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Revista Internacional de Periodoncia y Odontología Restauradora

© 2013 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. LA IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRINGIDA PARA USO PERSONAL
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Tratamiento de la exhibición gingival excesiva

usando un labio modificado
Técnica de reposicionamiento

La exposición gingival excesiva es una

Noé Vital Ribeiro-Júnior, DDS, MSc1 preocupación estética para los pacientes. La
Thiago Veiga de Souza Campos, DDS2 sonrisa es uno de los factores clave de una
Jefferson Guilherme Rodrigues, DDS2 primera impresión.1Los elementos
Thiago Modolo Azevedo Martins, DDS, MSc3 esenciales de una sonrisa agradable
Cleverson O. Silva, DDS, MSc, PhD4 incluyen los labios, los dientes y el
andamiaje gingival.2Los labios definen la
zona estética y, al sonreír, las líneas de
La exposición gingival excesiva durante la sonrisa (“sonrisa gingival”) es un problema
estético que afecta a una parte considerable de la población. La hiperactividad del labios se han definido como bajas, medias o

músculo elevador del labio superior es una de las principales causas de la sonrisa altas.1La línea labial se considera baja
gingival, y se han propuesto varias técnicas para su tratamiento. El objetivo de este cuando solo una parte de los dientes son
informe es describir una modificación de la técnica de reposicionamiento de labios para visibles debajo del labio superior, media
lograr resultados estables y significativos a través de un procedimiento más conservador.
cuando se exponen de 1 a 3 mm de la encía
Dos pacientes que se quejaban de una sonrisa gingival fueron tratados con la técnica
marginal durante una sonrisa y alta (es
propuesta y presentaron, después de un seguimiento de 6 meses, una mejora
significativa en la cantidad de exposición gingival y satisfacción estética.(Int J Periodontics decir, una sonrisa gingival) cuando hay más

Restorative Dent 2013;33:309–315. doi: 10.11607/prd.1325) de 3 mm de encía. se muestra.1,2

Tjan et al.1observaron que el 20,5%
de la población presentaba delineado
bajo, el 69% medio y el 10,5% alto. Peck
et al.3encontraron una correlación entre
el género y el tipo de sonrisa, con
predominio de las sonrisas gingivales en
el sexo femenino (2:1) y de las líneas
labiales bajas en el masculino (2,5:1).
El exceso de exposición gingival se
1 Profesor, Departamento de Clínica y Cirugía, Facultad de Odontología, Universidad Federal de
Alfenas (Unifal-MG), Alfenas, Minas Gerais, Brasil. asocia a diferentes etiologías, como
2 Estudiante de posgrado, Departamento de Clínica y Cirugía, Facultad de Odontología, Universidad erupción pasiva alterada, extrusión
Federal de Alfenas (Unifal-MG), Alfenas, Minas Gerais, Brasil.
dentoalveolar anterior, exceso vertical
3Estudiante de posgrado, Universidad Estadual de Maringá (UEM), Maringá, Paraná, Brasil.
maxilar, labio superior corto e
4 Profesor, Facultad de Odontología, Universidad Ingá (UNINGÁ)/Universidad Estadual de Maringá
(UEM), Maringá, Paraná, Brasil. hiperactivo, o una combinación de
estas causas.2,4La identificación de la
Correspondencia a: Dr. Cléverson O. Silva, Av. Colombo, 9727, Km 130, CEP: 87070-810 Maringá,
etiología correcta es fundamental para
PR, Brasil; fax: +55 44 3033-5009; correo electrónico: prof.cleversonsilva@gmail.com.
el establecimiento de un plan de
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Volumen 33, Número 3, 2013

