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versión labial con respecto a los dientes vecinos. Las

inserciones musculares prominentes o la frena pueden
desempeñar un papel en la causa o perpetuación de hendiduras
de este tipo. Ocasionalmente la recesión gingival puede
El colgajo de doble seguir al movimiento ortodóncico y la exposición
radicular se hace aparente. Si las papilas interdentales
papila reposicionada
*Profesor y Presidente, Departamento de Periodoncia,
Universidad de Pensilvania, Facultad de Odontología,
Filadelfia, Pa.
**Asociado en Periodoncia, Universidad de Pensilvania,
Facultad de Medicina Dental, Filadelfia, Pa.

en terapia
periodontal

D. WALTER COHEN, D.D.S.

STANLEY E. RosS,* * D.D.S.

LA EXPERIENCIA DE muchos clínicos en la última década

ha demostrado que la restauración de una unidad
gingival destruida alrededor de un diente se ha
convertido en una expectativa terapéutica más predecible.
Los diversos estudios de cicatrización en este campo han
influido en las técnicas clínicas y han hecho que sus
objetivos sean más realistas. El interés se ha centrado
principalmente en la reparación del tejido gingival
alrededor de las raíces de los dientes donde se ha
producido denudación y exposición de las superficies
dentales. El colgajo reposicionado lateralmente o el
colgajo pedicular de una zona donante edéntula son
técnicas que han descrito el uso de una zona donante
adyacente. Estos métodos de reposicionamiento gingival
han requerido una anchura de encía igual o
ligeramente superior al tejido ausente en la zona
receptora. Con frecuencia, no existe una cantidad
suficiente de encía en un diente adyacente o la encía
presente en una zona cercana está inflamada, lo que
disminuye la posibilidad de sustituir con éxito la unidad
gingival perdida. Un enfoque quirúrgico plástico y
reconstructivo que ha demostrado con éxito la restauración
de la encía perdida es el colgajo de doble papila
reposicionada. El objetivo de este artículo es revisar las
indicaciones, los objetivos y la técnica de esta forma
de reposicionamiento gingival.

INDICACIONE
S

El procedimiento del colgajo de doble papila

reposicionada resulta muy útil cuando se ha producido una
recesión de la encía labial o lingual, pero no se ha producido
la destrucción de las papilas interdentales a ambos lados
de la zona denudada. Este tipo de recesión se observa en
zonas en las que un traumatismo provocado por un
cepillado dental incorrecto ha destruido la encía y
se ha formado una hendidura. Este patrón de recesión
gingival se observa en las superficies labiales o bucales
de las raíces cuando el diente afectado se encuentra en

Si las papilas adyacentes a la zona de recesión están
intactas y la formación de bolsas es mínima o
inexistente en las zonas proximales, el clínico puede
considerar la unión de ambas papilas para formar un
colgajo que repare la zona de exposición radicular. La
restauración de la unidad gingival es ventajosa no sólo
desde el punto de vista estético, sino también
funcional. Una zona adecuada de encía protege la
superficie radicular de los daños causados por el
cepillo de dientes o la caries dental. Existe la creencia
clínica de que la restauración de la encía perdida también
ayuda a prevenir otras complicaciones mucogingivales en
ese lugar. Esta técnica quirúrgica plástica y
reconstructiva también puede ayudar en el tratamiento de
la sensibilidad radicular. Cubrir la superficie
radicular expuesta con gingiva ha ayudado a reducir
o eliminar el problema de la hipersensibilidad.
Este procedimiento también puede permitir cubrir el
margen de una restauración que ha quedado expuesto
por la recesión.
En ocasiones, el clínico puede elegir su enfoque
terapéutico para la reparación de un diente denudado. Si
la unidad gingival adyacente está sana y las papilas
interdentales también lo están, el terapeuta puede
elegir entre el colgajo reposicionado lateralmente o el
colgajo de doble papila. La elección del procedimiento
de doble colgajo de papilas presenta ventajas sobre el
colgajo reposicionado lateralmente. Una ventaja del
procedimiento de doble papila es la exposición mínima
del periodonto subyacente en las zonas donantes
interdentales. Los estudios de cicatrización
Página 5/65
demuestran que el proceso alveolar interdental es menos
susceptible de sufrir daños permanentes tras la
exposición quirúrgica que las placas óseas labiales o
bucales. Es imperativo que el procedimiento de tratamiento
no provoque una deformidad en la zona donante y, dado que
los septos interdentales del hueso son más gruesos que las
placas bucales y labiales, las posibilidades de que se
produzca un defecto en las zonas donantes tras el colgajo
de doble papila reposicionado son menores que tras el colgajo
reposicionado lateralmente. Dado que la exposición de los
tejidos subyacentes se reduce al mínimo en el colgajo de
papila doble, la cicatrización en las zonas donantes es mucho
más rápida y se reducen las secuelas postoperatorias.
Otra ventaja del abordaje con papilas dobles es la
reducción de la tensión y la tracción en el colgajo
reposicionado, ya que no es necesario tirar de un único
colgajo desde una superficie radicular para cubrir
otra. También parece que hay menos posibilidades de dañar
la vascularidad en un colgajo de papila doble, ya que cada
papila individual tiene su propio suministro
sanguíneo; mientras que en el colgajo reposicionado
lateralmente, un único pedículo lleva la fuente vascular
para todo el colgajo. Otra ventaja de la técnica de doble
papila es la mayor cantidad de encía en las zonas
interdentales que en las superficies labiales o bucales
adyacentes. Dado que existe una elevación natural del tejido
interdental siguiendo la línea cervical del diente, la
zona de encía adherida suele ser mayor cuando se juntan
las dos papilas que cuando se utiliza el tejido
gingival labial o bucal de un diente adyacente. Las
papilas interdentales suelen ser tejidos gingivales más
gruesos que la encía labial o bucal.
Página 6/66 COHEN Y Ross

