FORMATO HISTORIA CLINICA NIÑOS

FORMATO DE H.C. OFA:

I. DATOS GENERALES:

Fecha de la evaluación:

Nombre:

Edad:

Lugar y Fecha de nacimiento:

Escolaridad:

Plantel Educativo: upb

Dirección:

Teléfono:

Acudiente:

Remite:

Motivo de Remisión

Motivo de consulta.

Enfermedad actual

1. Describir brevemente el problema del niño. (Enumere las quejas o

preocupaciones de los padres según su grado de severidad):

2. De cada una de estas quejas describa:

-Cómo empezó:

-Cómo se ha desarrollado:

-Estado actual:
-Con quién ha consultado antes del problema: (Tratamientos anteriores )

Historia familiar

Escolaridad de la madre

Edad

Ocupación

Escolaridad del Padre

Edad

Ocupación

Enfermedades o trastornos en familiares

Personas con quien vive:

Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación

Antecedentes patológicos.

Antecedentes Familiares

Antecedentes quirúrgicos

Antecedentes alérgicos

Antecedentes traumáticos

Antecedentes tóxicos

Antecedentes farmacológicos

Antecedentes hospitalarios

Antecedentes ginecoobstetricos

4. ANTECEDENTES DE EMBARAZO Y PARTO

EMBARAZO
¿Producto de la gesta número?

¿Embarazo deseado? Sí ___ No___

A los cuantos meses:

Sostuvo la cabeza

Gateo

Camino solo

Primeras palabraass

Frases

Lenguaje estructurado

Historia actual en los ámbitos:

ACADEMICO

SOCIALIZACION

COMPORTAMIENTO

EMOCIONAL

Historia de ewventos relevantes y significativos

Durante el embarazo la madre sufrió de:

No Sí No Sí
Rubeola Toxoplasmosis
Varicela VIH
Edema Hipertensión
Traumatismo Toxemia
Amenaza de Otros
aborto
Sífilis

Durante el embarazo la madre estuvo expuesta a

¿Cuáles? ¿en qué mes?

Vacunas
Rayos X
Ingesta de medicamentos
Otros

Tratamientos

Alcoholismo

Drogadicción

Edad de la madre

Edad del padre 39

Consanguinidad

Alimentación durante el embarazo.. buena ¿ mala? Regular?

Ictericia (requerida hospitalización)

Convulsiones neonatales

Edad de gestación

Presentación Cefálica o podálica.

Tipo de parto:

Inducido _____

Espontáneo ____________

Características del parto

Parto natural

Cesárea (cuál fue la Razón)

Parto hospitalario

Domiciliario

Otros

Necesidad de Fórceps

Peso al nacer: (Bajo - Normal – Alto)

Semanas de gestación

pre término (menos de 38 semanas)

Término (38 semanas)

Pos término (más de 42 semanas)

¿Cuántas horas duró el trabajo de parto?

A nacer el niño necesitó:

Maniobras de resucitación (respiración artificial)___________

Oxigeno ______ _________

Incubadora (cuál fue la razón, por cuanto tiempo) ____________

Al nacer el niño presentó:

A partir del día Duración

Cianosis
Ictericia

Sufrimiento fetal: No________________ Sí __________________

5 ANTECEDENTES POSTNATALES

5.1 Alimentación

Materna

Artificial x formula

Mixta

Vómitos

Otros Antecedentes

5.2 Condiciones del niño durante el primer año de vida

Actividad del niño

Normal
Hipoactivo

Hiperactivo

Flácido

Espástico

Otros (especificar)

5.3 Desarrollo motor (edad en meses o en comparación con otros niños)

Gateo:

Caminó solo:

HABLAR

Control de esfínteres:

Vesical: _ ____________ Diurno:_________ Nocturno:________

Anal: _________________

Comentarios
_____________________________________________________________

5.4 Desarrollo del lenguaje

¿Habla? Sí _______________ No _____________________

edad edad
Balbuceo Unió 2 palabras
Dijo 3 palabras Construyó frases

Comentarios

5.5 Desarrollo actual

Audición: Normal ______ Anormal _________

Audiometría: No____________ Sí ___________ Fecha ____________

Resultados

Visión: Normal ______ Anormal _________

Examen: No____________ Sí __________ Fecha ____________

Resultados

¿Usa lentes? No ____ Sí____

Habilidades de la vida diaria:

Autosuficiente

Deficiente en

Motricidad gruesa:

Hábil para: Correr: Sí __ No__ Bicicleta: Sí__ No ___ Jugar: Sí ___ No ___

¿Le gusta hacer deportes? No____ Sí___

¿Cuáles?

Motricidad fina:

Hábil para: Escribir: Sí ___ No___ Dibujar: Sí__ No ___ Recortar: Sí ___ No ___

Lenguaje

¿Produce todos los sonidos de la lengua? Sí __ No __

¿Presenta tartamudez? No____ Sí___

¿Otras dificultades con la expresión? No____ Sí___

¿Dificultades parta comprender? No____ Sí___

Lenguaje predominante en casa

Lengua secundaria

Comentarios

5.6 Antecedentes de salud

Traumatismos

Golpe en la cabeza con pérdida de conciencia

No ____ Sí____ Fecha _________ Duración__________

Otitis a repetición??

