NOMBRE: SEXO:

FECHA NACIMIENTO: EDAD: NACIONALIDAD:

ESCUELA: CURSO:

DIRECCIÓN: TELÉFONO:

FECHA:

MOTIVO DE CONSULTA:

GENOGRAMA: Padres y Hermanos. Profesión, Carácter, Enfermedades, Defunciones, Abortos, Diversiones, etc. Abuelos o
Familiares Próximos. Características Grales.

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ANAMNESIS: Desnudez, Menarca, Dormir, Comer, Intimidad, Embarazo.

EMBARAZO: Deseado (intencional/accidental), No Deseado (con/sin intento Aborto), Sexo deseado por los Padres,
Actitud Emocional de Padres y Familiares Próximos, Trastornos del Embarazo.

PARTO: Lugar, Caract. Grals., 1ª Reacciones frente al recién nacido.

PESO AL NACER:

LACTANCIA: Pecho o Biberón (Ritmo), Reacciones Madre-Hijo, Chupete, Succión Pulgar, Destete (Época/Caract.)

PRIMER TIEMPO DE VIDA:

DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Estado Actual.

- SUGECIÓN ESPALDA: Cabeza erguida, Sentado sin Apoyo, Sostenerse en pie

- GATEAR:

- CAMINAR:

ALIMENTACIÓN: Cambio Texturas. Quién se Responsabiliza de la Alimentación, Preferencias o Dificultades de

alimentos, castigos, 1ª Dentición caract., Estado Actual.

DESARROLLO DEL LENGUAJE: 1es Palabras, Dificultades, Idiomas q conoce y utiliza. Estado Actual

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 CONTROL DE ESFÍNTERES: Inicio del Control, Retención Juegos con Orina/Excrementos, Frecuencia Defecación
una vez aprendida la retención, Caract. Grals. sobre la Educación de Esfínteres. Estat Actual.

HÁBITOS HIGIÉNICOS: Aspectos Grals., Momento en que empezó a Lavarse/Vestirse solo, Estado Actual.

SUEÑO: Lugar y Compañía según edades, Necesidad de elementos de compañía: luz, juguetes... Horarios, Llantos
Nocturnos y Reacciones Padres, Pesadillas y Sueños (Relato + significativos), Insomnio/Hipersomnio, Caract. Actuales.

MIEDOS:

GUARDERÍA: Edad y Reacciones ante el Inicio, Cambios, Dificultades de Aprendizaje.

ESCUELA: Edad y Reacciones ante el Inicio, Cambios, Dificultades de Aprendizaje, Actitud ante Exámenes y Estudios
en Gral., Autoexigencia y Responsabilidad, Actitud Padres/Familia ante Rendimiento Escolar.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Enfermedades que ha sufrido.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES: Clases Particulares

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ACTIVIDADES FAMILIARS: Descripción de un día de Vacaciones

VÍNCULO NIÑO/A: Amigos Preferidos, Comportamiento ante Adultos, Relación Compañeros de Clase/Maestros.
Familiares Presta más Atención/Indiferencia o Problemas Reacción ante Pérdidas Familiares/Mudanzas/Fiestas y
Regalos, Premios/Castigos, Situación Económica, Relación entre Padres, Autoevaluación Padres Respecto a su propio
Carácter e Incidencia en el Infante, Horarios Grals. Infante, Sucesos Importantes a lo largo de la vida del Infante.

- MAESTRA:

- COMPAÑEROS:

- MADRE:

- PADRE:

- ABUELOS:

ÁREA SEXUAL:

JUEGO: Juegos Preferidos, Solo/Compañía, Activos/Pasivos, Intensidad del Juego, Horas, Deporte/Lecturas

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