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PERU Ministerio
de Econoniia y Finanzas
ERU deVenda,Construrcion
y Saneamiento

ANEXO N 12
MODELO DE ACTA DE REALIZACIÓN DE LA LIMPIEZA YDESINFECCIÓN YCALIBRACIÓN DEL SISTEMA
DE AGUA19
Lugar y fecha: CONDORIRI,/2 DE SEPIUEBRE DEL 2022
Departamento PUNO
Provincia EL CoUlA0

Distrito COUDURIe
Centro Poblado COnD URiR
Ubigeo de Centro Poblado 2/ 0S 05 0069

Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpieza y desinfección del
sistema de agua.

Asi mismo se ha realizado la calibración del sistema de

cloración, tipo_ GoTE0, según detalle:
Caudal de ingreso al sistema (1t/seg)
0.9 LT/s
Dosis calibrada para la cloración (m/min)
2 m/ nun

Con la presencia de representantes de la Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS) del

C.P.CovDUUK) quienes se reúnen a efectos de dejar constancia de la culminación y
conformidad a los TRABAJOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Y CALIBRACIÓN DEL SISTEMA DE
CLORACIÓN PARA OBTENER LA DOSIS NECESARIA PARA LA CLORACIÓN DEL AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA:

t A
RADAA

douesosnn
e ianh Ouenta PAULINO CHAVEZ PRESDENTE
erson Ad
RESPONSABiE DEATM DNI N° 0187
Responsable de las acciones de PRESIDN T COCO
Presidente de la OcT
limpieza y desinfección y
calibración ISTRADURA DE AG
CUA
náoeesaSODI
PAULINO CHAVEZ RES

Secretario dë la OC
8 7

Operadorde la Oc
IST C
. yosS&o yoNDA UENTURA
Pokippn MUNIgN8RRSTRaL
Owenta
eryon E Algnla Quenta
RESPUNSABLE DEATM
Responsable IPRESS Respónsable de ATM

En el caso que el prestador sea una UGM, el acta deberá estar firmada por el Gerente Municipal o el que
haga sus veces, el Jefe de la UGM y el jefe inmediato de la UGM o Alcalde.

160
MVCS.
PorsPINTAD0REYES Jose Alexander FAU 20504743307 soft
Fecha: 2021/12/09 22:54:46-0500
Hogran de Ihxent1vos a la
PI Meyora de la Gesthon Municipal www.mef.gob.pe Jr. Junin 319, Lima 1 Perú (511) 311 5930