Desnutrición

Trastornos del sueño

Hospitalizaciones Cirugías bajo anestesia general

No ___ Sí ___ Motivo ______

Convulsiones no _____

Sí ___Edad de inicio____ ______ tipo__________ frecuencia

_______________

En presencia de fiebre? no _____ Sí ____

Medicación:

Enfermedades infecto-contagiosas?

Sarampión _____ Meningitis __________ Encefalitis _________

Otras _______

Alergias No __________ Sí _________ ¿A qué?

____________________________

Manifestaciones
_________________________________________

Intoxicaciones por: Plomo _______________ Medicamentos ___________ Otros

_____________

Parálisis cerebral

Visión

Audición

Aparato circulatorio

Aparato respiratorio

Accidentes significativos

Medicamentos que ha usado o usa actualmente

6 Comportamiento (impresión de los padres)

Trastornos del comportamiento que ha presentado y presenta el niño (pataletas,

hiperactividad, enuresis, encopresis, robo, dependencia, piromanía, tics, tartamudeo,
agresividad, desmayos, autodestrucción, inapetencia, mentiras, comportamiento
masculino o femenino, succión del dedo, comerse las uñas, comer objetos no
alimenticios, arrancarse el pelo, etc)

Trastornos emocionales (miedos, obsesiones, temblores, dolores de cabeza, trastornos

estomacales, alergias, tristezas, retraimiento, timidez, asfixia, tendencia depresiva,
ideas suicidas etc).

7 Método de disciplina

Conductas indeseables que presenta el niño:

Conductas que se castigan: CARÁCTER FUERTE

Tipo castigo:

Nunca Casi nunca Casi siempre siempre

Regaño
Castigo fisico
Tiempo fuera
Premio
Convencimient
o
Otros

Reparación?

Escolaridad

¿Asiste el niño a la escuela? Sí ___ No ____ ¿Por qué?____________

Educación bilingüe No _____ Sí _______ Segunda lengua________ Edad de

inicio ______

Guardería

No ____ Sí ____ Edad de ingreso _____

 ¿Por cuántos años?_____

Jardín de niños

No ____ Sí ____ Edad de ingreso ____

¿Por cuántos años?_____

Rendimiento: Bueno ___ Regular ____ Malo ____

Edad de ingreso al preescolar -

Capacidad adaptativa del niño al preescolar

Cambios de institución escolar y causas

Acontecimientos relevantes (quejas sobre el comportamiento del niño, dificultades en el

aprendizaje, dificultades de adaptación, trastornos emocionales en el niño)

Año que está realizando actualmente e institución -

Cambios de institución y razón de ellos

Abandono escolar y causas -

Reacción emocional frente al colegio

Años perdidos y causas -

Materias en las cuales sobresale -

Materias en las cuales le va mal

Dificultades de aprendizaje -

Problemas específicos

Lectura __

Escritura __

Cálculo ___

Lenguaje __

Hiperactividad ___
 Atención ___

Responsabilidad frente al estudio. Mala.

Relaciones con los profesores y compañeros - bien

Quejas más frecuentes de profesores.

Comprensión de las tareas escolares -

Dependencia al realizar las tareas.

Primaria

Edad de ingreso: _____

Rendimiento: Bueno ___ Regular ____ Malo ____

Grados repetidos:

Clases particulares: no ___ sí ___ Edad o grado escolar:____ Materia_____

Terapias de apoyo: : no ___ sí ___ Edad o grado escolar:____

¿Qué tipo?

¿Por cuánto tiempo?

¿Problemas específicos? (describir)

Secundaria: Edad de ingreso:

Rendimiento Bueno ___ Regular ____ Malo ____

Grados repetidos:

Clases particulares: no ___ sí ___ Edad o grado escolar:____ Materia_____

Terapias de apoyo: : no ___ sí ___ Edad o grado escolar:____

¿Qué tipo?

¿Por cuánto tiempo?

¿Problemas específicos? (describir)

Preparatoria:

Edad de ingreso:
Rendimiento Bueno ___ Regular ____ Malo ____

Grados repetidos:

Clases particulares: no ___ sí ___ Edad o grado escolar:____ Materia_____

Terapias de apoyo: : no ___ sí ___ Edad o grado escolar:____

¿Qué tipo?

¿Por cuánto tiempo?

¿Problemas específicos? (describir)

Aptitudes e intereses escolares

Mal matea

Mayor Menor Preferencia No preferencia

desempeño desempeño
Lectura
Escritura
Matemáticas
deportes
Dibujo
Ciencias
Ciencias
sociales
Música
otras

Actividades extra escolares

Comentarios

VI. SUCESION EVOLUTIVA DE LA CONDUCTA MOTRIZ-PERCEPTIVA-

INTELECTUAL

1. De 1 a 3 meses: Patalea vigorosamente, sigue movimiento de objeto, Manos

cerradas

2. De 4 a 6 meses : Cabeza firme. Postura simétrica. Manos abiertas. Se voltea,

Intenta sentarse

3. 7 a 9 meses: Se sienta por sí solo, manipula varios objetos a la vez, agarra cubo
con pulgar e índice
4. 10 a 12 meses: Permanece sentado solo, gatea bien, se agarra y sostiene en
pie, se para solo, camina, mete y saca objetos en caja, agarra tercer objeto sin soltar
otros, busca objetos escondidos

5. 18 meses: Corre, patea pelota, anticipa salida del objeto, hace torre de 3 cubos

6. 2 a 3 años: Se empina en ambos pies, se levanta sin usar manos, ensarta 6

argollas, copia línea horizontal y vertical, corre, construye una torre de 6 cubos.

7. 3 a 4 años: Se para sobre un pie, camina en puntas de pies, lanza y agarra la

pelota, edifica una torre de 10 cubos, dibuja figura humana rudimentaria, corta papel
con tijeras, copia cuadrado y circulo

8. 4 a 5 años: Camina en línea recta, salta sobre un pie hace rebotar y agarra
pelota, dibuja figura humana, agrupa por color y forma, imita dibujo sencillo,

9. 5 a 6 años: Salta alternativamente sobre cada pie, salta cuerda, salta desde 60
cms de altura, agrupa por color -forma y tamaño, reconstruye modelo de escalera con
10 cubos, dibuja casa

10. 6 a 7 años: Juega golosa bien, construye modelos rudimentarios, salta

alternando pies, escribe letras y números, moldea y copia la figura humana

VII. SUCESION EVOLUTIVA DEL LENGUAJE

1. 1 a 3 meses: Pequeños ruidos guturales, atiende al sonido del cascabel, se

sobresalta con el ruido

2. 4 a 6 meses: Cuatro o más sonidos guturales diferentes (no sílabas), ríe a

carcajadas, reacciona cuando se le llama

3. 7 a 9 meses: Pronuncia 3 o más sílabas, vocaliza una palabra clara, escucha

sus propias vocalizaciones

4. 10- 12 meses: Niega con la cabeza, llama a la madre, entiende orden sencilla,
dice una palabra, dice dos o más palabras

5. 18 meses: Reconoce nombre de 6 objetos, nombra 5 objetos, .Jerga, nombra

dibujos

6. 2 a 3 años: Usa frases, comprende órdenes sencillas, dice su nombre completo,

conoce alto-bajo, grande-pequeño

7. 3 a 4 años Usa oraciones, contesta preguntas sencillas, dice el uso de 5 objetos,

repite 3 dígitos, describe un dibujo
8. Usa conjunciones y comprende preposiciones, cuenta dedos de las manos,
distingue adelante-atrás; arriba-abajo, nombra 5 colores (4 a 5 años)

9. 5 a 6años: Habla articulando claramente la mayoría de los sonidos, pregunta

Por qué?, expresa opiniones, conoce izquierda - derecha y días de la semana

10. 6 a 7 años: Identifica letras iguales a la muestra, dice frases con entonación,
conoce ayer-hoy-mañana

VIII. SUCESION EVOLUTIVA DE LA CONDUCTA PERSONAL - SOCIAL

(ADAPTATIVA)

1. 1 a 3 meses: Mira y sigue movimientos de los rostros de quienes le observan

2. 4 a 6 meses: Juega con manos y ropa, abre la boca para recibir la comida, coge
un juguete

3. 7 a 9 meses: Juega con sus pies, ayuda a sostener la taza para beber, reacciona
a imagen en el espejo, imita aplausos

4. 10 a 12meses: Entrega juguete a otra persona, pide un juguete, bebe en taza

solo, come por si solo una galleta

5. 18 meses: Usa la cuchara, avisa deseos de ir al baño, adquiere control de

esfínteres, señala cinco partes del cuerpo

6. 2 a 3años: El juego es más activo (simbólico), pide lo que quiere, diferencia niño-
niña, dice el nombre de los padres

7. 3 a 4años: Usa bien la cuchara, se pone los zapatos, se desviste solo, juega con
otros niños

8. 4 a 5 años: Se puede lavar y secar la cara, puede vestirse solo, sabe cuántos
años tiene, juega en grupo, organiza juegos

9. 5 a 6 años: Se viste sin ayuda, pregunta significados de palabras, hace

mandados, conoce nombre del barrio y ciudad de residencia, comenta vida familiar

10. 6 a 7 años: Sabe qué lugar ocupa entre los hermanos, participa en actividades
familiares, escolares y del barrio, conoce fechas especiales

XI. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

XII. PRUEBAS A APLICAR PARA ACLARAR Y SUSTENTAR EL DIAGNOSTICO:

XIII. PRUEBAS O EXAMENES COMPLEMENTARIOS - INTERCONSULTAS:

___________________

Daniela Sierra Muñoz

Psicóloga – Universidad San Buenaventura

Magister en Neuropsicología Clínica – Universidad CES

T.P. 168468 COLPSIC

Registro No.