PELVIS FEMENINO

ANATOMÍA NORMAL
Las indicaciones principales para la ecografía pélvica son la evaluación de masas pélvicas, dolor pélvico y sangrado anormal. Vistas de
la pelvis se obtienen a través de una vía transabdominal vejiga llena y transvaginal con la vejiga vacía. Estos dos métodos se
complementan entre sí y permitir la evaluación completa de los órganos pélvicos (Tabla 28-1) . Vistas longitudinales y transversales
del útero, cuello del útero, fondo de saco, y sus anexos se obtienen. Las mediciones del útero, los ovarios y los hallazgos patológicos
deben ser documentados en tres dimensiones. El diámetro anteroposterior de la endometrio debe ser medido en una vista
longitudinal del útero. Esta medición incluye ambas capas del endometrio (fig. 28-1)   . Vistas de los riñones se obtienen al excluir la
hidronefrosis. Doppler color es útil en la evaluación de masas pélvicas, especialmente en la distinción entre los quistes y los vasos, en
la documentación de la solidez de una lesión, y en la evaluación de la torsión de ovario. [ 28.1 ] [ 28.2 ] [ 28.3 ]

Figura - 28-1.
postmenárquicas útero normal. El
cuerpo uterino (u) es más grande que el
cuello uterino (c) El endometrio
(flechas) es la región de relativamente
brillantes ecos lineales centrales. v, la
vagina.

Útero
Útero normal
normal el tamaño del útero varía con la edad. Debido a la estimulación de la hormona materna, neonatal del útero es relativamente
grande, con el cuerpo es más grande que el cuello del útero. El tamaño disminuye rápidamente de modo que en la primera infancia
el útero tiene una forma tubular con el cuerpo uterino siendo más pequeño que el cuello uterino (1)   (fig. 28-2A y la figura. 28-2B) .
A medida que el niño se acerca a la menarca, el cuerpo del útero aumenta de nuevo en tamaño. En el período postmenárquicas, el
cuerpo es típicamente el doble del tamaño del cuello del útero. Las dimensiones del útero normal en mujeres en edad fértil es de 8 x
4 x 4 cm. El útero multíparas es mayor que el útero nulíparas por hasta 1 cm en cada dimensión.

Figura - 28-2a.
vista transabdominal del útero en una
niña de 4 años de edad. El cuello uterino
es más grande que el cuerpo del útero.

La figura -. 28-2b
vista transvaginal del útero en una mujer
posmenopáusica. El endometrio es una
delgada banda lineal hiperecoica
(zapatas). El paciente también tiene vasos
prominentes arqueadas (flechas curvas).

El miometrio debe ser homogénea, con márgenes lisos. Los vasos son arqueadas en la periferia del útero y puede ser visto como una
banda segmentada hipoecoica en el tercio externo del miometrio (ver fig. 28-2A y la figura. 28-2B) .

El cuerpo del útero se separa de la cérvix por el istmo en el nivel del orificio cervical interno. El útero asume una variedad de
diferentes posiciones descritas en relación con el ángulo del cuello del útero a la vagina (versión) y el ángulo de cuerpo del útero en
el istmo (flexión). La posición más común es la anteversión. Cuando el útero se encuentra en retroversión o retroflexión, es difícil de
evaluar transabdominal y deben ser escaneados con la sonda vaginal ( Fig.. 28-3A y la figura. 28-3B ). [ 28,4 ]
La figura -. 28-3a
retroflexión del útero en una mujer con
sangrado intermenstrual. El examen
transabdominal muestra un útero
retroflexión, pero es difícil evaluar el fondo
de ojo y el endometrio.

La figura -. 28-3b
examen transvaginal muestra un
endometrio engrosado, que mide 18 mm
(pinzas), con un área focal de aumento de
la ecogenicidad (flechas) que era un pólipo.
El examen transvaginal es necesario evaluar
por completo el útero en pacientes con
retroversión del útero o de retroflexión y
evaluar el endometrio en mujeres con
sangrado anormal.

El cuello uterino es homogénea en ecotextura con un canal central hipoecoica. Los huevos de Naboth se ven comúnmente en el
cuello del útero de las mujeres mayores. Estos quistes miden menos de 2 cm y son por lo general sin eco, pero en ocasiones
contienen restos. Ellos son probablemente causados por la inflamación antes.

Anomalías duplicación de
la duplicación de las anomalías del útero ocurre en el 0.5% de las mujeres debido a la fusión incompleta de los conductos de Müller (
tabla 28-2 ). En estos casos, la exploración transabdominal es valiosa en la identificación del grado de separación de los cuernos
uterinos y definir el contorno uterino externo. Exploración endovaginal durante la fase secretora (cuando el endometrio es el más
prominente) es útil en la definición de dos franjas separadas del endometrio. En los casos más sutiles, la resonancia magnética es útil
para delinear el tipo de anomalía duplicación.
anomalías de duplicación por lo general son asintomáticas. Las condiciones asociadas con estas anomalías son las siguientes: una
mayor incidencia de aborto espontáneo y complicaciones en el embarazo (2)    , un cuerno de obstrucción duplicado que se presenta
como una masa pélvica, y anomalías renales, agenesia renal unilateral, en especial (3)   (fig. 28-4A y la figura. 28-4B) .
La figura -. 28-4a
bicorne útero. Transabdominal vista
transversal del útero demuestra dos cuernos
que están muy separadas. Sólo un cuello
uterino fue visto en la exploración vaginal.

La figura -. 28-4b
(B) Vista de la fosa renal derecha demuestra una
ausencia de riñón derecho.

Endometrio
El endometrio es visualizada como una banda hiperecoica en el centro del útero. El grosor total del endometrio representa las capas
anterior y posterior opuestas. Exploración endovaginal se requiere para visualizar de forma óptima el endometrio. [ 28,5 ] Cuando el
fluido endometrial es presente, esto no debería ser incluido en la medición del espesor del endometrio. La capa hipoecoica
alrededor del endometrio representa una capa interna compacta de miometrio y no debe ser incluido en las mediciones de
espesores endometriales. (4)
espesor normal del endometrio y la apariencia varía con la fase del ciclo menstrual (5)   ( Fig.. 28-5A , la figura . 28-5B   , y Tabla 28-
3 ). Durante la fase menstrual, tela hipoecoica puede ser visto de forma centralizada, lo que representa la sangre y el tejido. En la
fase proliferativa, el endometrio tiene la apariencia de tres líneas con una línea ecogénica central rodeado por una capa más
hipoecoica, con una capa hiperecoica periférica. En la fase secretora tardía, el endometrio está en su mayor espesor, con
ecogenicidad homogénea aumentó y aumentó a través de la transmisión. (6)

La figura -. 28-5a
endometrio normal. «Triple" endometrio en la
mitad del ciclo.
Figura - 28-5b
fase secretora del endometrio que es gruesa y
ecogénica con refuerzo acústico posterior.

