ECOGRAFÍA GINECOLOGÍA I. ÚTERO.

INDICACIONES GENERALES
Dolor pélvico
Masa pélvica
Sangramiento
vaginal.
Secreción vaginal
Amenorrea
DIU
Anomalías genitales.
Síntomas urinarios
bajos.
Dolor abdominal
difuso
INDICACIONES EN LA NIÑA
 Pubertad precoz  Amenorrea primaria  Masa pélvica
 Retraso puberal  Ambigüedad sexual  Pérdida vaginal
 Disgenesia gonadal  Polimalformaciones anormal
 Hirsutismo y  Dolor abdominal
virilización pélvico

PREPARACIÓN Y TÉCNICA
Si bien la fecha de realización del examen dentro del ciclo menstrual no es un factor
indispensable, el estudio de la esterilidad y del control de la inducción de la ovulación se deben
realizar en la primera parte del ciclo menstrual, mientras que la cavidad uterina y el endometrio se
estudian mejor al final del ciclo. El examen debe realizarse con la vejiga llena aunque debe
evitarse la sobredistensión vesical siendo aconsejable un nuevo estudio después del vaciamiento
de la vejiga.
Se deben utilizar transductores entre 3,5 y 5 MHz con cortes sagital y transversal, iniciándose con
una localización del eje uterovaginal en un plano medio. A continuación se realizan cortes
transversales u oblicuos a cada lado del útero con el transductor en el lado opuesto a la
estructura estudiada. Debe investigarse el fondo de saco de Douglas por detrás del útero, así
como practicar la técnica de la palpación sonográfica.

ANATOMÍA Y ECOGRAFÍA NORMALES

El aspecto normal del útero varía con las diferentes edades.
En las RN, y dado la acción hormonal materna, el útero tiene un aspecto tubular y se visualiza el
eco medio de la cavidad, produciéndose‚ su involución en algunas semanas.
El útero impúber muestra un cuerpo uterino fino, mientras que el istmo y el cuello son más
gruesos y constituyen los 2/3 del volumen uterino total. No se visualiza la línea cavitaria y el
tamaño del útero, con un promedio de 3cm, no se modifica hasta los 8 años, en que ocurre un
crecimiento progresivo y que se realiza a expensas del cuerpo.
El útero en la niña púber presenta el mismo aspecto que en la mujer adulta, con una longitud
promedio de 6,5cm y una línea ecogénica‚ central que señala la cavidad. La vagina, bien visible,
muestra sus paredes hipoecogénicas‚ que rodean a la cavidad ecogénica‚ medial.
El útero en la mujer adulta tiene variaciones en cuanto a su tamaño forma y posición. El tamaño
varía con el ciclo, señalándose un aumento de la anchura al final del mismo. El CS permite medir
la longitud del útero desde el fondo hasta el ángulo entre el cuello y la vagina, mientras que el CT
mide la anchura en el diámetro transverso máximo. El diámetro AP máximo se mide en la zona
más ancha del cuerpo.
Existen cifras promedios de estas medidas

Prepuberal Longitud (cm) Anchura (cm) Grosor (cm)

1-12 años 2.3 a 3 0.8 0.8
Postpuberal 5-8 4 2.5
Nulípara 5-8 4 2.5
Menopausia 3-4 2 1.8

La forma del útero es oblonga con su porción superior o cuerpo abultada y el 1/3 inferior o cuello
cilíndrico, con sus contornos regulares.
En cuanto a la posición es frecuente la laterodesviación del útero que no se acompaña de
desviación de la vagina y del cuello.
Otras veces se produce una versión basado en la relación del el eje umbílicoccígeo, y el eje del
cuerpo. Se habla de anteversión cuando el eje del cuerpo se sitúa por delante del eje
umbílicoccígeo; y de retroversión cuando se sitúa por detrás.
Por último puede haber modificación del ángulo normal entre el eje del cuello y el eje del cuerpo
(N=100-120) hablándose de anteflexión cuando el ángulo se abre hacia delante y de retroflexión
cuando se abre hacia atrás.
ANATOMÍA Y ECOGRAFÍA NORMAL DEL ÚTERO.
Su aspecto varía con la edad y con el ciclo menstrual.
El útero en las RN aparece bien desarrollado y muestra un eco medial producido por la cavidad
muy prominente, con una longitud de mas de 3.5cm y que involuciona rápidamente.
El útero prepuberal muestra una estructura hipoecogénica, con una línea ecogénica medial que
señala la cavidad.
El útero postpuberal muestra una estructura homogénea e hipoecogénica y no se visualiza la
línea cavitaria central.
La ecoestructura de la mujer postpuberal varía con la edad y el ciclo menstrual. El cuerpo uterino
(miometrio) es homogéneo e isoecogénico con los músculos. La llamada línea de la vacuidad
interna corresponde a la interfase entre las dos capas adyacentes del endometrio y representa
una cavidad virtual que puede observarse en el comienzo del embarazo o en las cercanías de la
ovulación. Durante la menstruación se puede ver un desdoblamiento de esta línea por la
presencia de sangre.

