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Módulo 2 - Exploración y entrevista en Psicopatología.

Bibliografía

Arevalo C., Couso, M, Prieto G, Rossi M. y otros (2011). Temas de Psicopatología:

Semiología. Montevideo: Psicolibros Waslala

Othmer, E., Othmer, S.C.(2003) La entrevista clínica. DSM-IV-TR Tomo I.

Fundamentos. Barcelona: Masson

Diapositivas

El objetivo de la entrevista es exploratorio, se busca entender qué le sucede a la persona,

de qué manera está siendo afectada por signos y síntomas, y a cual determinada patología
estos corresponden. Para ello, es necesario establecer algún tipo de vínculo, reconocer la
sintomatología, y sobre todo, pensar lo patológico como un proceso que se da en una
persona, en un momento dado, que no está separada de la historia del sujeto.

Además de la semiología, también es necesario explorar aspectos generales del sujeto,

como por ejemplo qué cosas le gusta hacer, si tiene amigos y vida social, si realiza tareas
laborales o de estudio; con esto es posible generar un vínculo con el paciente, al conocer
sus aspiraciones y deseos.

Se busca explorar su enfermedad actual, el motivo de ingreso o de consulta, su nombre,

edad, antecedentes psiquiátricos de familiares, o de hábitos tóxicos que pueda haber
tenido, entre otros. También su historia personal vinculada a lo afectivo, social o laboral.

Durante el avance de la entrevista será necesario profundizar o aclarar puntos que nos
parezcan relevantes o que no hayan quedado claros, dicha línea de indagación tendrá que
ir en consonancia con las hipótesis diagnósticas que hayamos formulado hasta entonces.
En sintonía, pueden aparecer otros factores que puedan descartar algunas hipótesis pero
que también permitan pensar otras.
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Arevalo C., Couso, M, Prieto G, Rossi M. y otros (2011). Temas de Psicopatología:
Semiología. Montevideo: Psicolibros Waslala

Introducción
La psicopatología es un campo heterogéneo de discursos y prácticas. Coexisten en su seno
discursos provenientes de las psiquiatrias, psicologias, psicoanalisis, neurociencias, entre
otros.

Como primera aproximación podemos entender a la psicopatología como el estudio de

las enfermedades en su amplio sentido, en tanto procesos o estados “anormales” de
causas conocidas o desconocidas.

Desde su sentido etimológico podemos definir a la psicopatología como el saber del campo
del sufrimiento del alma, del acontecer psíquico, etc.

En la modernidad, los modos de entender la locura han estado atravesados por las ideas
prevalentes de la época, a saber: la idea de progreso y la fuerza atribuida a la razón. Y es
cuando la ciencia construye sus grandes relatos explicativos, con la aspiración totalizante
del sentido. Lo loco es entonces, por excelencia, lo privado de razón.

Las posturas más relevantes entorno a la etimología de la locura podemos agruparlas en 3

grandes criterios, que con otros desarrollos ulteriores perviven hasta la actualidad:
1) La psicogénesis: considera que la causalidad de la enfermedad mental es de orden
psíquico, buscándose las perturbaciones en las funciones psíquicas, tales como: la
memoria, la conciencia, el pensamiento, etc. En suma, se discriminan los signos y
síntomas de las áreas semiológicas a indagar.
2) La organogénesis: promulga la etiología orgánica de la enfermedad mental,
buscando por ejemplo las lesiones, la insuficiencia o el desequilibrio orgánico.
Desarrollos ulteriores de está postura los encontramos en la teoría de la localización
cerebral, entre otras.
3) La sociogénesis: considera que la explicación de la causación de la enfermedad
mental se sostiene en las relaciones entre el sujeto y la sociedad, entiende por tanto
que la enfermedad mental es el resultado de “acciones eficaces que la sociedad
ejerce sobre los individuos a través de sus instituciones, de sus normas, de sus
valores”.

Las nomenclaturas o clasificaciones se desarrollan desde los síntomas y signos que,

agrupados, conforman entidades nosológicas, y estas a su vez tienen diversas
presentaciones y subdivisiones conformando un sistema clasificatorio.

Un signo es el lenguaje no verbal de la cara, el cuerpo y la voz, que a menudo es difícil de

controlar. Por ejemplo: arrastra los pies

Las clasificaciones actuales

Dentro de una clasificación, existen síndromes y síntomas diferenciados y clínicamente

significativos.