Las trompas de Falopio

La trompa de Falopio normal es difícil de distinguir de los vasos y ligamentos circundantes. Por lo general, no se visualiza a no ser
anormal o rodeado de líquido.

Los ovarios
de tamaño del ovario
ovarios en las niñas menores de 2 años de edad son por lo general menos de 1 ml de volumen, aunque en los recién nacidos pueden
ser un poco más grande. La literatura reciente también los documentos de estas jóvenes la presencia de quistes, que son
generalmente menos de 5 mm (con la excepción de los recién nacidos, en el que puede ser mayor de 1 cm). (7-9)
El aumento en el tamaño de los ovarios en las niñas prepúberes con los folículos de hasta 1 cm de tamaño. Después de la
menarquia, los ovarios son de forma ovoide y miden generalmente de 3 x 2 x 1 a 2 cm ( fig. 28-6 ). Los folículos normalmente están
presentes. Un estudio del tamaño de los ovarios en las mujeres en edad menstrual revela un volumen ovárico promedio de 10 ml.
(10)   ( Tabla 28-4 ) muestra el tamaño y el aspecto de los ovarios con respecto a la edad del paciente. [ 28,2 ]

Figura - 28-6.
ovario normal con múltiples folículos pequeños.

Los quistes de ovario

en la fase proliferativa del ciclo menstrual, varios folículos pequeños se visualizan, por lo general de 1 cm de diámetro o menos. Un
folículo dominante se desarrolla en la mitad del ciclo, que mide hasta 2 cm de diámetro. Después de la ovulación, el quiste del
cuerpo lúteo se desarrolla. [ 28,6 ] Con frecuencia, esto contiene la hemorragia y tiene un aspecto complejo. ( Tabla 28-5 ) describe
la aparición de folículos ováricos con respecto a la fase del ciclo menstrual. ( Tabla 28-6 ) se enumeran las diversas apariciones de
quistes hemorrágicos.
Los quistes ováricos son comunes en todas las edades, pero especialmente en las mujeres en edad menstrual. Anecoicas quistes
benignos son completamente anecoica con una mejora a través de la transmisión. Ellos tienen una pared delgada, sin septos, y no
hay elementos sólidos. Debido a que los folículos dominantes y los quistes lúteos con frecuencia son de hasta 3 cm de tamaño, de
aspecto benigno lesiones en este rango de tamaño no requieren de seguimiento. Los quistes hemorrágicos tienen un aspecto más
complejo ( véase el cuadro 28-6 ), con septos internos y un coágulo retráctil ( fig. 28-7 ). [ 28,7 ] Sin embargo, si el quiste es pequeño
(menos de 3 cm) y tiene el aspecto clásico de un quiste hemorrágico, que puede ser tratado como un quiste benigno y por lo tanto
no requiere seguimiento.
Figura - 28-7.
quiste hemorrágico. Vista transvaginal del ovario
derecho muestra un quiste con múltiples ecos
internos e hilos de ecos internos. Este es el
aspecto clásico de un quiste hemorrágico.

Si la lesión tiene un aspecto dudoso o es mayor de 3 cm, las exploraciones de serie son útiles ya que los quistes hemorrágicos
someterse a un rápido cambio de las características internas. Una ecografía de seguimiento de 6 semanas (cuando el paciente está
en una fase diferente del ciclo menstrual) por lo general demuestra la resolución del quiste. Para las lesiones de gran tamaño, la
terapia hormonal con frecuencia se utiliza para suprimir la actividad folicular y el desarrollo de nuevos quistes ( Tabla 28-7 ). líquido
libre una pequeña cantidad de líquido presente en el callejón sin salida de las mujeres asintomáticas durante todo el ciclo menstrual.
La mayor cantidad de líquido libre normal se produce después de que el folículo se rompe maduros en la mitad del ciclo, (11)   pero
el líquido también se observa durante la menstruación y pueden ser visualizadas en todo el ciclo de trasudado seroso del ovario o de
otros órganos peritoneales. (12) de fluido complejo (con residuos o septos) es anormal y los resultados de la hemorragia, infección o
neoplasia

ERRORES ecográficos
extrauterinos masas sólidas pélvicas
una variedad de tumores y otras anormalidades nonovarian puede hacerse pasar por masas ováricas sólidas ( Tabla 28-8 ). El más
común de ellos es el mioma pediculado ( Fig.. 28-8A y Fig. 8B-28 ). Este diagnóstico se realiza mediante ecografía de los ovarios
cuando se ven separados de la masa de otro modo de aspecto sospechoso. Un tallo puede estar presente la conexión del mioma
pediculado en el útero. La resonancia magnética es útil en casos difíciles. Condiciones no ginecológicas que pueden confundirse con
las masas sólidas de ovario incluyen el riñón pélvico ( Fig.. 28-9A ), diverticulitis ( ver fig. 28-9B ), el carcinoma de recto y colon
sigmoide, masas vasculares, los ganglios linfáticos de la pelvis, una inflamación del apéndice, y hematomas pélvicos.

La figura -. 28-8a
pediculado fibroma. Vista transabdominal de la
pelvis demuestra una masa (M) adyacente al
útero (U).

Figura - 28-8b.
examen transvaginal muestra un plano de tejido
entre el útero y la masa.
Figura -. 28-9a
Imitadores de sólidas masas anexiales. Riñón
pélvico. Vista transvaginal del útero (U) con una
masa (K) que se observa detrás del útero con un
plano de tejido entre los dos. Ecogénico grasa
(flechas) se puede ver en el centro de este riñón
pélvico.

La figura -. 28-9b
diverticulitis. Vista transvaginal en la pelvis
izquierda muestra una masa hipoecoica
derivados de colon sigmoide en este paciente con
diverticulitis.

