Código: SSOMA-F-004

LISTA DE INSPECCIÓN DIARIA DE EPPs, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS Versión: 002

Fecha: 28/12/2021

AREA: PROYECTO / SERVICIO: UUNN (Zona-Ubicación):

Responsable / Supervisor: FECHA:
CARGO

DESCRIPCIÓN
NOMBRE

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Cantidad ESTADO (B,M, NT, NA)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

HERRAMIENTAS: ESTADO (B,M, NT, NA) (*)

10

11

12

13

14

15

16

20

EQUIPOS: ESTADO (B,M, NT, NA) (*)

1
2

3
4
5

6
8
9

10

DOCUMENTACIÓN

FIRMA DEL INSPECCIONADO / DNI

COMENTARIOS:

(*) Considerar que por protocolo COVID, todas las herramientas y equipos deberán ser desinfectadas con alcohol, antes de su uso.

Estado:
Bueno B
Dañado / Deteriorado / Deficiente / Roto / Malogrado / Vencido M
No Tiene NT
No Aplica NA Nombre Nombre
Firma del Responsable Firma del Supervisor

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