CODIGO:

CONSORCIO REGISTRO
SAN CRISTOBAL REPORTE RAC´s
VERSI N:
FECHA:

AREA : __________________________________________ LUGAR : ________________________________________

FECHA : __________________________________________ HORA :
________________________________________ REPORTANTE :
__________________________________________ CARGO : ________________________________________
REPORTADO : __________________________________________ CARGO : _________________________________________

NIVEL DEL RIESGO

ALTO MEDIO BAJO

TIPO DE EVENTO

ACTO SUBESTANDAR CONDICIÓN SUBESTANDAR

Falla en seguir la regla o el procedimiento Guardas o barreras inadecuadas

Inadecuada inspección del área de trabajo Elementos de protección inadecuado o inapropiado

Inadecuada inspección Pre-Operativa Instrumentos, equipos o materiales defectuosos

Incorrecta evaluación del riesgo Sistema de advertencia inadecuado

Falla para iniciar una acción correctiva Peligro de incendio o explosión

Proceder sin autoridad Falla de aseo, lugar de trabajo desordenado.

Falla en alertar Condiciones medioambientales peligrosos

Operar a velocidad inapropiada Exposición al ruido

Quitar rechazar elementos de seguridad Exposición a radiación

Uso de equipo defectuoso Exposición a temperaturas altas y bajas

Uso inapropiado del equipo Iluminación inadecuada o excesiva

Defecto en el uso del equipo de protección personal Ventilación inadecuada

Carga incorrecta ACCIDENTE AMBIENTAL

Ubicación incorrecta ACCTITUD INAPROPIADA

Levantar indebidamente

Incapacitado para la responsabilidad

Bajo la influencia de alcohol y otras drogas

DESCRIPCIÓN BREVE DEL EVENTO

MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE

_______________________________ _______________________________
REPORTANTE RESPONSABLE
 PARTICIPACIÓN DE CHARLAS DE CAPACITACION

OBRA INSTALACIÓN DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL PP.JJ. TUPAC AMARU COMITÉ 09 Y
10 EN EL DISTRITO DE MARCONA - NASCA - ICA

Tema:

Expositor: Firma:

Fecha: Lugar:
Programación
Hora de inicio: Hora final: Duración: _______ minutos

ASISTENTES

N° Nombres y Apellidos: DNI Firma:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20