El diagnóstico de un síndrome implica:

- Un síndrome es una agrupación de signos y síntomas que aparece temporalmente
en forma recurrente en muchas personas. Por ejemplo el síndrome depresivo.
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- Un trastorno puede hacerse visible gracias a la presencia de un síndrome, la pauta
de rasgos conductuales (por ejemplo trastornos de adaptación con estado de ánimo
depresivo de causa exógena)
- Un síntoma o signo único, por ejemplo la dispareunia funcional indica la base
orgánica del trastorno.

Existen síndromes conductuales o psicológicos o pautas de signos o síntomas

relativamente distintos y clínicamente significativos.

La existencia de pautas conductuales o de un síndrome se asocia a:

- Malestar subjetivo
- Incapacidad (alteración de una o más áreas funcionales)

Supone una alteración en algún área (bio, psico o social).

Salud, enfermedad, normalidad

No podemos considerar a la salud mental como una disciplina única, sino que la
entendemos bajo la categoría de transdisciplina o campo, ya que necesita de un cuerpo
teórico y práctico que si bien se circunscribe a un conocimiento y una práctica singular; su
condición es análoga al objeto que describe: su objeto es en sí mismo complejo, incluye
dimensiones biológicas, psicológicas, sociales, antropológicas y culturales.

La salud, por su parte, es un conjunto de capacidades bio-psico-sociales, pudiendo ser de

un sujeto o bien de un colectivo, la misma es entendida como una capacidad de los seres
vivos que se conserva aún en la enfermedad y se expresa en capacidades biologicas,
psicologicas y sociales, que no pueden aislarse de la vida cotidiana.

Está definicion nos aporta la multidimensionalidad y la posibilidad de comprender al sujeto

sufriente, no exclusivamente desde la enfermedad, lo que nos permite, más allá de lo
grandilocuente de su sintomatología o de lo poco esperanzador del pronóstico, intentar
apostar a aquellos aspectos más sanos que aún puedan subsistir y sobre todo como
producto de su histórica única y singular y no dejarlo atrapado en la etiqueta que lo
homogeneiza con un conjunto de pacientes, de enfermos iguales.

La entrevista en el hospital psiquiátrico

El encuentro con el paciente psiquiátrico hospitalizado, es generalmente para los

estudiantes, fuente de una mezcla de fantasías y afectos encontrados, que suponen una
movilización especial en todos los integrantes del grupo.

La entrevista pretende arrojar luz sobre un fragmento de vida del sujeto. El resultado de la
misma será siempre parcial, puesto que la información recogida será incompleta, y habrá
que seguir completando en futuros encuentros.

Especificidad del encuentro

La entrevista se desarrolla en un contexto peculiar, donde se conjuga lo didáctico con la
exploración psicopatológica. Es decir que su condición de “didáctica” tiene consecuencias
que la hacen específica.

Pensamos que el tipo de entrevista que mejor se adapta a la situación, es la entrevista

“semidirigida”, es decir, aquella en la que se combinan elementos de la entrevista abierta y
de la cerrada: preguntas generales para que el sujeto despliegue lo que desee y pueda y
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preguntas cerradas que consideremos útiles para indagar los síndromes que pensamos
podrían estar en juego.

El estudiante intentará seguir determinados objetivos, que tienden a explorar determinadas

áreas semiológicas de la personalidad del paciente, a efectos de llegar a entender que le
está pasando y por que está hospitalizado, entre otras cosas.

La entrevista es la herramienta por excelencia para el abordaje de una situación clínica.

Entrevistador y entrevistado interactúan en el encuentro. Constituye un corte transversal en
la vida del sujeto que implica comprender la situación desencadenante que motivó el
ingreso al hospital psiquiátrico, así como tratar de explorar elementos de su personalidad
previa.

Objetivos de la entrevista
Entre muchos otros objetivos, se trata de reconocer sintomatología y pensar lo patológico
como un proceso que se da en una persona en un momento dado, y que dicha enfermedad
no está separada de la historia de esa persona.

¿Cómo explorar las diferentes áreas semiológicas?

Conciencia: el grado de lucidez de un paciente se relaciona con la claridad y la nitidez del

campo de la conciencia. Se indaga con preguntas tales cómo: ¿sabe qué día es hoy? ¿En
dónde estamos?. Esto es: indagar la orientación en tiempo y espacio, quien es, y si puede
articular su presente con su pasado y proyectarse al futuro. Si el paciente no puede dar
cuenta de estos datos básicos, tendremos que plantearnos la posibilidad de una alteración
grave de la conciencia.

Pensamiento: tenemos que recabar datos que den cuenta de las características generales
del pensamiento (pobreza, riqueza, concretud, abstracción, lógico, mágico, etc). Así como
del contenido: que tipo de ideas pueblan la mente del paciente: delirantes, sobrevaloradas,
de muerte, eróticas, fóbicas, obsesivas, etc. Y de los aspectos formales del mismo
(sintáctica, semántica, ritmo, etc).

Afectividad: no es sencillo definir conceptos tales como estado de ánimo, afecto, emoción,
sentimiento. Más allá de las distintas definiciones o terminologías utilizadas por los
diferentes autores, sabemos que es fundamental estar atentos a la variación de los estados
emocionales del paciente durante la entrevista, ya que nos brinda una muy valiosa
información sobre su funcionamiento psíquico y sobre ciertas enfermedades mentales. En
cuanto a las cualidades de los afectos, es necesario poder dar cuenta al menos de algunas
características como de la intensidad de los mismos, de la estabilidad, y de la congruencia o
no con el discurso.

Pragmatismos: son las conductas que engloban el comportamiento del sujeto en su

cotidianidad. Las conductas basales o simples, son las relacionadas con la higiene, la
alimentación y el sueño. Es imprescindible indagarlas, ya que suelen estar alteradas en los
pródromos de las descompensaciones de cuadros tanto psicóticos como fronterizos o
neuróticos. Las conductas complejas, en cambio, son las relativas al trabajo, la sexualidad y
los vínculos, que se exploran con la misma minuciosidad que las conductas basales.

Posentrevista
Una vez finalizada la entrevista, el paciente es acompañado a la sala por el entrevistador o
por algún compañero del grupo. En este trayecto, se puede preguntar al paciente cómo se
sintió, que le pareció el encuentro, etc. Es habitual que en está instancia los pacientes
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brinden información que no se animaron a dar frente al numeroso grupo de estudiantes. Así
como también en ocasiones, el entrevistador puede “devolver” algo al paciente de lo que ha
compartido con los estudiantes.

Asimismo es relevante sondear cuál fue la resonancia afectiva que el paciente imprime en el
grupo. Todos estos son elementos que nos brindan datos semiológicos y aportan elementos
para pensar hipótesis diagnósticas.

Othmer, E., Othmer, S.C.(2003) La entrevista clínica. DSM-IV-TR Tomo I.

Fundamentos. Barcelona: Masson

Capítulo 1. Estructura

Introspección y entrevista centrada en los síntomas

Existen dos tipos de entrevista utilizados por los profesionales de la salud mental:
1. la dirigida a la introspección (psicodinámica)
2. la centrada en los síntomas (descriptiva)

El enfoque centrado en los síntomas es mucho más compatible con el acercamiento

descriptivo requerido por el DSM-IV-TR.

Ambos abordajes tienen ventajas y pueden ser integrados para desarrollar un estilo de
entrevista que obtendrá información del paciente a muchos niveles diferentes.

La entrevista dirigida a la introspección parte del concepto de que conflictos

profundamente arraigados, con frecuencia conflictos infantiles, llegan a ser elementos
patogenos cronicos de la mente que interfieren en los actos del paciente, distorsionan sus
percepciones y desembocan en síntomas, conductas desadaptadas y sufrimiento.

Trata de dejar al descubierto estos conflictos inconscientes y los trae a la conciencia del
paciente con la esperanza de que los pueda resolver.

La entrevista dirigida a los síntomas parte del concepto de que los trastornos
psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos, síntomas y conductas
características, un curso previsible, una respuesta al tratamiento de algún modo específico y
a menudo una incidencia familiar.

El objeto de la entrevista dirigida a los síntomas es clasificar los síntomas y las disfunciones
del paciente con arreglo a categorías diagnósticas definidas. Un diagnóstico de tales
características ayuda a predecir el curso futuro (pronóstico) y a seleccionar empíricamente
el tratamiento más eficaz, aunque tal vez no permita extraer conclusiones sobre sus causas.

En resumen, las entrevistas orientadas hacía la introspección y hacía los síntomas estan al
servicio de diferentes objetivos dentro de la psiquiatría y la psicología. La entrevista dirigida
a la introspección con un enfoque interpretativo explica signos, síntomas y conductas. La
entrevista centrada en los síntomas con un enfoque descriptivo clasifica signos y síntomas
en categorías de trastornos.

Ambos abordajes son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno
con el otro. Los profesionales de la salud mental parecen estar de acuerdo en que pueden
entender mejor la personalidad del paciente, sus conflictos y problemas de la vida con un
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enfoque psicodinámico, pero que los trastornos de la personalidad y las enfermedades
psiquiátricas mayores son mejor evaluados con el método descriptivo.

En las consultas a menudo es posible observar una interacción entre conflictos

interpersonales y alteraciones psiquiátricas. Los trastornos psiquiátricos pueden avivar
conflictos interpersonales y magnificar los existentes o evocar otros nuevos, mientras que
los conflictos preexistentes pueden desencadenar un brote o agravar el curso de los
trastornos psiquiátricos.

Entrevista para trastornos específicos

Cuando un paciente es difícil, el entrevistador experimentado cambia su estrategia. Si hurga

en busca de conflictos o de síntomas, puede tropezar con la timidez del paciente, su
repliegue o su hostilidad. Por tanto, la patología del paciente puede ser un obstáculo para el
abordaje estándar utilizado con el paciente cooperador. Debe ajustar la estrategia de la
entrevista a la conducta del paciente, típica de su trastorno.

Capítulo 2. Estrategias para la relación

Conseguir una buena relación se divide en seis estrategias:

1) lograr que tanto el paciente como usted se sientan cómodos
2) descubrir el sufrimiento y expresar compasión
3) evaluar la capacidad de introspección del paciente y convertirse en su aliado
4) demostrar pericia
5) establecer el liderazgo como terapeuta
6) equilibrar los papeles en el marco terapéutico

Lograr que tanto el paciente como usted se sientan cómodos

El paciente llega al consultorio con muchas dudas. Es su papel transmitir que usted percibe
esas dudas, que está de su parte, respetandole a él y a sus preocupaciones e intentando
ayudarle.

Por otro lado, para que usted como entrevistador se sienta cómodo, hay que tener en
cuenta que el paciente notará inmediatamente su propia ansiedad y falta de control. El
paciente es otro ser humano y generalmente necesita muchísimo ser comprendido.
Comenzar la entrevista con una conversación fácil les ayudará a los dos a serenarse y a
superar cualquier dificultad inicial. Su primer objetivo es simplemente formarse un juicio del
paciente e iniciar una buena relación, sin llegar a un diagnóstico inmediato.

Una primera estrategia para que el paciente se sienta cómodo es pedirle información
básica. Preguntarle al paciente como prefiere que lo llame, si por su nombre o su apellido,
por ejemplo, le demuestra que no está tomando decisiones por él, sino que tiene en cuenta
sus deseos.

Durante la conversación puede observar si en efecto el paciente se sienta cómodamente,

como usted espera que haga, o si se pone más tenso. ¿Cómo sabrá usted qué hacer y
cuándo? Interpretando las señales del paciente: su lenguaje no verbal, la voz y el modo de
expresión.
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Reconocer las señales
Cuando se ve a un nuevo paciente, es posible que él exprese su estado mental a través de
señales o signos. Un signo es el lenguaje no verbal que a menudo es difícil de controlar. Le
indica los sentimientos del paciente sin utilizar palabras. Puede usar tales indicadores en
ese momento para lograr que el paciente se sienta cómodo y para tranquilizarle en el
sentido de confirmarle que hizo lo correcto al venir a verle a usted. Las señales son de
muchas clases:
1. Territoriales: locomotoras
2. Conductuales: psicomotoras
3. Emocionales: expresivas
4. Verbales: voz y modos de expresión

Cuando el paciente entre en su consulta, fíjese cómo se mueve en el nuevo territorio. Si el

paciente es tímido procurará no acercarse a usted, quizás se sentará junto a la puerta, la
mesa se convierte en una barrera física y emocional. En cambio, el paciente invasor se le
acercara demasiado.

Su conducta psicomotora se corresponde con su conducta motora. El paciente tímido mirara

hacía su falda, evitando contacto ocular. El invasor puede jugar con sus lápices o incluso
poner los pies encima de su mesa.

Los signos emocionales se expresan en la postura del paciente, los gestos, la expresión
facial, el contacto ocular y el tono de voz.

Un paciente, además, transmite señales verbales sobre su estado mental mediante la

elección de sus palabras. Capte su vocabulario, especialmente sus metáforas. También
ayudará entrar en la manera de pensar del paciente y experimentar su mundo.

Todos estos esfuerzos se suman para ayudar al paciente a sentirse cómodo ante usted.
Descifrar sus señales, ayudándole a expresar su estado mental, será experimentado con
gran alivio por el paciente. Se sentirá comprendido y usted habrá alcanzado su objetivo de
establecer una sensación inicial de entendimiento.

Responder a las señales

Los cuatro tipos de señales impactan en seguida. Obtendrá usted una impresión inmediata.
Su paciente estará tenso, ansioso, agresivo, eufórico, deprimido o relajado. Hay diferentes
maneras de responder a esos signos.

Reconocer o responder a las señales o signos de su paciente es difícil si usted está tenso,
preocupado o nervioso. Esto entorpecera sus esfuerzos por establecer una buena relación.
No hará las preguntas adecuadas, dejará pasar los puntos más sutiles del estado mental o
perderá contacto con el paciente debido a que concentra la atención sobre usted mismo. La
mejor técnica para ayudarle a vencer la timidez e inseguridad es cambiar el centro de
atención de usted a su paciente que sufre. Si está tenso, permítase escuchar a su paciente
y evite ponerse bajo presión intentando encontrar la pregunta “correcta”. Una vez logre
entrar de nuevo en el flujo de la experiencia del paciente, puede volver a un estilo de
entrevista más directivo.
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Descubrir el sufrimiento - mostrar compasión
Después de responder a las señales del paciente y hacer que se sienta cómodo, explore su
sufrimiento. Hay en general dos aspectos en los problemas del paciente: los hechos y las
emociones asociadas.

Los hechos pueden ser síntomas como pérdida de apetito, falta de aire, etc; puede haber
estresantes como la muerte de un hijo, problemas matrimoniales u otros. Las emociones
son los sentimientos que estos hechos suscitan en el paciente y le hacen sufrir.

En está fase inicial de la entrevista es más importante permitir que el paciente airee su
sufrimiento que hacer una lista de sus síntomas.

Responder con empatía

Cuando el paciente exteriorice su sufrimiento, transmitale que le comprende. Muestre
empatía, exprese su compasión. La investigación apoya está práctica clínica. De entre 19
criterios utilizados para elegir un médico, 205 adultos clasificaron la empatía como el
segundo criterio más importante después de los conocimientos técnicos.

Demostrar pericia
La empatía puede ser muy valiosa, pero no es suficiente.

Capítulo 4. Tres métodos para valorar el estado mental

En el examen del estado mental es el aquí y el ahora lo que cuenta. Cuando se encuentra
por primera vez con su paciente, inmediatamente comienza a percibir numerosos signos.
Como entrevistador, su tarea es analizar estos signos como expresión del funcionamiento
actual del paciente: su estado mental. Ello le proporciona la visión transversal de sus
resistencias, debilidades y disfunciones.

La tarea de valorar el estado mental del paciente es posible observando su comportamiento

mientras usted trabaja con diferentes niveles de comunicación.

Pueden encontrarse tres métodos para valorar el estado mental:

1. Observación: observe todos los aspectos de la presentación y comportamiento del
paciente como apariencia, conciencia, actividad psicomotora y afecto, que se
revelan en los primeros minutos de la entrevista.
2. Conversación: se refiere a una comunicación indirecta, casual con el paciente.
Durante la conversación, usted aprecia su estado cuando está desprevenido e inicia
ya el examen mental. Mientras conversa, puede valorar la orientación del paciente,
el lenguaje, el pensamiento, la atención, la concentración, atención, etc. El paciente
locuaz, hostil o cauteloso puede rechazar la exploración, pero no la conversación.
3. Exploración: es un método para acceder a las experiencias internas y ocultas del
paciente, como el humor, la motivación, la percepción, el contenido del pensamiento,
la introspección y el juicio. Para valorarlas, el paciente debe estar motivado a hablar.
Si accede a hablar de sus problemas, usted está valorando síntomas.

Con la observación usted registra los distintos comportamientos e interpreta sus

significados. En la observación no necesita la colaboración del paciente. En cambio, la
conversación y la exploración dependen de la colaboración parcial o total de este. Por lo
tanto tiene que establecer una relación con el paciente para que le revele la información que
usted necesita.