y hay menos riesgo de necrosis y pérdida del colgajo

cuando se utilizan papilas sobre la superficie labial.
Hemos utilizado el colgajo de doble papila
reposicionada durante los últimos cinco años y hemos
tenido la oportunidad de observar los resultados de
este método de restauración de una unidad gingival
deteriorada.

TE CHNIQU E DEL DOBLE PAPIL UE diente deben apoyarse firme y uniformemente si se

RE POSICIÓN ED FL e quiere garantizar una buena "toma". La estabilización
de un diente móvil proporcionará al terapeuta un
El trasplante de mucosa masticatoria puede entorno con una ten- sión mínima sobre las
realizarse separando completamente una porción de estructuras coaptadas. El problema del diente
tejido de la zona donante y transfiriéndola a un lecho
receptor donde adquiere un nuevo suministro
sanguíneo. Por el contrario, el colgajo de doble papila
reposicionada es un método de trasplante de tejido
mediante el uso de dos trampas de pedículos
interdentales. Estos colgajos consisten en una porción
de encía adherida que se levanta de la zona donante
pero se deja unida a la mucosa circundante mediante
un puente de tejido conocido como pedículo del
colgajo.
A continuación se describirá el trasplante de doble
papila reposicionada haciendo referencia al diseño, la
zona donante, la preparación de la zona receptora, la
técnica de sutura utilizada para mantener el injerto en
posición, la colocación del apósito para asegurar la
inmovilización del injerto y las causas de fracaso.
El procedimiento está diseñado para dar acceso a la
mucosa masticatoria en el espacio interdental que
luego puede ser utilizado como un injerto a la surfacc
radicular del diente denudado.
La preparación inicial de la zona receptora
constituye una fase esencial del tratamiento. Consiste
en ( I ) raspado y alisado radicular, (2) movcnicnt
diente si es necesario,
(3) instrucción en fisioterapia oral, (4) estabilización
temporal, (5) ajuste oclusal definitivo y (6) eliminación
del mayor número posible de factores ambientales
locales.
Hay que destacar los beneficios que se pueden
obtener en la preparación inicial. El raspado y alisado
radicular previos a las técnicas quirúrgicas pueden
reducir el proceso inflamatorio, cambiar la calidad del
tejido para facilitar la manipulación, confinar la técnica
quirúrgica necesaria a un área más limitada,
proporcionar una banda más ancha de encía para
utilizar que la que existía antes de la eliminación de
los depósitos y posiblemente negar la necesidad de
un procedimiento quirúrgico. Al eliminar las
interferencias oclusales, proporcionar una
estabilización temporal y emplear procedimientos para
colocar el diente en la posición axial correcta, estamos
creando un entorno más propicio para la cicatrización.
Los injertos de tejido sobre el contorno convexo del
FtGURE I , Denuded niandibul ir caninc. A: Def Act extrti
He into al veolnr antic p,rn. B.' Flecha denota. "V" shuped w'-
Jg' wJiic/i w will be rerrtov -d, providing minimal nre'i to b-
coi - errd at rJie recigiant .rite and, th'-re fore, ni inimnin expos
ur ' at the donor region. C: Muestra la corteza de la corteza del
médico sin preyarei:I hy parcial gruesa n'-.is disxvction.
Obsérvese todo el periosteuitt n+ en Covyr£d wi/Ji. D. A
pproxiinaiion oJ donante su neumático
'it rrripient rite. E: Unión precisa del borde tisular con
sutura de seda negra 6-II, asegurando la fijación
primaria. F. Después de la captación, sutura de tipo en
"pensorio 4-0 colocando el borde de la corbata de uso por
encima de la unión cementoenainel. G: Una semana de
lieuliii g. IN. Seis meses de reposo.

