, del
presente.
Se acreditará con:
 Copia del documento de acreditación debidamente firmado y sellado por el
representante legal de la empresa.
 Original de una hoja resumen donde se detalle el número de parámetros
acreditados, debidamente firmado y sellado por el representante legal de
la empresa.

En caso el postor no cuente con el total de parámetros acreditados por el INACAL


U OTRO ORGANISMO EQUIVALENTE INTERNACIONAL, podrá subcontratar lo
servicios de otra empresa, que cuente con la acreditación de los parámetros
faltantes. De darse este caso, el postor deberá presentar (al momento de su
participación) de la empresa a subcontratar, todos los requisitos exigidos en el
punto 6.3 del presente Término de Referencia.

f. El postor debe acreditar al menos dos constancias de prestación de servicio, de


haber llevado un servicio igual o similar al objeto de la convocatoria. Se consideran
servicios similares a servicios de análisis de agua en general.
Se acreditará con copia debidamente firmada y sellada por el representante legal
de la empresa.

6.4. Productos y Entregables

Constará de un único producto y entregable.

Producto: (Hasta los 30 días calendarios siguientes a la firma del contrato).

Informe N°01, que contará con la siguiente estructura:

a) Introducción.
b) Objetivo.
c) Centros Poblados o comunidades nativas intervenidas.
d) Lista de normativas técnicas utilizadas.
e) Dificultades encontradas (de ser el caso).
f) Resumen de los resultados obtenidos (por cada CP o CN)
g) Anexos.
 Originales de los Informes de Ensayo que contengan los resultados
de los análisis de las muestras obtenidas en los centros poblados o
comunidades nativas.

Página -6 de -10

Documento electrónico firmado digitalmente en el marco de la Ley N°27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales, su Reglamento y modificatorias.
La integridad del documento y la autoría de la(s) firma(s) pueden ser verificadas en: https://apps.firmaperu.gob.pe/web/validador.xhtml

MVCS
Por: YUPANQUI HUAMANI Lizbeth FAU
20548776920 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 2023/11/15 11:19:42-0500
Firmado digitalmente por:SALAZAR
PISFIL Alex Miguel FAU 20548776920
soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 2023/11/14 16:17:08-0500

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”


“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

 Originales del Anexo A - FICHA DE VERIFICACIÓN DE LA TOMA DE


MUESTRA PARA LA CONFORMIDAD AL SERVICIO, debidamente
firmadas.

6.5. Condiciones del servicio a contratar

El servicio a contratar es a todo costo. La entrega del producto deberá ser en físico
(01 juego firmado por el representante legal y profesional técnico asignado) y en
digital. La carta dirigida al Programa Amazonía Rural (con atención: Coordinación
de Proyectos – Componente 4), será remitida en físico a Mesa de Partes del
Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento (Av. República de Panamá
3650).

6.6. Plazo de Ejecución

El plazo de la prestación del servicio será hasta 30 días calendarios (incluye


el plazo indicado en el pto. 6.2, “d”, del presente), contabilizados a partir del
siguiente día de firmado el contrato. El producto será presentado de acuerdo
al siguiente detalle:

PRODUCTOS ENTREGABLES DIAS CALENDARIOS


Producto Informe N° 01 Hasta 30

6.7. Confidencialidad

EL CONTRATISTA reconoce que la naturaleza de los servicios objeto del


presente contrato, permite el acceso a datos e información confidencial y
privilegiada, y se compromete a no revelar, comentar, suministrar o
transferir de cualquier forma tal información a terceros, sin la aprobación
expresa del Programa de Agua Potable y Saneamiento para la Amazonía
Rural – PNSR – MVCS, otorgada con anterioridad y por escrito. EL
CONTRATISTA se compromete a adoptar las medidas necesarias para
garantizar el fiel cumplimiento de lo dispuesto en la presente cláusula. Al
término de cada encargo, El CONTRATISTA devolverá todos los
documentos y equipos que le hubiesen sido entregados.

En caso de incumplimiento de lo que ha sido indicado precedentemente,


el Programa podrá iniciar contra EL CONTRATISTA las acciones legales
pertinentes. La obligación de confidencialidad sobrevivirá a la terminación
del contrato y permanecerá enel tiempo y no podrá divulgarse en ningún
documento.

6.8. Forma de pago

El pago total se realizará a la culminación de la actividad y entrega de los


resultados indicados en el punto VI, numeral 6.4; de acuerdo al siguiente
Página -7 de -10

Documento electrónico firmado digitalmente en el marco de la Ley N°27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales, su Reglamento y modificatorias.
La integridad del documento y la autoría de la(s) firma(s) pueden ser verificadas en: https://apps.firmaperu.gob.pe/web/validador.xhtml

MVCS
Por: YUPANQUI HUAMANI Lizbeth FAU
20548776920 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 2023/11/15 11:19:42-0500
Firmado digitalmente por:SALAZAR
PISFIL Alex Miguel FAU 20548776920
soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 2023/11/14 16:17:08-0500

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”


“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

detalle:

PRODUCTOS ENTREGABLES DIAS CALENDARIOS % DE PAGO


Producto Informe N° 01 Hasta 30 100

El pago se efectuará en un plazo no mayor de diez (10) días hábiles


siguientes de otorgada la conformidad por producto.

