EXAMEN MENTAL

1. Datos Generales.
 Nombres y Apellidos              LST
 Edad                                      29 años
 Sexo                                      Masculino
 Lugar de nacimiento              Lima
 Fecha de nacimiento             12 de julio de 1994
 Grado de instrucción             Superior incompleto 
 Estado civil                            Soltero
 Domicilio Actual                     Los olivos
 Vive con                           :    Su madre y dos hermanas
 Esta en algún tratamiento:    Farmacológico, terapia de lenguaje y terapia
física
 Religión                                  Ateo
 Lateralidad                             Derecho
 Informante                              Evaluado- hermana mayor
 Fechas de evaluaciones        04/10/2022

2. Motivo de consulta
El evaluado menciona que le preocupa no estar sano y que no está generando
dinero. Desde el 9 de agosto del 2021 se siente preocupado por lo que le paso
y su recuperación debido a que le dio TBC multisistémico, ante esto la
derivaron al hospital Cayetano Heredia para realizar pruebas de BK donde
salió negativo, examen de orina arrojó TBC en las vías urinarias, realizar una
punción lumbar donde salió TBC, Los síntomas fueron incrementando y estos
lo llevaron a emergencia desde el 13 al 16 de agosto, donde estuvo
hospitalizado en el área de neumología para ver cómo reacciona, estuvo con
suero y tratamiento contra la TBC. El 17 de agosto presentó convulsiones a
las 5 am, estaba amarrado a la camilla, no hablaba y orina con sangre,
también no podía abrir los ojos. Actualmente se orienta en tiempo y en
espacio, ha perdido los recuerdos sin embargo solo recuerda desde que le
sacaron una resonancia magnética en octubre del 2021 cuando despertó en el
hospital, acude a terapia física, terapia de lenguaje y nutricionista. En
ocasiones se siente motivado para seguir mejorando, pero a veces ya no le da
importancia. Antes de la fecha mencionada se encontraba bien de salud, no
recuerda los primeros síntomas ni la fecha exacta en que se desencadenó la
gran mayoría de síntomas y tampoco que estaba haciendo ese día. El
evaluado menciona que ya quiere estar bien y a veces le falta apetito.
3. Descripción General.
-Aspecto/apariencia:
 El evaluado tiene 29 años, es de contextura delgado y estatura promedio,
posee tez trigueña en el rostro presenta un lunar, sus ojos son de color
negro en la cual se denotan cansancio, su cabello es largo, lacio de color
negro. Su vestimenta esta a acorde a la estación climatológica y al lugar
que se encontraba, a su vez denota limpieza y aseo personal, el paciente
se muestra nervioso, tiende a cogerse la cara.
-Comportamiento y Actividad Psicomotora.
Al paciente se le pudo percibir en un momento de la entrevista nervioso,
pero se fue adecuando y comenzó a tranquilizarse, fue sincero durante la
entrevista, en algunas preguntas se puso nervioso en la cual se vio
reflejado en los gestos y movimientos que empleo en las respuestas, así
como se le preguntó acerca de que si se masturbaba tendió a reírse y
tocarse la cara arreglarse el cabello.
-Actitud hacia el examinador.
El paciente fue muy colaborador ya que no mostró resistencia a brindar
información íntima, sino por el contrario se mostró abierto al diálogo,
intentando en algunas oportunidades detallar su forma de pensar o sentir,
presto mucha atención a las preguntas que se le formularon, así también a
las indicaciones que se le brindaron para desarrollar ciertos ejercicios
durante la evaluación.
4. Humor y Afecto.
-Humor: el evaluado se mostraba preocupado en determinados temas ya
que no lograba recordar bien el episodio que vivió en el 2021 y recalca
solo recordar que se desmayó y despertó en la cama de un hospital.
-Afecto: existe congruencia entre lo que dice o piensa y lo que manifiesta a
través de su estado de ánimo.
-Propiedad: Al momento que se le preguntó si más adelante iba a
conseguir pareja o sentía atracción hacia una persona pensando en formar
una familia él se mostró calmado y dijo que para él en ese campo no se ve
formando una familia debido a su enfermedad.
5. Lenguaje
El evaluado hace uso de un lenguaje coherente, relativo a las indicaciones de
la entrevistadora, presenta problemas en el discurso ya que tienda a trabarse
con algunas palabras “ra”, demora en pronunciar bien, su tono de voz es
susurrante, tendía a bajar su voz y en algunas ocasiones su timbre de voz se
alzaba. 
6. Trastornos de la percepción
El evaluado no muestra alteraciones en la percepción, manifiesta no haber
experimentado alucinaciones o ilusiones anteriormente.
7. Pensamiento.
-Proceso y curso: El evaluado presenta un bloqueo en su pensamiento en
lo cual hay ciertas interrupciones antes de haber completado una, a veces
pierde la capacidad de pensar en la cual esta relacionado a un objeto en
específico.
-Contenido: El evaluado piensa que nunca va a recuperarse y ser el de
antes ya que su enfermedad le impide hacer ciertas actividades y se siente
incapacitado, así mismo manifiesta que para que deje de pensar en su
enfermedad tiende a estar en el celular viendo videos en Tik tok, o le pide
a su hermana que salgan a caminar.
8. Sensorio y cognición.
-Alerta y nivel de conciencia: Es una persona en la cual se puede
mantener una conversación y a veces responde adecuadamente a las
interrogantes que se le plantean ya que suele distraerse con facilidad.
-Orientación: El evaluado se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se
encuentra, pero que no logra ubicarse en la estación del año y tampoco la
fecha exacta en la que estamos, responde de manera espontáneo y
acierta a algunas preguntas sencillas por ejemplo su nombre, edad, año
actual, el lugar donde se encuentra.
-Memoria: El evaluado responde sin ninguna dificultad, ante hechos
personales como cuando es su cumpleaños, donde estudio y cuestiones
personales acerca de su niñez y juventud, pero se evidencia dificultad para
recordar el episodio que sufrió en el 2021 acerca de su enfermedad.
-Atención y Concentración: mostro dificultad en la concentración del
calculo ya que se le dio un numero al cual tenia que ir restando de 7 en 7
para obtener un resultado en el cual el no acertó en 4 intentos. 
Al momento que se le pidió que deletrear la palabra MUNDO tanto al revés
y al derecho logro hacerlo sin ninguna dificultad. 
-Capacidad para leer y escribir: Al momento que se le pidió leer una frase
tuvo problemas con su pronunciación, pero logro repetir dicha acción. Se le
pidió que escribiera una frase por lo cual fue “Me gusta salir con mi perro a
caminar”, pero al momento de redactarlo tuvo problemas con el dominio
del lápiz y recalco que venía haciendo practicas para volver a adecuarse a
la escritura ya que tenia dicho problema en su coordinación. 
-Capacidad visoespacial: al momento que se le mostro una imagen de dos
polígonos entrelazados se le indico copie tal cual estaba la figura y no tuvo
ningún problema al realizarlo.
-Pensamiento abstracto: Se le pregunto acerca de la similitud de un tajador
y un lápiz y menciono que ambos materiales o herramientas de estudio
son indispensables. 
 -Bases de información e inteligencia: Presenta dificultad en el cálculo y
sustracción, puede resolver problemas sencillos como sumar dígitos
pequeños, presenta problemas en su vocabulario ya que demora en
decirlas. 
9. Control de impulsos:
El paciente presenta dificultad en controlar su impulso sexual al momento de
masturbarse ya que manifiesta aplicar mucha presión y tiende a lastimarse al
grado que tiende a sangrar, al momento que va a por un abrazo de su hermana
no tiende a medir su fuerza. 
10. Juicio e Insight (introspección):
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realiza, es consiente
de algunas situaciones, no obstante, la manera en la que enfrenta
racionalmente su problemática actual no es la más adecuada, pero ante eso
va a terapia a acompañado de su hermana o su madre. 
Tiene muy claro su enfermedad y la incapacidad que le proporciona esto, es
muy consciente de ello ya que al realizar dichas actividades el ve reflejado su
incapacidad para mantenerse estable. 
11. Fiabilidad:
La fiabilidad del paciente es buena, pero tiene algunas dificultades para
describir el momento donde se encuentra, al momento de realizar una
operación matemática se le dificulta llegar al resultado, así mismo al momento
de escribir tiende a tener problemas en la redacción y el equilibrio.