La posición puede ser de importancia primordial si se

crea una situación por un diente mal posicionado que
causaría una cantidad cxagerada de tensión en el
injerto. Esta podría ser la causa del fracaso de un
injerto con dientes que se encuentran en versión
bucal o iingual extrema. Además de la posible
tensión indebida sobre el injerto, hay que tener en
cuenta la disponibilidad de sitios de
revascularización. La irrigación sanguínea adecuada
es primordial para la cicatrización de cualquier herida
y, por lo tanto, debe tenerse en cuenta la proximidad
de los ligamentos periodontales adyacentes. Si el
diente se encuentra en versión bucal extrema, es
posible que el tejido tenga que depender de la base
del injerto como única fuente de sangre.
 DOU BLE PA p1LLAE SLA Página 7/67
P
eliminar la posibilidad de recidiva de la lesión.

FIGURA 2. Presentación dia$ruminaiic rr deJ colgajo

reposicionado de papila doble utilizando irtUf'SIorifi
recortado. A: R/r/re/ original. B.' {A} y (B) son la zona
donante pvIeniial.s. (D) il- lustra los ores que quedarán
expuestos tras retirar la cuña en forma de "V". Obsérvese que
las incisiones verticales se han realizado de forma que no se
violen las superficies radiculares de los dientes adyacentes. La
incisión de corte (CB) se extiende en la dirección e n la que se
moverá el diente. Esto aliviará la tensión indebida sobre el
injerto. C: Drinon*trutee rom ylete caaptation with 6-0 suture
material (S) out lnbial Jxr/rice with a 4-0 stispensory s uture
keeping tissue iny coronal position. D: ffenffng de Ohr den udrd
diente ivi/Jioiif cicatriz /o/in2fion en las baldosas donantes.
Estos cliograins se refieren al caso mostrado en la figura 5.

sourcc de vascularización. El reposicionamiento de

los dientes no sólo eliminará un posible factor
etiológico en lo que respecta a la impactación y
retención de alimentos, sino que también producirá
una situación en la que el tejido del injerto estará
sometido a menos tensión y puede asegurar un mayor
suministro de sangre durante la reparación.

La fisioterapia oral elimina además la materia alba,

los restos de alimentos y la placa bacteriana que
contribuyen al proceso inflamatorio. Además, un
cepillado dental defectuoso no sólo puede causar
abrasión o recesión de la encía, sino que
posiblemente fomente una inflamación ya en
proceso. Hirschfeld señaló los siguientes problemas
a los que uno se enfrenta cuando un cepillado dental
defectuoso va unido a anomalías anatómicas:
1. Malposición de dientes individuales: a medida que un
diente sobresale bucalmente hacia la arcada, hasta tal punto sus
tejidos de revestimiento pver la parte que sobresale asumen
una mayor presión por unidad de superficie.
2. Deficiencia alveolar: sobre dientes tan salientes suele
haber una deficiencia alveolar correspondiente: la ob-
servación clínica parece confirmar la teoría de que cuando
se expone a una traumatización mecánica similar la encía
que cubre directamente una superficie radicular se ve
afectada mucho más rápidamente que la que cubre el proceso
alveolar.