Extrauterinos masas pélvicas quística

La figura -. 28-10
Un quiste parovarian de 6 cm (C) se ve medial del
ovario derecho (zapatas).

Las lesiones múltiples dentro de la pelvis puede disfrazarse como un quiste en el ovario ( Tabla 28-9 ). La etiología de los quistes
extraovárico se sugiere por la visualización de un ovario por separado ipsilateral ( Figura. 28-10   ) y en algunos casos por la relación
con el órgano de origen , tal como en el caso de un divertículo vesical (13)   o un quiste de Tarlov. (14)
Intestino bucles con frecuencia imitar quistes ováricos. Por lo tanto, esté atento a la peristalsis cuando una lesión dudosa se visualiza
ausencia de visualización de una masa pélvica palpables quistes dermoides tienen una variedad de presentaciones debido a su
compleja naturaleza. Con frecuencia, el quiste dermoide imita el gas intestinal y es visto sólo como un área ecogénica con sombra.
En un paciente con una masa palpable pélvica en el que se visualiza ninguna anomalía, considere un dermoide ecogénico ( Fig.. 28-
11A y la figura. 11B-28 ) y cuidadosamente explorar en la región de la masa palpable.
Figura - 28-11a.
dermoide. Vista transabdominal del útero (UT),
demuestra una dudosa masa anexial derecha (RT).

La figura -. 28-11b
endovaginal análisis demuestra la naturaleza muy
ecogénica de esta masa, que no fue reconocido en
dos ecografías anteriores.

Aun después de una lesión se encuentra

Muchos de los tumores benignos de ovario ocurren bilateralmente (dermoides, los cistoadenomas serosos y metástasis). Además,
las mujeres con una neoplasia ginecológica se encuentran en mayor riesgo de una segunda neoplasia ( Fig.. 28-12A y la figura. 28-
12B ). Algunos tumores de ovario, como los tumores endometrioides y la producción de estrógenos tecoma y tumores de células
granulosas, están asociados con la hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio ( la figura. 28-13A y la figura. 13B-28 ). También
hay síndromes raros en los cuales se agrupan los cánceres ginecológicos, como el síndrome de cáncer de familia Lynch, en el que hay
una asociación entre el cáncer de ovario, cáncer de colon y cáncer de endometrio. (15)

Figura - 28-12a.
lesiones simultáneas: una mujer de 90 años de edad
con cáncer de endometrio y cáncer de ovario. vista
transabdominal del útero demuestra la mala definición
del endometrio con la invasión del endometrio en el
miometrio.

La figura -. 28-12b
, un quiste anexial de 6 cm izquierdo con múltiples
septos y nódulos sólidos de cáncer de ovario.
Figura - 28-13a.
lesiones concurrentes: Tumor células de la granulosa
con hiperplasia endometrial. Endometrio engrosado
(15 mm) con un pequeño quiste.

La figura -. 28-13b
El tipo histológico fue de hiperplasia endometrial,
probablemente secundaria a los efectos estrogénicos
del tumor de células de la granulosa. (Levine D. La
ecografía de la pelvis después de la menopausia en:.
Anderson J, ed imagen ginecológica Londres, Churchill
Livingstone [en prensa].).

ANOMALÍAS ECOGRÁFICOS DE LA PELVIS

anormales Útero
crecimiento uterino
Causas de crecimiento uterino se enumeran en la ( Tabla 28-10 ). Estos son los fibromas, el embarazo y condiciones relacionadas con
el embarazo, el sarcoma uterino, el carcinoma de endometrio, y la obstrucción con un útero lleno de líquido. Fibromas Los fibromas
se producen en aproximadamente el 25% de las mujeres en edad reproductiva ( Fig. 28-14A , fig. 28-14B , y la figura. 28-14C ). Se
componen de los nódulos de miometrio y por lo general producen un útero aumentado de tamaño con múltiples masas que son eco
de atenuación. Son sensibles a la estimulación estrogénica, por lo que aumentan de tamaño durante el embarazo. (16)   Las áreas
quísticas son secundarias a la degeneración. Los grupos de focos ecogénicos calcificación causa con sombreado. Los fibromas son
descritos por su ubicación: pueden ser submucosos, intramurales, subserosos o pediculados (ver figura 28-8A y 8B-Fig. 28.. ).
Fibromas ligamento cervical y amplia son raros. Los hallazgos en pacientes con fibromas se resumen en la ( Tabla 28-11 ).

La figura -. 28-14a
fibromas. Transabdominal vista de un útero de
fibromas. El útero está agrandado con una
ecoestructura heterogénea y un contorno nodular
contagiosa causada por fibromas.
La figura -. 28-14b
Los fibromas submucosos rodeado de líquido durante
un sonohisterograma.

Figura - 28-14c.
fibroma Subserosos con apego a la amplia miometrio y
un componente exofítico.

La figura -. 28-8a
fibroma Subserosos con apego a la amplia miometrio y
un componente exofítico.

Figura -. 28-8b
examen transvaginal demuestra un plano de tejido
entre el útero y la masa de la

Fibromas pequeños pueden ser difíciles de detectar ecográficamente. Causan una ecoestructura heterogénea del miometrio sin
lesiones focales visibles ecográficamente. A veces, sólo una distorsión contorno a lo largo de la interfaz entre el útero y la vejiga se
ve.

Uterinos Sarcoma
Los sarcomas comprenden menos del 5% de las neoplasias malignas uterinas. Se parecen a los fibromas o carcinoma de endometrio.
(17)   Cuando un cambio rápido en el tamaño de los fibromas se nota, un sarcoma uterino debe ser considerado como la etiología (
Fig. 28-15A y la figura 28-15B ).
Figura - 28-15a.
El sarcoma uterino. Vista transabdominal del útero en
una mujer con una miomectomía reciente demuestra
un útero aumentado de tamaño con un aspecto extraño
el miometrio con múltiples espacios quísticos.

La figura -. 28-15b
TC tiene una apariencia similar.

La adenomiosis
La adenomiosis es una causa de fuertes menstruaciones dolorosas. La condición se produce cuando los nidos de tejido endometrial
se encuentran dentro del miometrio. El diagnóstico ecográfico es difícil de hacer. En general, el útero está agrandado, sin masa focal
(18,19)   ( Fig.. 28-16 ). A veces, los pequeños que contienen sangre-los espacios en el útero se puede ver causada por glándulas
dilatadas llenas de productos para la menstruación.