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La erupción pasiva alterada
requiere cirugía periodontal que
incluye gingivectomía o un colgajo
reposicionado apicalmente asociado
con o sin resección ósea.4–7
La extrusión dentoalveolar suele tratarse
con intrusión ortodóncica y el exceso
vertical maxilar con cirugía ortognática.
2,4,8–11Para el tratamiento de la sonrisa
gingival debido a la hiperactividad del
labio superior, se han informado
resultados variables con el uso de
diferentes técnicas, como la inyección de
toxina botulínica,12,13alargamiento de
labios asociado a rinoplastia,14
desprendimiento de los músculos de los
labios,15miectomía y extirpación parcial,
dieciséis y reposicionamiento de labios.17,18
La técnica de reposicionamiento
de labios se utilizó inicialmente en
cirugía plástica médica17y más
recientemente en odontología.18–20Este
procedimiento se logra retirando una
tira de mucosa del vestíbulo bucal
maxilar y suturando la mucosa del
labio a la línea mucogingival.
El objetivo de este reporte de
caso es presentar una modificación
de la técnica utilizada por Rubinstein
y Kostianovsky17y Rosenblatt y Simón
18 que proporciona buenos resultados
y satisfacción del paciente.
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Figura 1Paciente nro. 1; nótese la excesiva exposición gingival.
Reportes del caso
Paciente nro. 1
Una mujer de 22 años acudió a la
Clínica de Periodoncia de la
Universidad Federal de Alfenas,
Alfenas, Brasil, para una evaluación
estética de su sonrisa. El paciente
informó insatisfacción con la cantidad
de encía expuesta mientras sonreía. Su
objetivo era obtener una sonrisa
“natural y armoniosa”. Su historial
médico reveló salud sistémica y no
ingesta de medicamentos. Durante la
evaluación clínica se verificó que
durante su sonrisa se mostraban 7 mm
de encía, mostrando encía armoniosa y
sana y longitud normal del labio
superior (Fig. 1). La longitud clínica del
incisivo central era de 11 mm, con la
unión amelocementaria (UCA) en
relación normal al margen gingival (1
mm subgingival), y no presentaba
exceso vertical maxilar ni extrusión
dentoalveolar. Durante la sonrisa,
hubo 12 mm de elevación del labio.
Estas observaciones llevaron a un
diagnóstico de labio superior
hiperactivo. En consecuencia, una
técnica de reposicionamiento de labios,
modificada de Rosenblatt y
Simón,18fue planeado para el tratamiento
de su sonrisa gingival.
Una hora antes de la cirugía, el
paciente recibió 750 mg de
paracetamol (Cilag Farmacêutica)
para el control del dolor. Se realizó
antisepsia extraoral con solución de
clorhexidina al 2,0% (Farmácia
Escola) e intraoral con enjuague de
clorhexidina al 0,12% (Farmácia
Escola) durante 1 minuto. Para la
anestesia se utilizó infiltración local
con lidocaína al 2,0% con epinefrina
1:100.000 (Alphacaina, Adrenalina
1:100.000, DFL Ind E Com).
El procedimiento quirúrgico se inició
en un lado del maxilar con una incisión
horizontal de espesor parcial de 1 mm
coronal a la línea mucogingival desde la
línea media hasta la región del primer
molar. Se realizaron dos incisiones
verticales en los extremos de la primera
incisión, extendiéndose de 10 a 12 mm
apicalmente. Finalmente, se realizó una
incisión horizontal, paralela a la primera,
conectando las incisiones verticales (Fig.
2). Se eliminó el epitelio, dejando
expuesto el tejido conjuntivo (Fig. 3). Se
extirparon glándulas salivales menores,
cuando fue necesario. Suturas
entrelazadas continuas (poligalactina
 311

Figura 2Incisiones realizadas para la eliminación de la mucosa. Fig. 3Epitelio removido y tejido conectivo expuesto en el lado
derecho.

higo 4Mucosa posicionada coronalmente y suturada en el lado derecho y higo 5Ambos lados suturados.
epitelio removido del lado izquierdo; tenga en cuenta que el frenillo maxilar se
mantuvo intacto.

higo 6Paciente nro. 1 a los 6 meses de seguimiento.

4/0) para estabilizar la mucosa a la diariamente durante 1 semana). Las sobre la tensión al hablar y sonreír, con una

encía, y el procedimiento se repitió instrucciones posoperatorias incluyeron la duración aproximada de 1 semana. Se formó

en el lado contralateral, dejando aplicación de bolsas de hielo, una dieta de una cicatriz menor en las líneas de sutura, pero

intacto el frenillo de la línea media alimentos blandos durante la primera permaneció invisible durante la sonrisa.