ANATOMÍA Y ECOGRAFÍA DEL ENDOMETRIO

El aspecto del endometrio varía cíclicamente:
 En la 1ra semana casi no se visualiza
 En la 2da semana aparece una banda hipoecogénica que rodea a la “línea de vacuidad”
 En las 3ra y 4ta semanas (fase postovulatoria) la línea cavitaria se rodea de una banda
hiperecogénica rodeada de un halo hipoecogénico.
 En la fase menstrual desaparece la proliferación endometrial.

La ecogenicidad del cuello es similar a la del cuerpo, con el conducto cervical en forma de un
trazo fino ecogénico, salvo en el período preovulatorio en que el moco cervical es visible en forma
de una zona hipoecogénica central, así como por la presencia en ocasiones, de los quistes de
Naboth o pequeños quistes mucosos debidos a obstrucción de los conductos excretores de las
glándulas del cuello y que aparece con imágenes líquidas redondeadas en el cuello hasta de
3cm.

ASPECTO ECOGRÁFICO DEL CICLO MENSTRUAL.

Modificaciones del endometrio.
1. Fase menstrual. Dura unos 4 días; el endometrio no es visible y se puede producir una
hematometra fisiológica.
2. Fase proliferativa. El endometrio regenerado se hace visible hacia el octavo día en forma
de dos bandas hipoecogénicas a ambos lados de la línea cavitaria que llega a medir ±
5mm; mientras que en el 14vo día mide hasta 8 ± 3mm. El moco cervical se hace visible al
final de esta fase y el endometrio adopta un aspecto en diana.
3. Fase secretora. La mucosa se sigue engrosando y se hace hiperecogénica y hacia el 21
día del ciclo se rodea de una zona hipoecogénica por edema del corion.

Patología uterina.
Fibromioma. Estos tumores se encuentran en el 20% de las mujeres por encima de los 30 años,
y el 95% son de localización intramural o subserosa. El tamaño varía desde pocos mm hasta mas
de 20cm existiendo variedades pediculadas y localizaciones no habituales como son en el
ligamento ancho o en el cuello. Son frecuentes los fenómenos de degeneración y necrosis así
como de calcificación. La transformación maligna es muy rara.
En la Ecografía se pueden estudiar todas las formas y variantes de estos tumores así como sus
calcificaciones. Los fibromas producen masas redondeadas u ovales que pueden tener diferentes
localizaciones lo que permite distinguir los fibromas intramurales que por lo general comprimen y
deforman la cavidad; los fibromas subserosos, sesiles o pediculados que deforman claramente el
contorno externo y la variedad submucosa que se presenta como una pequeña masa
hipoecogénica que interrumpe o varía la línea endocavitaria y que es difícil de diferenciar de los
pólipos mucosos. Los fibromas pequeños se pueden detectar a partir de pocos mm y a veces son
tan numerosos que no se pueden diferenciar entre sí. La ecoestructura es muy variable. Por lo
general el fibroma es ligeramente hipoecogénico en relación con el útero pero a veces es iso o
hiperecogénico. El aspecto puede ser homogéneo o heterogéneo y muchas veces está rodeado
de una cápsula hipoecogénica. Las calcificaciones son frecuentes, aisladas o acumuladas y de
localización periférica o centrales. En las ancianas la calcificación puede ocupar todo el útero. En
la mujer embarazada los fibromas adquieren una importancia capital pudiendo ser responsables
de un aborto espontáneo y viéndose modificaciones durante el embarazo que al comienzo del
mismo provoca un rápido aumento del volumen del fibroma y su transformación edematosa y que
en el postparto se puede complicar de una necrobiosis aséptica por infarto lo que modifica la
ecoestructura del mismo. La transformación edematosa puede llevar a un útero anecoico y
entonces se habla de una degeneración quística. La degeneración sarcomatosa es rara y ocurre
algo mas frecuente en las formas submucosas. Debe sospecharse frente a un aumento de
volumen del fibroma en la post menopausia con un patrón heterogéneo y mal delimitado. Hay que
evitar confundir un fibroma de los úteros de gran tamaño de algunas mujeres multíparas que
tienen un contorno regular y una ecoestructura normal utilizándose con frecuencia el término
erróneo de fibromatosis.