Figura - 28-16.
Crecimiento del útero en una mujer de 53 años de edad,
con sangrado anormal. El útero está agrandado
ligeramente y heterogéneo en ecotextura pero no tiene
masas focales. El examen histológico reveló la
adenomiosis.

Adenomiomas focales también se producen. Estos son difíciles de distinguir de los fibromas. Los fibromas tienden a ser bien
circunscrito. Por el contrario, adenomiomas focales están mal definidos y puede tener lagunas.
La distinción preoperatoria entre los fibromas y la adenomiosis es importante en las mujeres que están recibiendo tratamiento para
la infertilidad o sangrado anormal ya que los miomas se puede quitar, sin embargo, la adenomiosis suele requerir una histerectomía.
La resonancia magnética es útil para esta distinción. (20)

Obstrucción de
los pacientes con hidrocolpos (líquido en la vagina) y hidrometrocolpos (líquido en la vagina y el útero) por lo general se estudian
poco después del nacimiento o en la pubertad cuando las secreciones causar obstrucción debido a un himen intacto o atresia
vaginal. Hematómetra se observa en pacientes con cáncer cervical o estenosis cervical ( fig. 28-17 ).
Figura - 28-17.
hematómetra. Vista sagital del útero en una
mujer asintomática de 63 años de edad,
colocado en la terapia de reemplazo hormonal
cíclica muestra una gran colección de fluido
endometrial con un endometrio delgado que
rodea. Posteriormente fue sometida a la
dilatación quirúrgica de la estenosis cervical.
(Levine D. La pelvis después de la menopausia
en:. Nyberg DA, ed ecografía transvaginal St.
Louis, MO, Libro Mosby año, 1992:228.).

Cáncer de endometrio
El agrandamiento del útero es un hallazgo tardío en el cáncer de endometrio. Esta enfermedad se trata con más detalle en el
Capítulo 29. Los reflectores brillantes en el útero Causas de los ecos brillantes en el útero y el endometrio se enumeran en la ( Tabla
28-12 ). calcificaciones uterinas La causa más común de los ecos densos en el útero son calcificaciones resultantes de los fibroides.
Estos aparecen como grupos de calcificación ( Fig.. 28-18A ) o como la calcificación del borde alrededor de una masa.

La figura -. 28-18a
calcificaciones uterinas. Transvaginal vista
transversal del útero en una mujer
posmenopáusica con sangrado anormal muestra
un foco ecogénico bien definida con sombra
secundaria a un fibroma calcificado. Junto a esta
zona es una acumulación de líquido en una
región del endometrio engrosado (flechas). Esta
fue la hiperplasia de endometrio.

Una causa menos común de calcificación dentro del útero es que de la arteria arqueada. Arqueadas calcificaciones arteriales se ven
alrededor de la periferia del útero, generalmente en las mujeres mayores con graves problemas médicos tales como diabetes,
insuficiencia renal crónica o hipertensión. (21)
calcificaciones puntiformes en ocasiones se ven en la superficie endometrial del miometrio (ver Fig. 28. - 18B ). Estos son
probablemente secundaria a una infección previa o procedimiento. (22)

La figura -. 28-18b
signos de puntuación en las calcificaciones en la
interfaz del miometrio endometrio en un paciente
con dos dilatación antes y los procedimientos de
curetaje.

Dispositivos intrauterinos Anticoncepción

Otra causa de los reflectores brillantes dentro del útero son los dispositivos intrauterinos anticonceptivos (DIU) ( Fig.. 28-19A y la
figura. 28-19B ). La ecografía es útil en la localización de un DIU cuando la cadena no se puede sentir. El DIU debe ser ubicado en el
centro en el endometrio. Una recta del eje del DIU ofrece un reflector linear brillante con reflejos de salida-entrada y el anillo de
abajo-los artefactos. (23)   El Lippes loop DIU también tiene un aspecto característico con reflectores segmentarias con sombra (ver
fig. 28-19B ).
Figura - 28-19a.
Los dispositivos intrauterinos anticonceptivos (DIU).
Hetero DIU eje.

La figura -. 28-19b
Lippes Loop DIU.

Si el DIU no es visualizado por ecografía, radiografías deben obtenerse para excluir a un lugar fuera del útero de un DIU.

Anormales endometrio
grueso endometrio
causas de un endometrio engrosado incluyen el endometrio secretor fase normal, hiperplasia endometrial, pólipos endometriales,
miomas, endometritis, el embarazo precoz y las complicaciones del embarazo. Éstos se enumeran en ( Tabla 28-13 ). endometrio
secretor en las mujeres en edad menstrual, el límite superior del espesor del endometrio normal es de 14 a 16 mm. Sin embargo, el
endometrio puede ser más grueso que esta en la fase secretora y todavía ser normal. Una mujer asintomática que se encuentra en la
fase secretora por la historia menstrual, con un endometrio engrosado homogéneamente ecogénico con refuerzo acústico posterior,
probablemente no necesita de seguimiento ( ver fig. 28-5B ). Si alguna de las características atípicas son vistos, un examen de
seguimiento después de la menstruación es de gran ayuda.

La figura -. 28-5b
fase secretora del endometrio que es gruesa y
ecogénica con refuerzo acústico posterior
Los fibromas
Los fibromas submucosos también dar la apariencia de un endometrio grueso causada por la distorsión de la interfase endometrio-
miometrio. Endometritis La endometritis se produce en asociación con la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y en pacientes
después del parto. El endometrio aparece prominente o irregular con una pequeña cantidad de fluido endometrial. (24,25)   Las
burbujas de gas pueden estar presentes; sin embargo, éstos son también un posparto normal de encontrar. (26) Sinequias Sinequias
rara vez se visualizan en el útero grávido. Se encuentran en las mujeres con antecedentes de aborto espontáneo o legrado uterino.
Ecografía vaginal puede demostrar ecos brillantes dentro de la cavidad endometrial en esta condición. (27)

La hiperplasia endometrial, pólipos y cáncer

al aproximarse la menopausia, la incidencia de la hiperplasia endometrial, pólipos y cáncer aumenta como causa de engrosamiento
del endometrio ( la figura. 28-20A   , la figura. 28-20B , y la figura. 28-20C ). La hiperplasia endometrial es causada por los estrógenos
sin oposición, el endometrio se espesa ya sea difusa o focal ( véase la Fig. 28-13A y la figura 28-18A.. ). Los pólipos endometriales son
por lo general asintomática, pero puede causar sangrado uterino. Ellos también causar engrosamiento endometrial difusa o focal
(24)   (ver fig. 28-3B y la figura. 28-20B ). En ambas de estas condiciones (hiperplasia de endometrio y pólipos), la interfaz entre el
endometrio y el miometrio de la se conserva.

