ENTREVISTA AL ACCIDENTADO

Formato Rev. 00 del 15/10/2008

I Antecedentes Generales
Nombre Obra:
Direccin: :
Nombre Ing Administrador:
Nombre del Jefe de Obras:
II Antecedentes del Accidentado
Nombre: RUT:
Empresa:
Ocupacin: Fecha Accidente: Hora:
Nombre Jefe directo a cargo:
Cargo del jefe directo :
III Contenido de la Entrevista
Narracin de los hechos por el trabajador:

Lesiones sufridas:

Segn el Trabajador el supervisor lo instruyo, sobre el trabajo: SI/NO Los riesgos SI/NO
El uso de los EPP SI
Lo haba
Se le haba entregado el Reglamento Interno: SI/NO SI/NO
ledo
Fallas Cometidas segn el Trabajador:
.

Segn el trabajador las fallas principales que origino el accidente fueron (fue):

Segn el trabajador medida(s) preventivas para la no ocurrencia del accidente.

La atencin en la Mutualidad(ACHS) fue

SI/NO Si
buena:
Observaciones:
.

Registro de Firmas

Nombre Trabajador Accidentado:

Firma Trabajador Accidentado

Nombre del entrevistador

Cargo y Firma: