ANAMNESIS PSICOLÓGICA 1

Identificación.
Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
R.U.T
Edad
Lugar de nacimiento
N.º de hermanos
Lugar que ocupa
Dirección
Teléfono
Colegio
Curso

Motivo de consulta.

Historia familiar.
Progenitores
Nombre del padre
Edad
Profesión u oficio
Vive con el niño
Ocupación actual.
Características de la relación.
2
Nombre de la madre
Edad
Profesión u oficio
Vive con el niño
Ocupación actual
Características de la relación.
Otro adulto significativo
Nombre
Edad
Profesión u oficio
Vive con el niño
Ocupación actual
Características de la relación.
Hermanos
Nombre
edad
Ocupación
carácter
Características de la relación.
Nombre
edad
Ocupación
carácter
Características de la relación.
Nombre
edad
Ocupación
carácter
Características de la relación.
Nombre
edad
Ocupación
carácter

Desarrollo.
¿Cómo fue su embarazo?

¿Fue planificado?
 3
Tipos de control durante
el embarazo.

En su embarazo tuvo Vómitos

Ud. Nauseas
Mareos
(marque con una “x”)
Desmayos
Convulsiones
Hemorragia
Hinchazón de manos y piernas
Aumentó o bajó demasiado de peso:
Accidentes, caídas, golpes durante el embarazo:
Intoxicaciones:
Tomó medicamentos durante el embarazo:

Considera usted que su inquieto

niño es: tranquilo
(marque con una “x”) tímido
agresivo
juguetón
rebelde
obediente
caprichoso
Edad a la que balbuceó
Primeras palabras
Tuvo dificultades para
pronunciar palabras
Tipo de lactancia
recibida
Duración
Tuvo dificultades para
mamar
Se le quito el pecho
bruscamente
Edad a la que empezó a
darle alimentos sólidos
Edad de control urinario
diurno
Edad de control urinario
nocturno
Presenta conductas Comerse las uñas
inadaptativas succionar los dedos
rabietas
(marque con una “x”) Temores
4
sudor de manos
temblor en manos y pierna
Agresión sin motivo:
caerse con frecuencia
Golpearse con frecuencia:
Tartamudez
Empuja
patea
escupe:
araña

Como era el sueño del

niño en los primeros 4
meses

Durante los primeros

años de vida
Actualmente duerme
bien
cuantas horas
Siestas
Se resiste a acostarse a
una hora determinada
Se despierta con
frecuencia
Con quien duerme
Cuando duerme habla
Suda
Grita
Ronca
Tiene temores nocturnos
Tiene pesadillas
Insomnio
Sonambulismo
Cuantas horas duerme
actualmente
Normas y actitudes de la
familia hacia el sueño del
niño
Edad en que asistió al
colegio
Demostró agrado al
asistir
5
Tiene dificultades con la
tía o profesora
Compañeros
Dificultades de
aprendizaje
Es zurdo
Es diestro
Conducta en la sala de
clase
Conducta en el recreo
Ha repetido algún año
Tiene dificultades en
algún curso
Tiene muchos amigos
Algún accidente
Ha estado con psicólogo
antes
Expectativas respecto a
la psicoterapia