6.9. Supervisión y Conformidad del servicio

a. El CONTRATISTA trabajará bajo el monitoreo del/a Especialista en


Investigación y Desarrollo II de la UGP Amazonía Rural o quién este o
la Coordinadora Técnica de la Coordinación de Proyectos, designe.

b. La conformidad del servicio será dada por el Especialista en


Investigación y Desarrollo II, o quién la Coordinadora Técnica de la
Coordinación de Proyectos designe; posterior a ello se solicitará el
trámite del pago respectivo.

6.10. Penalidad
En caso de incumplimiento de la entrega de cada producto según los
plazos antes mencionado en el ítem 6.4, el CONTRATISTA incurrirá en
mora, la misma que se contabilizará desde el día siguiente en que
sobrepasó el plazo hasta el día en que presente el entregable.
En ningún caso el monto acumulado de las penalidades excederá el 10%
del monto total contratado.
La penalidad se aplicará de acuerdo a la siguiente fórmula:

6.11. Cláusula anticorrupción

LAS PARTES se obligan a conducirse en todo momento, durante la


ejecución del convenio (y/o) contrato, con honestidad, probidad, veracidad
e integridad, no cometiendo actos ilegales o de corrupción, directa o
indirectamente o a través de sus colaboradores, socios, integrantes de los
órganos de administración, apoderados, representantes legales,
funcionarios, asesores y personas vinculadas.

Asimismo, LAS PARTES declaran y garantizan no haber participado

Página -8 de -10

Documento electrónico firmado digitalmente en el marco de la Ley N°27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales, su Reglamento y modificatorias.
La integridad del documento y la autoría de la(s) firma(s) pueden ser verificadas en: https://apps.firmaperu.gob.pe/web/validador.xhtml

MVCS
Por: YUPANQUI HUAMANI Lizbeth FAU
20548776920 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 2023/11/15 11:19:42-0500
Firmado digitalmente por:SALAZAR
PISFIL Alex Miguel FAU 20548776920
soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 2023/11/14 16:17:08-0500

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”


“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

directa o indirectamente, ofrecido, negociado o efectuado cualquier pago


o en general, cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación con el
presente convenio y/o contrato.

Además, LAS PARTES se comprometen a comunicar a las autoridades


competentes de manera directa y oportuna cualquier acto o conducta ilícita
o corrupta de la que tuviera conocimiento y adoptar medidas técnicas,
organizativas y/o de personal apropiadas para evitar los referidos actos o
prácticas."

Página -9 de -10

Documento electrónico firmado digitalmente en el marco de la Ley N°27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales, su Reglamento y modificatorias.
La integridad del documento y la autoría de la(s) firma(s) pueden ser verificadas en: https://apps.firmaperu.gob.pe/web/validador.xhtml

MVCS
Por: YUPANQUI HUAMANI Lizbeth FAU
20548776920 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 2023/11/15 11:19:42-0500
Firmado digitalmente por:SALAZAR
PISFIL Alex Miguel FAU 20548776920
soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 2023/11/14 16:17:08-0500

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”


“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

ANEXO “A”

FICHA DE VERFICACIÓN DE LA TOMA DE MUESTRA PARA LA CONFORMIDAD AL


SERVICIO
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL
MUESTREO
HORA DE
FECHA INICIO HORA DE TERMINO

I DATOS GENERALES
1.1 Departamento:
Centro Poblado
1.2 (CP) o
Provincia:
Comunidad
Nativa (CN):
1.3 Distrito: Ubigeo del CP o
CN:
1.5 Cantidad de puntos de muestreo por CCPP (*)
II VERIFICACIÓN
Si NO Fecha de la toma de muestra
2.1 Toma de Muestra

* Se deberá indicar la cantidad total de puntos de muestreo que se tomaron en el centro poblado.

Importante:
El contenido de ficha que se suscribe tiene carácter de declaración jurada, por lo
tanto, se someten a la norma que resulten aplicable de índole penal o administrativa
que se deriven ante el supuesto de corroborar algún contenido falso.

INFORMACIÓN ADICIONAL:

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA TOMA DE MUESTRA FIRMA DE UN REPRESENTATE DE LA LOCALIDAD

NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI: DNI:

Página -10 de -10

Documento electrónico firmado digitalmente en el marco de la Ley N°27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales, su Reglamento y modificatorias.
La integridad del documento y la autoría de la(s) firma(s) pueden ser verificadas en: https://apps.firmaperu.gob.pe/web/validador.xhtml

MVCS
Por: YUPANQUI HUAMANI Lizbeth FAU
20548776920 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 2023/11/15 11:19:42-0500

También podría gustarte