La figura -. 28-20a
Utilidad de fluido endometrial para delinear
anomalías endometriales se demuestra.
Histerosonografía catéter (flechas) se ve en la
cavidad endometrial. Fluido describe una masa
intracavitaria bien definido.

La figura -. 28-20b
fluido presenta una masa ecogénica en un tallo
(flechas curvas) con un pólipo endometrial.

La figura -. 28-20c
pequeña cantidad de líquido en el endometrio
describe una masa mal definida (zapatas) con una
distorsión de la interfaz de endometrio miometrial
en este paciente con cáncer de endometrio.
Figura - 28-13a.
lesiones concurrentes: tumor de células granulosa
con hiperplasia endometrial. Endometrio
engrosado (15 mm) con un pequeño quiste.

La figura -. 28-18a
calcificaciones uterinas. (A) vista transversal transvaginal del útero
en una mujer posmenopáusica con sangrado anormal muestra un
foco ecogénico bien definida con sombra secundaria a un fibroma
calcificado. Junto a esta zona es una acumulación de líquido en una
región del endometrio engrosado (flechas). Esta fue la hiperplasia
de endometrio. (B) la puntuación en las calcificaciones en la interfaz
del miometrio endometrio en un paciente con dos dilatación antes y
los procedimientos de curetaje.

La figura -. 28-3b
examen transvaginal muestra un endometrio
engrosado, que mide 18 mm (pinzas), con un
área focal de aumento de la ecogenicidad
(flechas). Lo cual era un pólipo. El examen
transvaginal es necesario evaluar por completo
el útero en pacientes con retroversión del
útero o de retroflexión y evaluar el endometrio
en mujeres con sangrado anormal.

El cáncer de endometrio es también un engrosamiento del endometrio causa. El diagnóstico se establece cuando hay pérdida de la
interfase endometrio-miometrio (ver fig. 28-12A y la figura. 28-20C   ). Estas condiciones se discuten en detalle en el Capítulo 29.

Figura - 28-12.
lesiones simultáneas: una mujer de 90 años de
edad con cáncer de endometrio y cáncer de
ovario. vista transabdominal del útero
demuestra la mala definición del endometrio con
la invasión del endometrio en el miometrio.
Sonohisterografía
Cuando engrosamiento endometrial está presente ecografía y la etiología no es clara (o si el resultado de una biopsia de endometrio
es negativa a pesar de una ecografía anormal), histerosonografía a menudo es útil para identificar la causa del engrosamiento del
endometrio. (28,29)    Para este procedimiento , se coloca un catéter en la cavidad del endometrio en condiciones estériles, y 10 mL
de solución salina se inyecta en la cavidad endometrial para identificar la causa del engrosamiento. [ 28,8 ] De esta manera, los
pólipos y los fibromas se esbozan y se caracteriza mejor ( Tabla 28-14 ; ver Fig. 28-20A, Fig. 28-20B y Fig. 28-20C... ).

La figura -. 28-20a
Utilidad de fluido endometrial para delinear
anomalías endometriales se demuestra.
Histerosonografía catéter (flechas) se ve en la
cavidad endometrial. Fluido describe una masa
intracavitaria bien definido.

La figura -. 28-20b
fluido presenta una masa ecogénica en un tallo
(flechas curvas) con un pólipo endometrial.

La figura -. 28-20c
pequeña cantidad de líquido en el endometrio
describe una masa mal definida (zapatas) con
una distorsión de la interfaz de endometrio
miometrial en este paciente con cáncer de
endometrio.

Doppler color con el cálculo de la pulsatilidad o el índice de resistencia no es útil en la distinción entre causas benignas y malignas en
el engrosamiento del endometrio. (30-32)

del fluido endometrial

del fluido dentro de la cavidad endometrial se ve en condiciones normales y patológicas (24,25 , 33)   ( Tabla 28-15 ). En las mujeres
en la fase menstrual de su ciclo, una pequeña cantidad de líquido es un hallazgo normal. Fluido en el endometrio también se ve en el
embarazo normal y el embarazo anormal (aborto retenido, embarazo ectópico y el embarazo molar). Otras causas de fluido
endometrial incluyen la infección, los fibromas degeneran, y la obstrucción. (25)   En pacientes de edad avanzada, el líquido puede
ser secundaria a tumores malignos (útero, cuello del útero, las trompas o los ovarios), sin embargo, la estenosis cervical de etiología
benigna (especialmente en las mujeres que anteriormente tenían los niños y de los instrumentos) es más común (34)   (ver fig. 28-17
). La presencia de fiebre en una mujer con una colección de líquido sugiere piometra.

Figura - 28-17.
hematómetra. Vista sagital del útero en una
mujer asintomática de 63 años de edad,
colocado en la terapia de reemplazo hormonal
cíclica muestra una gran colección de fluido
endometrial con un endometrio delgado que
rodea. Posteriormente fue sometida a la
dilatación quirúrgica de la estenosis cervical.
(Levine D. La pelvis después de la menopausia
en:. Nyberg DA, ed ecografía transvaginal St.
Louis, MO, Libro Mosby año, 1992:228.).

Cuello uterino anormal

La masa más común dentro del cuello uterino es el huevo de Naboth. Las masas sólidas son los fibromas ( Fig.. 28-21A ) y las
neoplasias (ver fig. 28-21B   ). Fibroides uterino, es hipoecoica y por lo general bien definido, mientras que el cáncer de cuello
uterino es más probable que tengan bordes mal definidos. Masas cervicales menos comunes incluyen el embarazo ectópico y los
pólipos ( Tabla 28-16 ).