(Figs. 4 y 5). semana, evitar cualquier trauma mecánico El seguimiento de 6 meses mostró
Postoperatorio recetas en el sitio quirúrgico y la restricción del una reducción de la visualización
analgésicos incluidos (acetamino- movimiento de los labios (sonreír o hablar) gingival, con solo 1 mm de encía visible
phen 750 mg cuatro veces al día durante durante las primeras 2 semanas. durante la sonrisa (Fig. 6). La paciente
2 días) y enjuague antimicrobiano (0.12% La curación postoperatoria transcurrió quedó satisfecha con su sonrisa más
clorhexidina enjuague dos veces sin incidentes. El paciente se quejó natural y armoniosa.

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figura 7Paciente nro. 2; nótese la excesiva exposición gingival. higo 8Perfil que muestra la cantidad de labios que se elevan durante la sonrisa.

higo 9Sutura de mucosa a ambos lados del frenillo de la línea media. higo 10 Gingivectomía realizada.

higo 11 Paciente nro. 2 a los 6 meses de seguimiento.

Paciente nro. 2
Una mujer de 20 años se presentó en
la Clínica de Periodoncia de la
Universidad Federal de Alfenas,
Alfenas, Brasil, quejándose de su
sonrisa gingival. Durante la evaluación
clínica, se verificó que durante su
sonrisa se mostraban 6 mm de encía,
con encía sana y superior normal.
longitud del labio (Fig. 7). La evaluación
de los dientes reveló coronas clínicas
cortas y cuadradas en la región maxilar
anterior, y el sondaje demostró que la
cresta ósea alveolar se localizaba 2 mm
apicalmente a la UCA, lo que llevó al
diagnóstico de erupción pasiva
alterada (tipo 1A). Se observaron once
mm de elevación de los labios durante
la sonrisa, lo que llevó al diagnóstico
sis del labio superior hiperactivo (Fig 8).
No había exceso maxilar vertical ni
extrusión dentoalveolar. El diagnóstico
final fue exposición gingival excesiva
debido a una combinación de erupción
pasiva alterada y labio superior
hiperactivo. El plan de tratamiento
incluía una técnica modificada de
reposicionamiento de labios y
gingivectomía concomitante.

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Se realizó un procedimiento de
reposicionamiento de labios, al igual que
para el paciente no. 1 (Fig 9), y se realizó
gingivectomía previa sutura para el
reposicionamiento del labio (Fig 10). La
curación transcurrió sin incidentes y 6
meses después del tratamiento, el paciente
presentaba una sonrisa armoniosa con un
perfil labial medio (Fig. 11).
Discusión
Este informe tuvo como objetivo
documentar una técnica modificada de
reposicionamiento de labios para disminuir
la cantidad de exposición gingival en
pacientes con hiperactividad del músculo
elevador del labio superior. Los resultados
de los casos clínicos muestran satisfacción
estética tras 6 meses de seguimiento.
La técnica descrita es una
modificación de la técnica original de
Rubinstein y Kostianovsky,17utilizado
inicialmente en cirugía plástica
médica y adaptado para su uso en
odontología.18–20En la modificación
empleada aquí, se mantuvo el
frenillo labial maxilar y se eliminaron
dos tiras de mucosa, una a cada lado
del frenillo. Esta modificación se
introdujo para mantener la línea
media labial y reducir la morbilidad
posoperatoria.
La cantidad de tejido
extirpado, de 10 a 12 mm, fue la
misma en ambos casos, tal y como
proponen otros autores.18,19Sin
embargo, el grado de reducción de
la movilidad del labio superior es
variable y no predecible. En el
primer caso se logró una reducción
del movimiento labial de 6 mm y
en el segundo de solo 4 mm.
Rosenblatt y
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Simón18y Humayun et al,20
quien logró aproximadamente 4 mm
de reducción de la sonrisa gingival. Por
lo tanto, en este punto no se puede
establecer una correlación entre la
cantidad de tejido eliminado y la
cantidad de reducción en el
movimiento de los labios.
Un efecto asimétrico en la
reducción del movimiento de los labios
es una posibilidad, pero no ocurrió en
este estudio. Hay formas de asegurar
un resultado simétrico, como el
mantenimiento del frenillo labial, que
facilita el reposicionamiento de la línea
media labial; eliminación de la misma
cantidad de tejido en ambos lados del
frenillo; y extracción de ambas tiras de
mucosa antes de suturar, lo que
permite la comparación de los dos
lados.
El primer paso para obtener el
éxito en cualquier tratamiento es un
diagnóstico correcto. Para determinar
que otras causas no están asociadas
con la hiperfunción del músculo
elevador del labio superior, se deben
observar ciertas características. Las
proporciones faciales deben ser
normales con simetría en los tres
tercios horizontales, sin identificación
de mayor proporción del tercio
inferior, lo que podría caracterizar un
crecimiento vertical maxilar excesivo.23
Se debe considerar la longitud normal
del labio, que en promedio es de 20 a
24 mm.24Otra característica a evaluar
es la distancia entre el margen gingival
y la UCE, que idealmente es ≤ 1,5 mm.
25
Distancias superiores a 1,5 mm indican
un exceso de tejido gingival cubriendo
la corona del diente, típico de erupción
pasiva alterada. Finalmente, la relación
longitud-altura de la copa
313
debe ser evaluado. La proporción estética
“gold standard” determina que el ancho
del incisivo central superior debe ser
aproximadamente el 80% de su longitud,
con una variación aceptada entre el 65%
y el 85%, y los incisivos laterales
superiores alrededor del 70%.26Sólo en
los casos en los que la causa principal es
el labio hiperactivo está indicada la
cirugía de reposicionamiento labial tal y
como se describe en este estudio.
Un segundo paso para obtener el
éxito en cualquier tratamiento es la
selección adecuada del caso. La técnica
reportada aquí fue utilizada en el
tratamiento de la exposición gingival
excesiva debido a la hiperfunción del
músculo elevador del labio superior.
Según Garber y Salama,2el
desplazamiento normal del labio superior
durante la sonrisa es de 6 a 8 mm y
aumenta de 1,5 a 2 veces en casos de
hiperactividad del labio superior. En estos
casos, cuando un paciente sonríe, el labio
superior se mueve apicalmente,
exponiendo una gran cantidad de encía,
lo que no se considera estético. En el
paciente No. 1, se encontró que se
mostraban 7 mm de encía mientras
sonreía y el labio superior se movía 12
mm apicalmente, sin presentar ninguna
de las otras características a considerar,
lo que llevó a un diagnóstico de labio
superior hiperactivo. En el paciente No.
Se mostraron 2, 6 mm de encía durante la
sonrisa con 11 mm de movimiento apical
del labio. Sin embargo, las coronas cortas
por erupción pasiva alterada tipo 1A,2,27
con una distancia entre la cresta ósea
alveolar y la UCE de 2 mm, también
fueron diagnosticados. Esto indicó la
necesidad de una gingivectomía, sin
osteotomía, para aumentar la longitud de
la corona y complementar el tratamiento
de la sonrisa gingival.
Volumen 33, Número 3, 2013
314
Se han utilizado varias otras técnicas
para la exposición gingival excesiva en
casos de labio superior hiperactivo, con
una amplia variación en los resultados.
Desprendimiento de los músculos de los
labios,15miectomía y extirpación parcial
de músculo,dieciséisalargamiento del labio
asociado a la rinoplastia,14y,
recientemente, el uso de la toxina
botulínica12,13son ejemplos de
modalidades de tratamiento descritas en
la literatura. Para pacientes y
profesionales dentales que desean una
técnica más conservadora, el
reposicionamiento quirúrgico de labios
es una alternativa viable. En la selección
de la técnica, el procedimiento mostrado
en este reporte de caso podría ser de
primera elección por ser menos invasivo
y presentar buena estabilidad durante los
6 meses de seguimiento.
La literatura muestra solo informes
de casos clínicos para el tratamiento de la
sonrisa gingival. Son necesarios más
estudios con un mayor número de
pacientes y con seguimiento a largo plazo
para aumentar el nivel de evidencia
científica de dichos procedimientos.
Conclusión
La técnica modificada de
reposicionamiento de labios para
disminuir la cantidad de exposición
gingival en pacientes con hiperfunción
del músculo elevador del labio superior
demostró ser más conservadora y
proporcionó buenos resultados estéticos
en un seguimiento de 6 meses. En una
evaluación a largo plazo, serán
necesarios otros estudios para evaluar la
estabilidad y eficacia de esta técnica.
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Reconocimiento
Los autores desean expresar su agradecimiento al
Dr. Dimitris N. Tatakis (Facultad de Odontología de
la Universidad Estatal de Ohio, Columbus, OH) por
su ayuda con el manuscrito. Los autores no
informaron conflictos de intereses relacionados
con este estudio.
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