Con este conjunto de medidas terapéuticas se

pretende conseguir una evolución clínica predecible y
 método ofrece al terapeuta la ventaja de no tener una
Utilizando una cuchilla Bard Parker @ l5 o un sutura suspensoria entre el injerto y el diente.
bisturí Castroviejo, se realiza una incisión ari para
poder retirar una cuña en forma de "V" de tejido Antes de colocar el apósito periodontal, el tejido se
marginal adyacente a la zona receptora (Fig. I b). adapta al lugar receptor con un algodón húmedo
Esto proporciona una superficie de herida fresca caliente
para la aproximación y elimina el epitelio crevicular
ulcerado circundante. Al crear una cuña en forma de
"V" en lugar de una cuña cuadrada, se elimina
menos tejido en la base. De este modo se establece
una superficie mínima que cubrir en la zona
receptora y una exposición mínima en la región
donante.

La preparación de las zonas donantes para un

injerto de espesor parcial consiste en incisiones
verticales en los ángulos de línea de los dientes
adyacentes (Fig. lb). Estas incisiones verticales,
que se extienden hasta la mucosa alveolar, se
realizan de forma oblicua para que la base del
injerto sea más ancha que su margen. Una vez
realizadas las incisiones oblicuas, la cuchilla Bard
Parker o CaStroviejo se introduce en la submucosa
subyacente de forma horizontal y la dirección de la
cuchilla procede en una trayectoria apico-coronal,
paralela al plano del proceso alveolar. A
continuación, se realiza una incisión horizontal en
dirección mesio-distal en la punta de la papila
interdental. Estas incisiones horizontales y verticales
se unirán, dejando tejido conectivo y periostio
adheridos al proceso alveolar cuando se eleve el
colgajo (Fig. 1c). El mismo procedimiento se realiza
a ambos lados de la superficie radicular denudada
en las zonas interdentales. Los dos colgajos
interdentales (grosor parcial), que ahora son
móviles, pueden colocarse con precisión en sus
futuros lugares receptores (Fig. I d). Sin embargo, si
esto no es posible, se extiende una incisión (Fig. 2b)
en la dirección a la que se moverá el injerto. Esto
anula cualquier tensión en el injerto.

Se aproximan ambos injertos y puede utilizarse un

material de sutura de seda negra de 4-0 y 6-0. La
aproximación precisa de los bordes del tejido
asegura una cicatrización primaria con un mínimo de
incomodidad. Los injertos se unen comenzando por
la base con suturas de 6-0 y siguiendo en
dirección coronal. Una vez completada la
coaptación, el injerto se coloca en la unión cemento-
esmalte o ligeramente oclusal con una sutura
suspensoria de 4-0 (Fig. 2c). Esto se consigue
pasando la aguja en dirección bucolingual,
agarrando la punta de la papila medial y anudando.
El extremo libre se pasa entonces
interproximalmente y alrededor de la superficie
lingual o palatina del diente implicado, dejando una
cantidad suficiente de material de sutura para atar la
sutura sobre sí misma. A continuación, la aguja
pasa a la superficie bucal, el margen distal del
injerto se engancha y la sutura se devuelve a la
superficie lingual o palatina y se anuda. Este
 COH Eh Y Ross

FiGuRL 4. D iiigi min- reliiliii y to c'isv 'le.scribrcl iii Figitrv 3. A.-

C'/e/t /oi inri/ioii. B: P'rr/irri/ aur/ "U" .i/iny''r/ ivedgr îii-
ri.iit'n.s, iiirli'- uiti g iirc-a r ovr red w illi yeriosieuui (P). Nc'te
/firit r/iii rii i!n ii ':.i nenrer/ witlioiit Urc iLsr o/ " ciit-h'irk tri- b
i.sion. C: Siitiiriiig de r/iiii'- at rrci/ i(iii .ritr (A) 'fiul ț B ).
D. ff'-ri/iau one yeur yostopei afiv'.

niiiy prevenir la formación de un heniatoma debajo de la

porción de ltte colgajo apoyado en el periostio o el
hueso.
Se dan al paciente las instrucciones postoperatorias
habituales. Las molestias postoperatorias son mínimas.
Las suturas se retiran y el vendaje se cambia en una
almohadilla. Esto permite que el injerto de papila doble
semana. Por lo general, en la segunda semana la
permanezca contra la superficie del diente con una
cicatrización ha progresado lo suficiente como para que
cantidad mínima de ex- travasaiion interpuesto entre el
no sea necesario ningún otro vendaje.
tejido y el diente (Fig. 3b) . La presión es esencial para
ayudar a eliminar el espacio muerto entre el diente y el Nuestras experiencias clínicas con este
injerto, y también para reducir la presión sobre el injerto. procedimiento durante los últimos cinco años han dado
como resultado más de un 85% de éxito en la
reparación de superficies radiculares afectadas.
Aunque hoc
 SOLAPA DOBLE Página
QAPlLLxe 9/69