La figura -. 28-21a
vista sagital del cuello uterino masas del
cuello del útero demuestra un fibroma grande
de cuello uterino que se desvía del segmento
uterino inferior anterior

La figura -. 28-21b
vista transvaginal del cuello uterino muestra
una masa mal definida relativamente
isoecoico (M) en este paciente con cáncer de
cuello uterino.

Anormales Vagina
las masas dentro de la vagina son poco frecuentes. El más común se visualizaron con la ecografía son los quistes de Gartner. Estos
quistes generalmente se encuentran dentro o cerca de la pared vaginal y por lo general son palpables en el examen físico.
Adenocarcinoma de la vagina y el rabdomiosarcoma aparecen como masas sólidas, en ocasiones con áreas de necrosis. (1)

Tubo de Falopio anormal

La principal causa de anomalías en la trompa de Falopio son la infección y el embarazo ectópico ( Tabla 28-17 ). Las causas menos
frecuentes de masas del tubo de Falopio son absceso tubo ovárico crónica (TOA) y un cáncer de trompa de Falopio, ambos de los
cuales aparecen como una masa sólida dentro del tubo o adyacente al ovario ( Fig.. 28-22A   , la figura. 28-22B , la figura . 28-22C   ,
Fig.. 28-22D , y la figura. 28-22E   ).

Figura - 28-22a.
anormal de las trompas de Falopio. Vista
transvaginal de la anexial derecha revela una
estructura tubular alargado con una pared
delgada y sin residuos interna. Este es el
aspecto típico de un hidrosalpinx.

La figura -. 28-22b
gruesa estructura de pared tubular (flechas)
en un paciente con enfermedad inflamatoria
pélvica.

La figura -. 28-22c
vista transabdominal del útero (U) y anexos
(RT y LT) revela anexos ampliada bilateral.

La figura -. 28-22d
examen endovaginal revela una masa
heterogénea mezcla anexial quístico y sólido
en un paciente con un absceso tubo ovárico
bilateral.
Figura - 28-22e.
ecogénica bien delimitada 2,5 cm de masa (M)
adyacente al ovario derecho (O) en un
paciente con un absceso tubo ovárico crónica.

El hidrosalpinx
Un tubo obstruido por lo general es causada por la EPI. Otras causas son la endometriosis y las adherencias postoperatorias. Pélvica
Enfermedad Inflamatoria infección Antiguo presenta como un hidrosalpinx no complicada (una estructura tubular lleno de líquido
con una pared delgada; ( véase la Fig. 28-22A.   ) Cuando una infección aguda está presente, la pared del tubo es. engrosado,
nodular, y hiperémica (ver fig. 28-22B   escombros). Interna (piosálpinx) puede estar presente. Además de hidrosalpinx o piosálpinx,
hallazgos ecográficos de la PID incluyen líquido en el fondo de saco, crecimiento uterino leve, y fluido endometrial o engrosamiento.
(35) Cuando el ovario está envuelto, se trata de un TOA. Esto crea una masa heterogénea pélvica que generalmente es bilateral (ver
fig. 28-22C ). El aspecto ecográfico de TOA con frecuencia es inespecífico con un patrón complejo . A pesar de la PID usualmente es
bilateral, se puede presentar de manera unilateral, especialmente en un paciente con un DIU en su lugar. Embarazo ectópico
Embarazo ectópico presenta como una masa anexial compleja en pacientes con un resultado positivo en una prueba de embarazo y
el dolor o el sangrado ( Fig. 28. -23A y la figura. 28-23B ). Cuando una masa extrauterina está presente, con mayor frecuencia está
dentro de la trompa de Falopio. O una masa ecogénica o un anillo ecogénico puede estar presente. Un polo fetal se observa hasta en
un 20% de los casos . (36,37)   El embarazo ectópico se debe sospechar en una mujer con una prueba de embarazo positiva y la
cavidad uterina vacía, incluso en ausencia de una masa anexial ecográfica. de líquido en la cavidad peritoneal también es un hallazgo
preocupante, siendo reportado en aproximadamente el 75% de los casos de embarazo ectópico. (36)

Figura - 28-23a.
El embarazo ectópico. Un complejo de
masas de izquierda anexial (ADNEX) se ve
entre el útero (UT) y el ovario izquierdo (VO).

La figura -. 28-23b
otro paciente con embarazo ectópico
muestra líquido libre en el callejón sin salida
con múltiples ecos internos causados por
hemoperitoneo.

Embarazo ectópico crónico aparece como masas ecogénicas adyacentes al útero en un paciente con fiebre y una masa retrouterina.
Carcinoma de las trompas de Falopio carcinoma de trompa de Falopio es raro. Se sugiere que una masa anexial sólida o compleja se
visualiza por separado desde el ovario en una mujer sin un embarazo ectópico. (38)   El tubo puede distenderse con las secreciones,
causando dolor.
Ovario anormal
El diagnóstico diferencial de una anormalidad ovárica depende de una variedad de factores, incluyendo la edad del paciente ( Tabla
28-18 ), tiempo desde el último período menstrual, el estado hormonal, los síntomas (dolor), resultado positivo la prueba de
embarazo, antes de la cirugía, y los resultados en el examen físico. Los quistes funcionales y las neoplasias benignas comprenden la
mayor parte de las lesiones anexiales en mujeres en edad reproductiva. Las lesiones malignas son más frecuentes en las mujeres
mayores.
El diagnóstico diferencial también se ve influenciada por las características ecográficas de la lesión, así como los resultados de
asociadas ( Tabla 28-19 ).
La descripción clásica ecográfica de masas anexiales se basa en la naturaleza quística de la mayoría lesiones anexiales. Ellos están
categorizadas como completamente quística, complejo (mixto quístico y sólido), o sólida. Los hallazgos que aumentan la
probabilidad de malignidad se enumeran en el ( Tabla 28-20 ). Análisis Doppler de anexial misas Doppler color es útil para
determinar si una lesión dudosa es un quiste o una embarcación. [ 28,9 ] También es útil para establecer la solidez de una masa
sólida hipoecoica. Cuando Doppler pulsado de la vascularización del tumor se va a realizar, el Doppler color ayuda en la colocación
de la puerta de Doppler. Una gran cantidad de literatura se ha dedicado a la utilización de la ecografía Doppler para distinguir entre
las masas anexiales benignas y malignas. Debido a que los vasos tumorales carecen de una capa muscular, que con frecuencia tienen
un flujo de baja resistencia. Esta resistencia se puede cuantificar con el índice de resistencia (pico de la sístole - diástole final / pico
de la sístole) o el índice de pulsatilidad (pico de la sístole - diástole / media). Un índice de resistencia de 0,4 o menos, o un índice de
pulsatilidad de 1,0 o menos se asocia con enfermedad maligna. (39,40)   Sin embargo, muchas otras lesiones neoplásicas benignas
fisiológicos y puede tener un bajo índice de resistencia ( Tabla 28-21 ). El corpus lúteo por lo general tiene un flujo de baja
resistencia, por lo tanto, si es posible, los pacientes deben ser escaneados en los primeros 10 días del ciclo para evitar la confusión
con el flujo lútea. Sin embargo, aun cuando las masas fisiológicos se excluyen del análisis, la sensibilidad y especificidad del índice
Doppler resistiva no son suficientes para reemplazar la impresión morfológica de la lesión es benigna o maligna. (30,32,41)   Gray
características morfológicas de escala son más sensibles en esta discriminación. (30,32) Otros hallazgos del Doppler asociados con
tumores malignos son la falta de una muesca diastólica (40)   y la presencia de flujo sanguíneo en las partes sólidas del tumor.

Los quistes anecoicas

anecoicas quistes tienen una pared delgada, son completamente anecoica, y se han mejorado a través de la transmisión.
Independientemente de su tamaño, es poco probable que sea maligna (42-46)   ( Fig.. 28-24 ). En mujeres en edad menstrual, el
quiste anecoica más común es el quiste funcional. Estos por lo general son pequeños y miden menos de 2 cm de diámetro, sin
embargo, se puede aumentar de tamaño hasta 10 cm. Por lo general regresan espontáneamente. A veces, las píldoras
anticonceptivas son necesarios para inhibir su crecimiento. Cuando un quiste anecoica se ve que es mayor de 6 cm, la probabilidad
de neoplasia es alta. Si no hay irregularidades de la pared o tabicaciones, el quiste es más probable secundario a una neoplasia
benigna, como un cistoadenoma.

Figura - 28-24.
Un quiste anecoica de 10 cm en una mujer de
59 años de edad. Hay una delgada pared y los
escombros interna o septos. Este fue un
cistadenoma benigno.

Otras causas de simples quistes anexiales incluyen paraovárico ( fig. 28-10 ) y los quistes, quistes peritoneales paratubal de inclusión
( fig. 28-25 ) y los quistes del cuerpo lúteo ( fig. 28-26   y 28-22 Tabla ). Cuando un quiste anexial se visualiza, busca el ovario de
forma separada o junto a la masa. En el caso de los quistes paraováricos y paratubal, el ovario es visto por separado, como en casos
de quistes de etiología no ginecológicas. (47)
Figura - 28-25.
quiste de inclusión peritoneal: un niño de 6
cm de masa anexial derecha en un paciente
con múltiples cirugías pélvicas previas. Había
zonas de tabicación con el flujo sanguíneo.
Esta fue una inclusión peritoneal.

La figura -. 28-26
hiperestimulación del ovario en una mujer
está recibiendo tratamiento para la
infertilidad.

Quistes paraováricos
quistes paraováricos representan el 10% de las masas anexiales (ver fig. 28-10   ). Se originan en el ligamento ancho. (48)   Su tamaño
no varía durante el ciclo menstrual.

La figura -. 28-10
Un quiste parovarian de 6 cm (C) se ve medial
del ovario derecho (zapatas).

Teca quistes luteína

luteína la teca quistes son grandes quistes ováricos bilaterales que pueden aparecer como masas multiloculadas (ver fig. 28-26   ).
Están asociados con altos niveles de gonadotropina coriónica humana, por lo general secundaria a medicamentos para la infertilidad,
enfermedad trofoblástica gestacional o embarazos múltiples. quistes complejos quistes complejos son aquellos que no cumplan los
criterios para un quiste anecoica. En mujeres en edad menstrual, el quiste hemorrágico es la etiología más frecuente de un quiste
ovárico complejo. [ 28,10 ] La arquitectura interna del quiste es importante para establecer un adecuado diagnóstico diferencial. En
muchos casos, permite que para un diagnóstico específico ( Tabla 28-23 ). Esto es generalmente cierto para los quistes
hemorrágicos, endometriomas y quistes dermoides. Si el aspecto clásico de un quiste benigno, un endometrioma hemorrágica, o un
dermoide quiste no se visualiza, una neoplasia (benignos o malignos) se deben considerar (ver fig. 28-23A y la figura. 28-23B   ).
Figura - 28-23a.
El embarazo ectópico. Un complejo de masas de
izquierda anexial (ADNEX) se ve entre el útero
(UT) y el ovario izquierdo (VO).

La figura -. 28-23b
otro paciente con embarazo ectópico muestra
líquido libre en el callejón sin salida con
múltiples ecos internos causados por
hemoperitoneo.

Endometriosis
La endometriosis es una condición común en la cual el tejido endometrial se encuentra fuera del útero. En la mayoría de los casos, la
ecografía no puede demostrar que los implantes pequeños. En la forma difusa de la enfermedad, hay un aspecto similar a un
embarazo ectópico crónico con enfermedad inflamatoria pélvica o implantes de endometrio dispersos por el peritoneo,
especialmente en las partes que dependen de la pelvis. (49)
La forma localizada de la enfermedad crea un endometrioma. Esto se ve como un quiste en la exploración transabdominal. Con la
exploración endovaginal, difusos ecos de bajo nivel se ven: el "chocolate" quiste ( Fig. 28-27A y la figura 28-27B.. ).

Figura - 28-27a.
endometrioma. Vista transvaginal del ovario
derecho muestra un quiste de 4 cm, con
difusos ecos de bajo nivel interno.
Engrosamiento de la pared se ve en algunas
áreas. Este es el aspecto clásico de un
endometrioma.
La figura -. 28-27b
A veces, una tabicación fina puede ser visto
dentro de un endometrioma. Baja-resistencia
al flujo puede ser visto.

