Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo

NOTIFICACIÓN DEL ACCIDENTE LABORAL

 Trabajador Accidentado:
 Fecha del accidente:
 Hora del accidente:
 Reporte al servicio:
 N° Notificación Inmediata:
 N° Declaración Formal:
 Observación:

1. Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo:

Nombre y Apellido Cargo Fecha Observación Firma

Nombre y Apellido Cargo Fecha Observación Firma

2. Sindicato