Sarcoma uterino. Puede ser el resultado de la transformación de un fibroma siendo un tumor

maligno muy raro (el 5% de los tumores malignos del útero). Su diagnóstico se sospecha por la
ausencia de regresión de un supuesto fibroma en la menopausia, rápido aumento de volumen
patrón heterogéneo, dolor y ascitis, aunque en la mayoría de los casos es un hallazgo
histopatológico.

Adenomiomatosis o endometriosis uterina. Consiste en la presencia ectópica de endometrio

en el miometrio. El endometrio invaginado en el músculo uterino provoca un útero aumentado de
tamaño con un miometrio grueso y con un contorno externo normal. Hay alteraciones de la
ecoestructura del miometrio con pequeñas zonas ecogénicas y microcavidades hemorrágicas que
no deforman la línea endocavitaria. Otras veces la pared uterina muestra un aspecto nodular que
recuerdan a los miomas intersticiales. No hay ningún patrón Ecográfico característico de esta
entidad.

Carcinoma del cuello uterino. La forma histológica mas frecuente es el carcinoma de células
escamosas y predomina en la mujer entre 45-55 años. Estos tumores se extienden localmente a
partir de su pared lateral, en dirección a la vagina y se consideran quirúrgicos siempre que no
hayan traspasado los bordes laterales del órgano. Cuando hay infiltración de los parametrios y del
tejido paravaginal está indicada la radioterapia. Las metástasis a los ganglios regionales puede
ocurrir muy precozmente interesándose primero los ganglios hipogástricos y obturadores y
posteriormente los ilíacos y paraaórticos. Las metástasis a distancia son tardías y las
complicaciones obstructivas renales por toma del uréter son muy frecuentes. En la Ecografía se
puede ver el engrosamiento del cuello que por lo general es asimétrico con la cavidad amplia e
irregular. Es frecuente que la obstrucción del cuello determine retención liquida en la cavidad que
casi siempre muestra ecos en su interior.
La Eco transvaginal ofrece mayor información ayudando en el estadiamiento de estos tumores
sobre todo su extensión a la vagina, vejiga, identificación de adenopatías vecinas y las
alteraciones secundarias en la cavidad uterina. La evaluación de la infiltración del parametrio
debe hacerse con conocimiento de antecedentes o no de irradiación o de infección que pueden
producir un patrón similar.

Hiperplasia y carcinoma del endometrio. La Ecografía transabdominal ofrece una información

limitada de la patología endometrial. No sucede lo mismo con la Ecografía transvaginal que es
capaz de ofrecer datos importantes y precoces de esta patología.
Desde el punto de vista Ecográfico es preferible utilizar el término de hipertrofia del endometrio y
no de hiperplasia, que es un término patológico. La hiperplasia puede ser: simple,
glanduloquística, polipoide o adenomatosa. Esta última variedad se considera un estado
precanceroso.
En la Ecografía de una hipertrofia del endometrio se puede ver un engrosamiento difuso del
mismo (> 15mm), por lo general hiperecogénico, que ensancha al útero. Si la línea cavitaria es
visible, ella se encuentra en situación central.
El cáncer del endometrio produce al inicio, un patrón Ecográfico indiferenciable de una hipertrofia
del endometrio. En la Ecografía transvaginal se puede ver una pared muy gruesa, invasión de la
musculatura uterina, pobre delimitación entre estas dos estructuras y una zona ecogénica
irregular en el miometrio.
Mucho se ha tratado de establecer un diagnóstico precoz del carcinoma del endometrio,
especialmente en mujeres con altos factores de riesgo y utilizando la técnica de Doppler a color,
con resultados muy diferentes.