Dermoides
dermoides son la neoplasia de ovario más común. Tienen un amplio espectro de aspectos ecográficos, incluyendo una masa
completamente quística, una masa quística con un nódulo mural ecogénica, un nivel grasa-líquido, focos ecogénicos con sombra (los
dientes o los huesos), o una masa compleja con septos internos y brillantes ecos lineales (50-52)   ( Fig. 28-28. ; ver Fig. 28-11A y la
figura 28-11B..   ). Las formas raras de los tumores dermoides son especializados de estruma ovárico (con tejido de la tiroides) y los
tumores carcinoides. La degeneración maligna (en el carcinoma de células escamosas) de los dermoides es raro. Esto ocurre
típicamente en mujeres mayores.

Figura - 28-28.
dermoide: a la izquierda 2,7 cm masa anexial en
una mujer de 30 años de edad, demuestra un
quiste con un nódulo ecogénico de 7 mm
mural. (Levine D. La pelvis después de la
menopausia en:. Nyberg DA, ed ultrasonido
transvaginal de St. Louis, Mo, Libro Mosby año,
1992:237.).

Figura - 28-11a.
dermoide. Vista transabdominal del útero (UT),
demuestra una dudosa masa anexial derecha
(RT).
La figura -. 28-11b
endovaginal análisis demuestra la naturaleza
muy ecogénica de esta masa, que no fue
reconocido en dos ecografías anteriores.

Los teratomas inmaduros se presentan en mujeres jóvenes de 10 a 20 años de edad. Alfa-fetoproteína se encuentra elevado en 50%
de los casos. Se puede volver a teratoma maduro después del tratamiento.

Los tumores epiteliales

El cistoadenoma y cistoadenocarcinoma son los tipos más comunes de tumores epiteliales. Tumores serosos tienden a ser anecoica
con septos. Los tumores mucinosos tienden a tener residuos internos. El número y el grosor de tabicaciones así como la presencia de
nodularidad mural de aumentar la probabilidad de malignidad ( Fig.. 28-29A , la figura. 28-29B   , y la figura. 28 29C-   ). Las
variedades menos comunes de tumores de células epiteliales son endometrioide, claro, Brenner, y el carcinoma indiferenciado.

Figura - 28-29a.
seroso y los tumores mucinosos. Transvaginal
vista del derecho anexos demuestra una masa
10,8 cm con un septos pocos (flechas). Este
fue un cistoadenoma seroso.

Figura - 28-29b.
Una masa de 4 cm anexial que es
predominantemente quística, pero con
múltiples nódulos murales. El diagnóstico
histológico fue cistoadenocarcinoma seroso.
Figura - 28-29C.
A 10 cm de masa anexial derecha con ecos
internos difusos e irregulares elementos sólidos.
El diagnóstico histológico fue
cistoadenocarcinoma mucinoso.

Los quistes peritoneales de inclusión

quistes peritoneales de inclusión también puede tener la aparición de tumores malignos. Los quistes se producen en mujeres que
han tenido una cirugía pélvica previa. Ellos pueden tener paredes gruesas y tabicaciones con el flujo sanguíneo sugestivos de
malignidad (ver fig. 28-24   ).

Figura - 28-24.
Un quiste anecoica de 10 cm en una mujer de
59 años de edad. Hay una delgada pared y los
escombros interna o septos. Este fue un
cistadenoma benigno.

Agrandamiento de los ovarios sin masa focal

agrandamiento de los ovarios sin una masa focal puede ser un hallazgo normal, cuando bilateral. Otras causas de agrandamiento de
los ovarios bilaterales incluyen la enfermedad de ovario poliquístico, (53)   PID, y las neoplasias (ya sea primaria o metastásica),
especialmente el linfoma ( Tabla 28-24 ). Causas unilaterales de un ovario agrandado sin una masa focal incluyen tumores malignos,
la torsión de ovario, un quiste hemorrágico isoecoico, y el PID. Los ovarios poliquísticos la enfermedad del ovario poliquístico, el cual
incluye el síndrome de Stein-Leventhal (infertilidad, hirsutismo y oligomenorrea), es uno de los más trastornos endocrinos comunes.
(54)   El diagnóstico se hace sobre la base de criterios clínicos, ecográficos y bioquímicos. La hormona luteinizante es elevada y
folículo estimulante niveles hormonales son bajos. Ecográficamente, los ovarios son normales o ampliada con múltiples quistes
pequeños periféricos, a menos de 8 mm de diámetro (55,56)   ( Fig. 28-30. ).
La figura -. 28-30
de ovario poliquístico. Una mujer de 24 años de
edad se presentó con dolor anexial derecha. El
examen vaginal demostró bilaterales
agrandamiento de los ovarios con múltiples
quistes periféricos pequeños. Doppler demostró
el flujo simétrica e igual en ambos ovarios. El
paciente presentaba estigmas del síndrome de
ovario poliquístico con la obesidad, hirsutismo y
oligomenorrea.

Torsión
El diagnóstico de la torsión se produce cuando un paciente se presenta con dolor de localización. El ovario es ampliada y edematosa
con múltiples folículos pequeños periféricos. (57,58)   Líquido libre está a menudo presente.
En el caso clásico de la torsión, el flujo sanguíneo está ausente en el lado afectado. Es útil si el flujo sanguíneo puede ser visualizado
en el lado no afectado, para asegurar que los controles de Doppler se establecen adecuadamente. Si un ovario ampliada demuestra
el flujo sanguíneo en un paciente con dolor agudo, esto puede ser secundaria a la torsión que aún no ha causado la necrosis. En este
caso, destorsión laparoscópica de los anejos puede tener éxito en salvar el ovario. (59)   de torsión comúnmente se asocia con una
lesión subyacente, como un quiste ovárico o neoplasia. quiste hemorrágico isoecoicas Cuando un quiste hemorrágico se isoecoico
en comparación con el resto de el ovario, es difícil de distinguir de un ovario grande sin una masa focal. El seguimiento demuestra la
resolución del quiste con la disminución del tamaño del ovario afectado. Las masas sólidas de ovario La causa más preocupante de
la tumoración ovárica unilateral es una neoplasia de ovario sólido ( fig. 28-31 ). Considerando que los tumores serosos y mucinosos
tienden a presentarse como masas quísticas y se vende, hay tumores de ovario son menos frecuentes que se presentan como masas
ováricas sólidas. Éstos se enumeran en ( Tabla 28-25 ).

Figura - 28-31.
Una masa de 4 cm hipoecoica sólida en una mujer
de 52 años de edad. Esta fue una fibrothecoma.

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