AIEPI - ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS

FECHA: DIA________
11 MES________
10 AÑO _________
2018 HORA: _____2:30 N° HISTORIA CLÍNICA ____________________________
1.116.868.244
INSTITUCION____________________________________________________________________________
SUKUASI IPS I CONSULTA EXTERNA _______
X URGENCIAS ________
MUNICIPIO____________________________________________________________________________
TAME CONSULTA INICIAL _________
XX CONTROL _________
NOMBRE: ______________________________________________________________________________
YURANY BALTA CAMEJO EDAD: AÑOS _________MESES________
27 SEXO (F) (M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE_________________________________
ARACELY CAMEJO PARENTESCO _______________________
MADRE DIRECCIÓN: ________________________TEL
COM ESPERANZA SIBERIA _______________
NT
MOTIVO DE CONSULTA _______________________________________________________________________________________
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO PRIMERA VEZ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MENOR TRAIDA A CONTROL DE C Y D PRIMERA VEZ, AHORA CON DEPOSICIONES DIARREICAS DESDE HACE 5 DIAS MOCOSAS SIN SANGRE
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES: _____________________________________________________________________________________________________________
PAT: GASTROENTERITIS QX: NIEGA, FARM. NIEGA, T/A: NIEGA,
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NACE EN LA CASA, A TERMINO, SIN COMPLICACIONES PERINATALES,NO SABEN PESO Y TALLA AL NACER, PAI AL DIA
TEMPERATURA_________ªC
36.5 FC __________x
95 min. FR ________x
22 min. TALLA __________
109 CM PESO ______________
17 KG PC: ___________
-
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho Letárgico ó inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE ✔
vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: SI NO
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI___ NO ___ OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA SUPERIOR
✔
NEUMONÍA GRAVE
Desde hace _____días Respiraciones por minuto_______ Respiración Rápida NEUMONÍA
Episodios previos de sibilancias: SI _____ Tiraje subcostal Estridor en reposo TOS O RESFRIADO
OBSERVACIONES: Sibilancias SIBILANCIA - SIBILANCIA RECURRENTE

TIENE DIARREA? SI___

✔ NO___ DESHIDRATACIÓN GRAVE
ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN
Desde hace______
5 días Letárgico o comatoso Intranquilo o irritable NO TIENE DESHIDRATACIÓN
Hay sangre en las heces______
NO Ojos Hundidos DIARREA PERSISTENTE GRAVE
OBSERVACIONES: Bebe mal o no puede beber Bebe ávidamente con sed DIARREA PERSISTENTE
DISENTERÍA
Pliegue cutáneo: Muy lento Lento (2 seg. o menor)
TIENE FIEBRE? SI ___ NO ___
✔ ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE
SOSPECHA BACTERIEMIA
Desde hace ______días Rigidez de nuca Aspecto tóxico ENFERMEDAD FEBRIL
Fiebre más de 5 días: Todos los días Manifestación de Sangrado Dolor abdominal continuo e intenso
Vive o visito: Zona de Riesgo de Dengue____ Piel húmeda y fría Pulso rápido y débil SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA
SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA
Zona de riesgo de Malaria: Urbana ____ Rural ____ Inquieto e Irritable Erupción cutánea generalizada SOSPECHA DE DENGUE HEMORRÁGICO
Fiebre mayor de 39ºC Tos - Coriza - Ojos rojos SOSPECHA DE DENGUE CLÁSICO
OBSERVACIONES SOSPECHA DE SARAMPIÓN
✔
TIENE PROBLEMA DE OÍDO? SI ___ NO___
MASTOIDITIS
Tiene dolor de oído: _____ Supuración de oído OTITIS MEDIA AGUDA
Tiene supuración: _____ Hace ____días Tímpano Rojo y Abombado OTITIS MEDIA CRÓNICA
Nº episodios previos:________________________ Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja NO TIENE OTITIS MEDIA
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ___ NO ____
✔
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA
Tiene dolor de garganta: _____ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES: Exudado blanco - Eritema NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS

EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO

COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO
Cómo se produjeron las lesiones? ______________ Lesión física Sugestiva de maltrato - Inespecífica Y/O ABUSO SEXUAL
__________________________________________ Presenta lesiones en Genitales o Ano
Cuándo se produjeron las lesiones?_____________ Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones SOSPECHA MALTRATO
Cómo corrige a su hijo?_______________________ Expresa espontáneamente ser víctima de maltrato: FALLA EN CRIANZA
__________________________________________ Físico - Sexual - Psicológico - Negligencia
__________________________________________ Alteración en el comportamiento del niño NO HAY SOSPECHA MALTRATO
Cómo solucionan los conflictos?________________ Alteración en el comportamiento de los cuidadores
________________________________________ Está descuidado en su Higiene - En su Salud
VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA
ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICIÓN
Signos de emaciación visible Peso para la edad: P:_____
0 D Normal X Bajo Alto GRAVE
Palidez palmar: Leve Intensa Talla para la edad: P:_____
0 D Normal X Baja Alta
Edema en ambos pies Peso para la talla: P:_____
0D Normal X Bajo Alto ANEMIA Y/O DESNUTRICIÓN
OBSERVACIONES Tendencia de peso: Ascendente Horizontal Descendente NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICIÓN
✔ ✔ ✔
COMPLETAR EXAMEN FÍSICO ( Perímetros, auscultación cardiaca y palpación abdominal) Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS DIAGNOSTICO
BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADA; NORMOCEFALA, PC: 49 CM, ORL: MUCOSA ORAL HÚMEDA, NO
LESIONES; C/P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
SANA
PATOLOGICOS, ADECUADA VENTILACION PULMONAR; NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ABDOMEN:
BLANDO, DEPRESIBLE, GLOBULOSO, NO IRRITACION PERITONEAL, TIMPANISMO NORMAL, NO MASAS
PALPABLES; EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMA, P. BRAQUIAL 17 CM; NEUROLOGICO ACTIVA, REACTIVA;
PIEL: NORMAL.
VERIFICAR SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO PROBLEMA EN EL DESARROLLO
FALTA DE ESTIMULACIÓN EN EL
Realiza _______actividades
25 para su edad DESARROLLO
NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES ✔
DE VACUNACIÓN (marque con una marca (√) las aplicadas ✔
y encierre en un círculo las pendientes)
✔ ✔ ✔ Volver para la próxima vacuna:
BCG-HEP B PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 Sarampión ✔ Triple Viral VOP - R1 ✔ VOP - R2 Triple Viral
✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ___________________________
VOP 0 VOP - 1 VOP - 2 VOP - 3 Fiebre Amarilla DPT - R1 DPT - R2
5 AÑOS CUMPLIDOS

EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como ANEMIA y/o DESNUTRICIÓN PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN
✔ ✔
Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe pecho en la noche: _____________
Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________________________ Cuantas NO
veces _________ Qué usa para dar de comer: __________________________________ Quién le da de comer: __________________________
MADRE
El niño mayor de 6 meses recibe: Al levantarse ______________________________________________________________________________
CALDO , AREPAS, HUEVOS, CHOCOLATE
A media mañana y en la tarde ___________________________________________________________________________________________
GALLETAS, JUGO, YOGURT
Al almuerzo __________________________________________________________________________________________________________
SOPA, ARROZ, LENTEJAS, ENSALADA, POLLO O CARNE, JUGO
En la noche __________________________________________________________________________________________________________
COLADA PAN, AREPAS
Recibe su propia porción: __________
SI Cambios en la alimentación en esta enfermedad: _____________________________________________
NO
ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES
Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE:
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
AL SERVICIO (Signos de Alarma):
_____________________________________
VOMITA TODO
_____________________________________
FIEBRE
_____________________________________
DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
_____________________________________
CONVULSIONES.
_____________________________________
DIARREA
_____________________________________
2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL: __________________________
--
3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
NIÑO SANO : ________________________
1 MES
4. REFERIDO A CONSULTA DE:
_____________________________________
_____________________________________
CONSULTA EXTERNA
5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS:
______________________________________
LAVADO DE MANOS
______________________________________
ESQUEMA DE VACUNACION.
______________________________________
CUIDADOS PROPIOS DEL HOGAR.
______________________________________
DIETA ADECUADA
6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO:
______________________________________
BRINDAR PROTECION FAMILIAR.
______________________________________
ASEO PERSONAL DIARIO.
______________________________________
BRINDAR AMOR Y AFECTO.
______________________________________
7. RECIBIÓ VITAMINA A EN LOS ÚLTIMOS
6 MESES: SI__________ NO__________
X
PRÓXIMA DOSIS_____________________
8. RECIBIÓ ALBENDAZOL EN LOS ÚLTIMOS
6 MESES: SI__________ NO___________
X
9..RECIBIÓ HIERRO EN EL ÚLTIMO AÑO:
SI_____ NO _____
X CUANDO__________
ATENDIDO POR:______________________________________________________________________
NOMBRE Y CÓDIGO
DIAGNÓSTICO CÓDIGO
___________________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________
NIÑA SANA __________
Z001
___________________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________ __________
___________________________________________________________________ __________
TRATAR
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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*. PUERICULTURA
_______________________________________________________________________________________
*. PAUTAS DE CRIANZA
*. DIETA ACORDE A LA EDAD
_______________________________________________________________________________________
*. VACUNACION SEGÚN ESQUEMA
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*. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN 1 MES CON ENFERMERIA
_______________________________________________________________________________________
*. ESTIMULAR EL NEURODESARROLLO
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*. EVITAR EXPONERSE A LLUVIA, CAMBIOS DE CLIMA, HIGIENE PERSONAL Y EN EL HOGAR
_______________________________________________________________________________________
*. SIGNOS DE ALARMA: VOMITO, DIARREA, IRRITABILIDAD, DIFICULTAD RESPIRATORIA, FIEBRE,
TOS, NO COME, CONVULSIONES.
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FIRMA Y SELLO