FIGURA 6. Terapia post-ortodóncica con formación de

hendidura resultante en el primer y segundo premolar
mandibular. A: Defecto en el premolar -8ion. B: Eliminación
de] wed8e en el lugar receptor. C.' f7fifiznrion de/ la
fiera septal tnterdentaI entre los premolares como tejido
donante para los primeros y segundos preinolares. Esto se
logra dividiendo este tejido interdental, moviendo una
porción hacia adentro y la otra hacia distal. La flecha señala
un peligro que puede surgir si se permite que una fibra de
gasa se incorpore al tejido donante. D.- Curación dos años
después de la operación,

dibujos que ha realizado para este trabajo.

Ficuaz 7. Hendidura /orin0ifOft Offmaxillary premolares

derechos similar al caso descrito en la figura 6. Sin embargo,
la r/i- ología es de abrasión por cepillado dental, y el
defecto se corrigió en dos etapas. Se trató el primer
premolar y, tras la cicatrización del tejido interdental, se
utilizó la misma zona donante para la corrección del
segundo premolar. A: Formación de hendiduras en la zona
del premolar moxilar. B: Incisiones iniciales corrección de la
fisura en el primer premolar. C.- Donante
ffl p lace. D.' Zfealing un año postoperatorio.

Aunque la profundidad del surco gingival en el sondaje

postoperatorio es de aproximadamente 1 mm, no
disponemos de material histológico para demostrar el
modo de fijación de este tipo de bautismo.
Los autores agradecen al Dr. J. George Coslet, Profesor
Adjunto de Periodoncia de la Universidad de Pensilvania, los
FiGUnc 8. Incisivo central izquierdo mandibular
denudado con el
renum como factor de complicación. A: Defecto en el
incisivo central mandibular izquierdo. B: Cuña inicial de
tejido extirpada. C: Fncisión vertical en los ángulos de
los dientes adyacentes. La flecha señala el frenillo utilizado
como parte del tejido donante. D. Colocación del tejido. E:
Cicatrización en una semana. F: Curación de dos años. C:
Esto representa un fuego-yenr curación de la doble
paftillae colgajo reposicionado. Nótese que la sonda clínica
muestra 1 mm. de profundidad de surco.

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Resúmenes
ACTIVIDAD MITÓRICA Y ACTIVIDADES DE CLL D EN EL ACTIVIDAD ENZIMÁTICA EN EL INCISOR Y EL
EPITELIO GINGIVAL DE LA RATAS MoreR
REGIONES DEL CONEJILLO
Hansen, E. R. DE INDIAS
Odont. tskr. 75:28, 1967
Charreau, E. H., Kofoed, J. A. y Houssay, A. B.
El presente estudio fue una ampliación de una investigación
J. Dent. Res. 46:241-244, 1967
anterior
de la actividad mitótica del epitelio gingival de ratas colchicinizadas. Los objetivos eran investigar una posible relación entre
las hidrogenasas, la deshidrogenasa málica y la transaminasa glutámica oxalacética en la encía y el periostio de la encía
adherida y libre. Las siguientes regiones incisivas y molares de cobayas. La actividad de estas enzimas fue significativamente mayor
en el periostio de la región incisiva que en el de la región molar, mientras que no se observaron cambios en la densidad celular, la
capa celular ni el grosor de la capa de queratina. Las diferencias significativas se encontraron entre las muestras gingivales se
sugiere que la densidad celular y el espesor de la capa de queratina De ambas regiones. La mayor tasa de crecimiento de los
continuamente del epitelio gingival no están relacionados con la actividad mitótica. incisivos en erupción se sugiere como una
posible explicación de la
Departamento de Periodoncia y Patología Oral, Ro yal Den-diferencias en las actividades enzimáticas del periostio.
School oJ Dec - tal College, Copenhagen. tistry, Universit y of Buenos A ires, Buenos Aires, Argentina.